Итак, мы разобрались с теоретической частью общего анализа крови. Теперь можно приступать к самому интересному – к трактовке его результатов. Мы проанализируем несколько полученных результатов, рассматривая их с разных сторон, чтобы вычленить наиболее характерные особенности и научиться понимать взаимосвязи. Поехали!
ВАЖНО! Ознакомившись с предыдущим материалом, регулярно возвращайтесь к нему для лучшего понимания результатов анализов. Но помните, что это не заменит консультации специалиста. Примеры дадут вам возможность попрактиковаться и лучше усвоить информацию.
Случай 1: Кристиан
Кристиан, 29 лет, сидячая офисная работа. Интенсивные тренировки в тренажерном зале три раза в неделю по полтора часа. Соблюдал правила сдачи анализов – два дня до сдачи крови воздерживался от тренировок.
Прежде всего, посмотрим на гемоглобин, гематокрит и эритроциты. Все три показателя в полном порядке. У Кристиана нет проблем с анемией, то есть с низкой выработкой красных кровяных клеток. При его образе жизни эти показатели указывают на очень хорошее состояние организма и регенерацию красных кровяных клеток. Скорее всего, клетки Кристиана хорошо насыщены кислородом, с кровообращением все в порядке. Его рацион, вероятно, сбалансирован с точки зрения калорий, белков, жиров и углеводов, и нет проблем с пищеварительной системой, ибо мы не видим признаков дефицита тех или иных веществ. Его реакция на стресс также должна быть достаточно хорошей, а восстановление сил организма после употребления алкоголя в выходные дни – быстрым.
Теперь давайте посмотрим, подтвердится ли предположение о сбалансированности питательных веществ у Кристиана по показателям эритроцитов: MCV, МСН, МСНС и RDW. Здесь тоже все в порядке. Но если бы мы хотели к чему-то придраться, то могли бы отметить, что RDW и МСНС ближе к нижнему контрольному значению, что свидетельствует о небольшом снижении уровня железа, витаминов и минералов, необходимых для нормальной выработки красных кровяных клеток. Тем не менее на данный момент результаты прекрасные, и, если Кристиан будет заботиться о балансе между работой, отдыхом и спортом, ничего плохого произойти не должно. А если он начнет принимать биодобавки с основными необходимыми для организма соединениями (например, жирными кислотами омега-3, магнием и пробиотиками) и позаботится о разнообразии рациона, большом количестве овощей и фруктов в нем, будет регулярно потреблять продукты, богатые железом и витаминами группы В (красное мясо, субпродукты, яичные желтки), то результаты его анализов могут даже улучшиться. Это будет свидетельствовать, что организм насыщен всеми необходимыми нутриентами.
Теперь посмотрим на тромбоциты. Они тоже в норме, хотя, опять же, если заострим на них внимание, то увидим две тенденции. Во-первых, тромбоцитов относительно немного, учитывая, что Кристиан занимается спортом и употребляет алкоголь (что, как мы помним, относится к факторам, увеличивающим количество тромбоцитов). Во-вторых, показатель MPV (средний объем тромбоцита) указывает на то, что они крупного размера, это, в свою очередь, может быть связано с дефицитом витаминов и минералов, в том числе В и фолиевой кислоты, необходимых для контроля величины тромбоцитов. У Кристиана мы не наблюдаем большого количества воспалений, но, рассмотрев результаты его анализа с точки зрения эритроцитарных индексов, советуем ему позаботиться о правильном балансе витаминов и минералов в рационе.
Наконец, проанализируем лейкоциты. Начнем с их процентного соотношения, чтобы увидеть, находятся ли они в состоянии баланса. У Кристиана все показатели в допустимых пределах для его пола и возраста. Но если копнуть поглубже, мы отметим, что лимфоциты у Кристиана ближе к нижней границе индекса процентного соотношения лейкоцитов, а моноциты – ближе к верхней. Эти два показателя бросаются в глаза. Что это может значить? Если мы посмотрим на нейтрофилы, то увидим, что их процентное соотношение приближается к верхней границе. Это может указывать на то, что организм восстанавливается после какого-то воспаления. В случае Кристиана это, вероятно, связано с физическими нагрузками или небольшим снижением иммунитета после употребления алкоголя. Скорее всего, во время этого воспаления у Кристиана был повышен процент лимфоцитов (если бы он сдал тогда анализ, лимфоциты и моноциты были бы на верхней границе нормы). Лимфоциты сделали свою работу – активировали моноциты (которые превращаются в макрофаги и становятся клетками-поглотителями, когда сталкиваются с воспалением) и нейтрофилы (их задача – снимать воспаление и приводить организм в порядок). Поэтому в анализе Кристиана мы видим именно такое процентное соотношение белых кровяных клеток.
О чем говорят численные показатели лейкоцитов? Общее количество лейкоцитов у Кристиана в норме – его иммунная система в состоянии равновесия. Несмотря на то что все показатели находятся в пределах контрольных значений и не указывают на патологии, лимфоциты находятся на нижней границе. Количество моноцитов – хороший показатель; нейтрофилы – плюс-минус в середине диапазона. Таким образом, у нас нет повода подозревать у Кристиана существенного нарушения в состоянии здоровья.
В целом это хорошие результаты, они не указывают на какие-либо заболевания или серьезные патологии. Детально рассмотрев показатели крови Кристиана, можно сказать, что для поддержания этого состояния он должен заботиться о восстановлении сил после физических нагрузок, а также правильном питании и подборе биодобавок (больше информации на эту тему вы найдете в разделе «Диета и биодобавки, полезные для крови»),
А если бы это были результаты ребенка? Тогда показатели тромбоцитов и эритроцитов нас вполне бы устроили. А лимфоциты мы бы хотели увидеть на более высооком уровне – ближе к верхней границе диапазона. В такой ситуации можно посоветовать обратить большее внимание на поддержку иммунитета, особенно с помощью пробиотиков (большое количество лимфоцитов находится и образуется в лимфатических узлах пищеварительного тракта), качество сна, восстановление сил организма и богатую нутриентами диету.
А если это был бы пожилой человек? Тогда бы мы поздравили его с такими результатами – признаком очень хорошего состояния здоровья.
А если это был бы анализ человека, который в тот момент был простужен или имел инфекцию? Тогда нас бы не устроили подобные результаты. Почему? Потому что количество белых кровяных клеток в этом случае должно быть заметно повышенным, что говорило бы об активной борьбе организма с патогеном. Человеку с таким анализом мы посоветовали бы серьезно заботиться о своем организме, отдыхе, питании, принимать иммуностимулирующие биодобавки. Если он этого не предпримет, могут возникнуть серьезные проблемы с иммунитетом, человек будет часто болеть, станет легкой добычей бактерий, вирусов, паразитов и грибков.
Случай 2: Марыся
Марыся, 9 лет, школьница. Ведет малоподвижный образ жизни, много времени проводит за компьютером, много учится.
В этом случае мы не будем прибегать к дополнительным вопросам, потому что, независимо от внешних факторов, перед нами анализ, который не может не вызывать беспокойства.
Такие результаты могут указывать на лейкоз. Марысе обязательно нужно посетить врача: лучше всего сразу показать ее гематологу или онкологу. Девочке необходимо дальнейшее обследование, чтобы как можно скорее диагностировать проблему: общий анализ крови с микроскопией мазка, миелограмма или диагностика с использованием цитометрических методов. Такое высокое число лейкоцитов вряд ли результат инфекции, простуды и т. п. Оно указывает на серьезную патологию, связанную с белыми кровяными клетками.
ВАЖНО! При лейкемии, обнаруженной на ранней стадии, не всегда будет наблюдаться снижение количества эритроцитов. Эритроциты живут 120 дней, поэтому подобные симптомы чаще всего наблюдаются, когда острый лейкоз уже довольно долго протекает без лечения. На очень ранней стадии число лейкоцитов в крови не будет повышено, так как в основном они находятся в костном мозге. Изменения в крови еще не должны быть видны.
В анализе Марыси видны не только аномальные показатели лейкоцитов, но и выходящее за границы нормы число тромбоцитов, эритроцитов и гематокрит. Это указание на то, что в данном образце крови основными клетками были лейкоциты. Костный мозг занят производством лейкоцитов, в то время как образование других элементов крови нарушается, и это вызывает состояние тяжелой анемии и – при таком малом количестве тромбоцитов – нарушение свертываемости крови. В такой ситуации операция или порез могут быть просто опасными для жизни из-за высокого риска кровотечения или плохого заживления ран. При столь сильной анемии каждая потерянная капля крови на вес золота.
ПОМНИТЕ! Обычный общий анализ крови, сделанный в целях профилактики или сразу после того, как вы заметили у себя какой-то из симптомов, может помочь выявить заболевание на ранней стадии и провести лечение наиболее эффективно, увеличивая шансы выжить и выздороветь.
Случай 3: Анета
Анета, 20 лет. Недавно вышла замуж, планирует в ближайшее время забеременеть. Работает косметологом.
Недавно Анета пережила сильный стресс, связанный с организацией свадьбы. Она чувствует себя усталой и ослабевшей, ей хотелось бы побольше спать. У Анеты нет хронических заболеваний или серьезных нарушений здоровья.
На первый взгляд, результаты ее анализа могут указывать на анемию, но после того, как мы задали несколько дополнительных вопросов, выяснилось, что у Анеты были месячные и закончились за день до сдачи крови, и это сильно повлияло на показатели.
Прежде всего, давайте посмотрим на гемоглобин, гематокрит и эритроциты. По этим трем показателям видно, что Анета потеряла много крови, что также подтверждается снижением гематокрита. Кровотечение, как видно, было интенсивное – Анета потеряла много красных кровяных клеток и железа.
Теперь посмотрим на эритроцитарные индексы: MCV, МСН, МСНС и RDW. Они находятся на нормальном уровне и не указывают на то, что у Анеты дефицит витамина В12, фолиевой кислоты или железа. Это означает, что ее кровеносная система без проблем восстановится после этой ежемесячной кровопотери, и все вернется к состоянию баланса. Как мы помним, изменение индексов MCV, МСН и МСНС происходит медленнее, чем RBC, HGB НСТ, поскольку соответствует жизненному циклу эритроцитов (примерно 120 дней). Конечно, те тоже могут снижаться в результате большой кровопотери, однако они не настолько чувствительны, как первые три показателя. Если они снизятся, это будет означать, что Анета должна позаботиться о приеме препаратов железа и других нутриентов, необходимых для нормальной выработки эритроцитов, потому что их запас в ее организме уже недостаточен, что с учетом обильных месячных может привести к серьезной анемии. Мы видим, что уровень RDW у Анеты немного повышен, что указывает на начало дефицита компонентов, необходимых для выработки эритроцитов. Как мы уже говорили в предыдущем разделе, RDW повышается примерно за шесть месяцев до проявления симптомов дефицита. Так что сейчас у Анеты нет проблем с регенерацией эритроцитов после интенсивных менструаций. Однако если она хочет избежать ухудшения здоровья и анемии, лучше придерживаться диеты, поддерживающей кроветворение, и принимать необходимые биодобавки (подробнее об этом – в разделе «Диета и биодобавки, полезные для крови»).
Число тромбоцитов снижено, а их объем увеличен – из-за кровотечения Анета потеряла много тромбоцитов. На момент сдачи анализа среди ее тромбоцитов преобладали незрелые, которые, как мы помним, крупнее зрелых.
Теперь посмотрим на ретикулоциты. Их количество увеличено – это нормальный признак кровотечения, указывающий на повышенную выработку эритроцитов в костном мозге для восстановления нормального состава крови.
Наконец, проанализируем лейкоциты. Прежде всего, в глаза бросается повышенный процент моноцитов. Такая картина соответствует изменениям, которые происходили в организме Анеты в последние дни. К тому же процент нейтрофилов на нижней границе нормы – это говорит о том, что во время менструации иммунитет был больше напряжен и обременен кровопотерей. Сейчас клетки-фагоциты стремятся предотвратить воспаления и поглощают элементы, которые нужно удалить из кровотока и тканей. Уровень нейтрофилов, скорее всего, во время менструации был повышен. Повышен и показатель базофилов. Это может быть связано с выработкой гепарина для предотвращения образования тромбов, это нормальная реакция после месячных. Теряя кровь, Анета также теряла плазму и лейкоциты. Таким образом, лейкоцитарные индексы подозрений не вызывают.
В целом, если учитывать кровопотери во время ежемесячных кровотечений, это нормальные результаты. Они говорят о регенеративных способностях организма Анеты, а также о наличии запаса необходимых для выработки лейкоцитов веществ. Чтобы точнее оценить состояние здоровья и предрасположенности Анеты, нужно взглянуть на результаты, полученные в момент, когда ее организм находится в состоянии баланса. Поэтому мы просили ее сдать повторный анализ примерно через две недели.
А теперь предположим, что у Анеты нет менструации и она решила сдать анализы потому, что в последнее время сильно устает. В таком случае результаты должны нас обеспокоить. Они укажут на запущенную анемию, что объяснит, почему она чувствует себя слабой, имеет проблемы с памятью и концентрацией внимания. В любом случае эта анемия была бы обнаружена достаточно рано, мы распознали бы ее по индексам MCV, МСН, МСНС и RDW. Однако, принимая во внимание низкое число тромбоцитов, нейтрофилов и повышенное количество моноцитов (это количество было бы плюсом, потому что указывало бы на способность костного мозга к восстановлению и обновлению), мы предположили бы следующие проблемы: неполноценное питание, усталость, нарушение пищеварения и усвоения пищи, контакт с химическими веществами (Анета косметолог). В этой ситуации Анете лучше воздержаться от беременности в течение нескольких месяцев, позаботиться о себе, восполнить нехватку необходимых питательных веществ, а затем с накопленными запасами вернуться к мысли о материнстве. В противном случае во время беременности анемия может усилиться, что нежелательно для матери и ребенка. Кроме того, женщина, страдающая анемией, будет постоянно уставшей, нервной, вялой, и, скорее всего, ее либидо ослабнет. Это не очень хорошие условия для попытки зачать ребенка.
А что, если бы это был анализ мужчины? Мы также перепроверили бы наличие анемии, но из-за низкого уровня тромбоцитов, высокого уровня моноцитов и базофилов скорее подозревали бы кровотечение. Тут возможны три варианта.
1. Мужчина регулярно сдает кровь как донор. Если бы он получил эти результаты через несколько дней после сдачи крови, мы расценили бы их как хорошие и проанализировали бы ситуацию примерно как случай с кровопотерей у Анеты.
2. Мужчина перенес операцию (или получил травму), потерял большое количество крови, что дало такую картину (в этой ситуации результаты были бы понятными и полностью соответствующими ей).
3. Другие возможные причины таких показателей у мужчины – воспалительные заболевания кишечника, кровоточащие язвы, скрытая кровь в стуле, возможно, целиакия, синдром мальабсорбции, паразитарная инфекция, – если были бы дополнительные симптомы, указывающие на какую-либо из этих патологий. Например, диарея, проблемы с кишечником, потеря веса без изменения образа жизни, сильная слабость, слизь или кровь в стуле. В таких случаях мужчине следовало бы обратиться к гастроэнтерологу и пройти гастроскопию или колоноскопию с биопсией.
Случай 4: Адам
Адам, 50 лет, сидячая работа, малоподвижный образ жизни, спортом не занимается, курит.
Прежде всего, посмотрим на гемоглобин, гематокрит и эритроциты. Число эритроцитов хорошее, даже немного выше нормы для мужчин. Поскольку Адам курит, таких результатов мы и ожидали. Курение приводит к тому, что часть гемоглобина превращается в метгемоглобин, который плохо связывает кислород. Организм воспринимает это как сигнал гипоксии и увеличивает выработку красных кровяных клеток. Низкий уровень гемоглобина и гематокрита указывает на то, что костный мозг, скорее всего, уже имеет проблемы с рекомпенсацией эритроцитов. Ему точно не хватает железа. Возможно, у Адама бывают каке-то кровотечения (например, в пищеварительном тракте), воспаления, а питается он неполноценно.
Подтвердится ли предположение о дефиците железа и других питательных веществ с помощью эритроцитарных индексов MCV, МСН, МСНС и RDW? Да. MCV, МСН и МСНС понижены, что указывает на дефицит железа. Кроме того, имеется повышенный RDW, который сигнализирует о непорядке на линии производства эритроцитов и об их неравной форме – это связано с дефицитом железа и других минеральных элементов и витаминов, необходимых для нормального кроветворения.
Тромбоциты в пределах нормы, но приближаются к верхней ее границе, что в сочетании с образом жизни Адама указывает на две важные вещи:
• большое количество воспалений и повреждений кровеносных сосудов и высокий риск атеросклеротических изменений;
• кровотечения в желудочно-кишечном тракте, потерю крови и, как следствие, потерю железа (мы видим раннюю стадию, потому что, если бы Адам страдал кровотечениями длительное время, а регенерация крови в его случае недостаточная, число тромбоцитов сильно бы снизилось).
Теперь проанализируем лейкоциты Адама. Их общее число низкое, что свидетельствует об ослабленной иммунной системе. Разберем лейкоцитарные индексы по отдельности. В процентном соотношении видим высокий уровень лимфоцитов, низкий – нейтрофилов, высокий – LUC (молодых лейкоцитов). Такая картина предполагает воспалительный фактор. Вероятно, у Адама недавно была инфекция, которая истощила иммунную систему, или есть в настоящее время, возможно, бактериальная, или хроническое заболевание, или развивающееся аутоиммунное заболевание. На это указывает низкий уровень нейтрофилов – они расходуются на постоянную борьбу. Судя по лимфоцитам, иммунная система ослаблена, но стремится восстановиться за счет увеличения процента лимфоцитов и выработки молодых лейкоцитов. В числовом выражении мы видим очень мало нейтрофилов и так же мало лимфоцитов. Это говорит о том, что иммунитет Адама не в лучшей форме: или нарушена выработка лейкоцитов, или количество воспалительных факторов превышает регенеративные способности организма.
Результаты Адама говорят о сильной ослабленности, переутомлении. На что это может указывать? Хронические инфекции, недиагностированные хронические болезни, аутоиммунные заболевания, воспаление кишечника, проблемы с пищеварением и усвоением пищи, неправильное питание, большое количество очагов воспаления и другие состояния, ослабляющие организм. Малоподвижный образ жизни Адама, его избыточный вес, курение и употребление алкоголя подтверждают эти предположения. Возможно, если Адам изменит свой образ жизни (правильная диета, биодобавки, отдых), результаты его анализов значительно улучшатся. Целесообразно было бы их сравнивать каждые три месяца.
А что, если бы такие результаты были у ребенка? В таком случае мы бы еще больше встревожились, стали бы искать причину с помощью специалиста, желательно гематолога, который назначит специализированную диагностику и поможет определить источник проблемы, а также подскажет подходящий метод лечения.
А если это был бы анализ человека, который в тот момент был простужен или имел инфекцию? При активной инфекции это были бы очень плохие результаты: организм очень сильно ослаблен и не может должным образом реагировать на опасность. Мы могли бы заподозрить начало развития какого-то новобразования, заболевание костного мозга, сильное недоедание, аутоиммунные заболевания или нелеченные хронические инфекции.
А что, если бы Адам не курил, не пил, прекрасно питался и вел здоровый образ жизни? Тем более это были бы неудовлетворительные результаты, возможно, указывающие на воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта, печеночную недостаточность, хронические инфекции, серьезные нарушения пищеварения и усвоения веществ в желудочно-кишечном тракте, недиагностированные аутоиммунные заболевания, например, системную красную волчанку, приводящую к разрушению лейкоцитов.
Какие дополнительные анализы нужно сделать Адаму?
• GGTP, AspAT, ALAT – проверяем печень;
• антитела ANA и ASCA – проверяем предрасположенность к аутоиммунным заболеваниям;
• гомоцистеин – проверяем степень подверженности инсультам, инфарктам, дефициту витаминов группы В, воспалениям;
• липидный профиль – проверяем функцию печени и наличие в ней воспалительных процессов;
• анализ на скрытую кровь и копрограмму;
• глюкозу и инсулин натощак, гликозилированный гемоглобин – проверяем уровень сахара.
Кроме того, желательно посетить гематолога и провериться на возбудителей серьезных инфекций, например, на микоплазмы, боррелии, иерсинии, вирус Эпштейна – Барр. Необходимую диагностику назначит врач, исходя из анамнеза.
Случай 5: Ханна
Ханна, 60 лет. Сидячий образ жизни, во время сдачи анализов была простужена.
Даже не вдаваясь в подробности жизни Ханны, можно понять, что происходит, по результатам ее анализа: он соответствуют простуде и активной инфекции. Мы видим ярко выраженную реакцию иммунной системы. Количество лейкоцитов резко увеличилось – они увидели угрозу для организма. Больше всего усилилась первая линия обороны (лимфоциты и нейтрофилы). Также возросло число моноцитов, что при инфекциии считается хорошим показателем, при этом процент моноцитов уменьшился – организм сосредоточился на производстве лимфоцитов и нейтрофилов. Для своего возраста Ханна обладает прекрасной иммунной системой, которая адекватно реагирует на угрозу. То, что у Ханны сильный организм, подтверждает и анализ показателей эритроцитов, которые находятся на очень хороших позициях. То же самое можно сказать и о тромбоцитах – никаких нарушений свертываемости крови они не показывают. Независимо от возраста и пола, такие результаты будут считаться хорошими при воспалении или инфекции.
Тем не менее Ханне стоит сдать повторный анализ через две недели или через месяц и посмотреть, вернутся ли лейкоциты в диапазон контрольных значений для ее возраста и пола. Если, несмотря на отсутствие инфекции, они все еще будут повышены или если возрастут по сравнению с предыдущими показателями, должен загореться сигнальный маячок: не начался ли какой-либо болезнетворный процесс, например, лейкемия?
Так могли бы выглядеть результаты Ханны через неделю после болезни, и это указывало бы на то, что ее иммунная система стабилизируется, а воспалительные процессы затихают.
Лимфоциты уже выполнили свою функцию, моноциты все еще прибираются в организме, а нейтрофилы добивают последних врагов и фагоцитируют чужеродные клетки. Иммунная система возвращается в состояние баланса. Эритроциты и тромбоциты могли бы остаться без изменений, на тех же уровнях, что и в более раннем анализе Ханны.
Случай 6: Моника
Моника, 40 лет, физическая активность умеренная, сидячая работа.
Этот пример мы разберем, не вдаваясь в подробности жизни человека. Показатели эритроцитов у Моники неплохие. Однако гематокрит и общее количество эритроцитов (RBC) находятся на нижней границе нормы. Это говорит о том, что, возможно, имеет место дефицит железа или витаминов группы В. Эритроцитарные индексы (MCV, МСН, МСНС, RDW) не дают четкого ответа на вопрос, есть ли дефицит железа или дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты. Поскольку организм получает их из пищи, должны быть соответствующие условия для пищеварения и их усвоения (хорошее состояние слизистых, микрофлоры кишечника, достаточно низкий pH в желудке). Тромбоциты в норме и не указывают на какие-либо проблемы. Если бы мы хотели придраться, то могли бы заметить, что они ближе к нижней границе референсных значений, что подтверждает предположение о дефиците необходимых организму веществ.
Теперь посмотрим на лейкоциты. Мы рассматриваем их как потенциальную причину усиления имеющихся дефицитов. У Моники снижено количество лимфоцитов и нейтрофилов, что предполагает длительную нагрузку на иммунную систему
и ослабление наиболее важных линий обороны организма от патогенов. Кроме того, значительно повышен уровень эозинофилов, что должно сразу включить два сигнальных маячка.
1. У Моники может быть аллергия. Здесь надо посмотреть на базофилы. Если аллергия в фазе обострения, базофилы повышаются. Но мы этого не наблюдаем, что, скорее всего, исключает типичную картину аллергии. Если бы мы хотели настоять на своем диагнозе, а у Моники были бы аллергические симптомы (крапивница, сыпь, слезотечение, чихание, отеки, покраснения и т. д.), это говорило бы о хронической аллергии, которая длится уже много лет, и контакте с аллергеном, превышающем регенеративные способности иммунной системы. Подобную картину дает также прием стероидных препаратов, которые оказывают антигистаминное действие и снижают выраженность аллергических симптомов.
2. Весьма вероятно, что у Моники паразиты. Мы видим нарастающий дефицит витаминов и минералов, снижение уровня лимфоцитов и низкий уровень нейтрофилов; общее количество лейкоцитов также приближается к нижней границе контрольного диапазона, число тромбоцитов низкое. Все это дает картину «поедания» питательных веществ и длительной нагрузки на иммунную систему.
Что должна сделать Моника? Сдать кровь на аллерготесты IgE (сделать и пищевую, и ингаляционную пробы) и обратиться к аллергологу, чтобы установить, есть аллергия или нет. А затем сходить к паразитологу, чтобы найти в организме чужака, если врач будет считать, что имеется паразитарная нагрузка.