А где в нашем организме находится народная болезнь – депрессия? Она как в психике, так и в теле.
Депрессия – это собирательное название целого ряда заболеваний, которые наносят исключительно серьезный ущерб человеку, мешают ему мыслить, чувствовать, осознавать и действовать. Поэтому депрессию я на нашем пути поставил в середину тела, в центр.
Депрессия – это болезнь номер один во всем мире, именно она виновна в большей части обусловленных заболеваниями ограничений и потери трудоспособности. Более 5 % населения Германии в течение своей жизни переживали депрессию (и примерно столько же – тревожные расстройства)[28], причем из-за растущей продолжительности жизни этим заболеванием все чаще страдают пожилые люди. Они, а также молодежь и женщины после родов, особенно подвержены этой опасности [75].
Депрессия касается нас всех
Я уже несколько лет веду занятия на тему депрессий в рамках курса повышения квалификации «Первичная психосоматическая помощь». Мои слушатели – врачи общей практики, гинекологи, урологи и многие другие. На этом курсе коллеги учатся квалифицированно оказывать во время врачебного приема быструю помощь при психосоматических заболеваниях, базирующуюся на уже построенных отношениях между пациентом и врачом. В моих семинарах продолжительностью в несколько часов участвуют около 50 врачей. У нас часто возникают захватывающие дискуссии, что явно свидетельствует о том, что депрессия – это тема, касающаяся всех нас. Мы знакомы с ней либо по личному опыту, либо по опыту как минимум одного человека из ближайшего окружения. Многие врачи с моего семинара, независимо от того, какую область медицины они представляют, уже проявляли заботу о пациентах, потерявших радость жизни из-за депрессии.
Один вопрос, который мне часто задают: что отличает депрессию от чувства печали? Чтобы приблизиться к ответу на этот вопрос, представим себе двух людей, идущих по улице. Один печалится, другой страдает депрессией.
У человека в печали заплаканные глаза, у него чуть замедлены движения, и он нетвердо стоит на ногах. А депрессивный смотрит на мир застывшим и безучастным взглядом и двигается напряженно, как робот.
Вот они проходят мимо ресторана. Там кипит жизнь, слышится гул разговоров, играет музыка, и с веранды веет запахом свежего соуса с ароматными специями. Официант радушно приглашает обоих войти. Если бы мы в этот момент могли заглянуть во внутреннюю жизнь обоих путников, то тут мы и увидели бы разницу. Печальный размышляет: «Если я посижу на этой веранде, то, может, это меня немного отвлечет. Да и подкрепиться мне сейчас пошло бы на пользу. А вдруг еще представится возможность поговорить с кем-нибудь о моей печали. Как бы то ни было, пахнет хорошо. И вообще в нормальных обстоятельствах мне бы этот ресторан понравился». Что касается человека с депрессией, он хоть и видит посетителей ресторана, чувствует запах соуса, слышит музыку и разговоры, ничто из этого до него не доходит. Ресторан не имеет к нему никакого отношения. Он понимает, что это такое, однако все это не вызывает в нем никаких чувств. Его не тянет зайти в ресторан, и он не понимает, что другому могло здесь понравиться.
Итак, пребывающий в печали способен поддаться настроению, и определенные ситуации пробуждают его чувства и побуждают к действиям. Страдающий депрессией же не ощущает никакого оживления, ресторан и весь этот мир перестал его интересовать. Он чувствует себя изолированным от мира, как бы ароматно ни благоухал соус.
У печального сердце полно печали. Но он по-прежнему может использовать его как внутренний компас и ориентироваться на его позывы. А у депрессивного внутри пустота.
При депрессии люди чувствуют подавленность, вплоть до угнетенного состояния. Они ощущают себя инертными, ничего не стоящими и склонны к самоупрекам («Я бы только помешал гостям этого ресторана»). Нередко они чувствуют себя виноватыми в своих бедах, которые теперь ничем не могут исправить. Часто из этого чувства беспомощности у них развивается тенденция слепо цепляться за других.
Из всех последствий депрессий самое страшное – самоубийство. Некоторые заболевшие переживают тяжелейшие внутренние муки, которые лишают их всякой надежды и могут казаться настолько безвыходными, что суицид представляется единственным решением.
Это делает депрессию еще более жестокой болезнью, потому что на самом деле для депрессий любой тяжести есть пути лечения, и они работают. Важно, чтобы заболевший пошел к врачу и ему диагностировали форму депрессии. Ведь вот какая большая проблема с этой болезнью: внешне человек выглядит всем довольным и даже сверхадекватным, и врачу он может сначала показаться здоровым, хотя внутри сломлен.
Противоречие между кажущимся внешне и действительными внутренними муками – это все депрессия.
Даже сломанная рука в гипсе, которая прекрасно и практически без последствий заживет, вызывает больше понимания и участия, чем хорошо скрываемая депрессия. Я считаю, это наше общее слабое место. Есть вещи, которые нам безразличны, покуда мы их не видим и не можем непосредственно распознать последствия.
Так что лучше держать глаза и уши открытыми и предлагать помощь тем людям из вашего окружения, которые уходят в себя, перестают заниматься своими обычными делами или даже намеренно избегают контактов.
Депрессия излечима. Если вы сами, ваш друг, член семьи или сосед оказались в такой беде, тем более если есть хоть какая-то опасность, что человек совершит суицид, обратитесь в отделение неотложной помощи любой больницы или к врачу, которому доверяете. Или же обратитесь по круглосуточному телефону доверия[29].
В подкасте PsychCast.de [76], соучредителем которого я являюсь, мы с моим другом психиатром Яном Дрейером говорим на тему психики, рассматривая разные ее аспекты. Поскольку однажды мы сделали серию подкастов о суицидах [77], у меня теперь есть контакт с консультантами телефона доверия. Они с полной ответственностью помогают в беде и делают действительно хорошее дело.
Далее я хотел бы показать вам, что предположительно происходит в организме человека с депрессивным заболеванием. Рассмотрим в буквальном смысле скрытые процессы. Потому что, согласно актуальным данным [78], депрессия не просто «от головы».
Душа и тело в одной лодке
«Депрессия? Да это все от головы… Все от психики!» Наверняка вы слышали такого рода высказывания. А ведь многие подписались бы под этими словами, не раздумывая.
Есть определенные группы людей, которые хотели бы сохранить подобное представление о депрессии, чтобы продолжать практиковать на больных людях свои далекие от медицины навыки. К сожалению, далеко не всегда во благо пациентов. Я выдвигаю следующий тезис и дальше приведу веские его доказательства:
Депрессия – это типичное психосоматическое заболевание, оно в одинаковой степени затрагивает как тело, так и психику.
Работающие в области психосоматики врачи в последнее время много нового узнают из психонейроиммунологии. Это молодое направление медицинской науки исследует взаимодействие психики, иммунитета и нервной системы – самой крупной нашей супер-системы органов.
Последнее слово в психонейроиммунологических исследованиях – это Allostatic Load, концепция аллостаза. Она говорит о том, что мозг – наш самый большой орган стресса. В зависимости от состояния потребностей он управляет подчиненными ему системами. При наличии депрессии этот механизм выходит из равновесия и сигнализирует организму об устойчивой реакции стресса, которая влечет за собой изменения в структурах центральной нервной системы (например, в гиппокампе – это область мозга, которая важна, в частности, для формирования памяти). Было выявлено, что аллостатическую нагрузку вызывают социальные стресс-факторы, такие как изоляция, унижение, позор.
Устойчивая реакция стресса влечет за собой в дальнейшем физические изменения [79], в том числе: понижение серотонинергической нейротрансмиссии, повышение активности кортикотропин-рилизинг фактора (КРФ), нарушения циркуляции норэпинефрина, понижение активности допаминовой системы, активизацию иммунной системы, гиперактивность оси гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников, отклонения в активизации тромбоцитов, понижение вариабельности частоты сердечных сокращений и многое другое. Прошу меня извинить за скопление терминов, но этим я хотел показать, как много всего происходит в организме при депрессии!
Симптомы депрессии, кстати, очень похожи на симптомы, возникающие при гиперактивности иммунной системы. Его называют Cytokine-induced Sickness Behavior – болезненным состоянием, индуцированным цитокинами. Вот эти симптомы: плохое общее самочувствие, ангедония (отсутствие способности испытывать удовольствие), повышенная потребность во сне, отсутствие аппетита, социальная отчужденность, недостаток концентрации, повышенная болевая чувствительность, слабость. Проявления депрессии сказываются на организме так же, как и проявления тех заболеваний, которые мы называем телесными, или соматическими.
Запущенная депрессия является независимым фактором риска возникновения коронарной болезни сердца (атеросклероза коронарных сосудов) – причем столь же серьезным, как и табакокурение.
Следовательно, депрессия – это никак не чисто психическое заболевание, не нечто «мнимое», «воображаемое» или эфемерное, а высокосложное с медицинской точки зрения заболевание психики, мозга и всего организма, влекущее за собой риски для жизни.
Почему люди впадают в депрессию?
Мы говорили о том, что депрессия разрушает жизнь человека как на уровне тела, так и на уровне психики. Но с чего она начинается? «Случайность ли это? С каждым ли она может случиться? Как я могу этого избежать?» – часто спрашивают меня пациенты.
Когда у человека появляются депрессивные симптомы, самое первое и действительно важное дело – исключить соматические причины, которые могут их вызывать.
Дело в том, что, когда человек кажется депрессивным, это еще далеко не означает, что у него депрессия. У меня был один пациент, который добровольно пошел на лечение депрессии, а на самом деле у него оказалась опухоль мозга.
Гипофункция щитовидной железы, гепатит или вялотекущее воспаление тоже могут вызывать депрессивные симптомы. Похожие жалобы бывают при анемии.
Часто роль играют как психические, так и соматические причины, и важно воздействовать на оба рычага.
Сейчас модно очень многое объяснять депрессией. Поэтому принципиально важно пройти у врача тщательную проверку организма.
Депрессия – это болезнь аффективная, то есть душевная, связанная с эмоциональным состоянием. Она может протекать в различных формах. Следует различать однократные эпизоды и повторяющиеся. Течение бывает от легкого до тяжелого. На сложные жизненные ситуации, такие как развод, потеря работы или утрата близкого человека, некоторые люди реагируют реактивными депрессиями – при этом они не могут самостоятельно справляться с тяжелыми событиями так, чтобы чувствовать себя комфортно.
Существует так называемая хроническая невротическая депрессия, она называется дистимией, – человек страдает продолжительное время, но жизненный уклад его не особо нарушается.
Причина хронической невротической депрессии зачастую – в обретенных в прошлом психологических шаблонах, которые неблагоприятным образом искажают переживание человеком настоящего. Есть также группа эндогенных депрессий, от древнегреческого слова ἔνδον – «изнутри». Они получили свое название потому, что никакой внешней их взаимосвязи с изменением жизненных обстоятельств не находится. Поэтому давно уже принято считать, что эта группа депрессий связана с изменениями в серотонинергической системе в мозге. Обычно депрессия в реальности – это сочетание нескольких перечисленных форм.
У депрессии есть психические, социальные и биологические пусковые механизмы, и все они взаимодействуют. И генетика, то есть унаследованная уязвимость, тоже играет роль [80], хотя пока ученые не нашли однозначных данных о том, как эта болезнь может кодироваться в генах [81].
А теперь давайте займемся психологическими факторами.
Угроза возникновения депрессии зависит от того, как человек воспринимает мир. А это восприятие связано с откладывающимися в подсознании переживаниями и опытом детства, такими как эмоциональные лишения, гиперопека или даже травматичные утраты. В какой-то момент ввиду сложной жизненной ситуации или даже в результате мыслительного процесса эти приобретенные шаблоны могут заново активироваться и вызывать непредвиденную депрессию.
Типичный пример этого – история моего пациента Мартина. Его родители развелись, когда мальчику было шесть лет, после чего у матери начался кризис. Мартин рассказывал мне, что она часто забирала его из школы раньше других учеников, потому что после развода ей было сложно оставаться одной. А вот ситуаций, в которых учитывались бы его детские желания и идеи, он помнит очень мало. Как говорила мать, теперь он мужчина в доме.
Эти обстоятельства детства Мартина очень типичны для людей с депрессией. У детей есть потребность во внимании и любви. Если этим пренебрегают и детям приходится рано начинать действовать исходя из представлений окружающих, у них возникают разочарование, злость, агрессия, иногда даже ненависть. Поскольку такие дети, как Мартин, существа хитрые и умеют адаптироваться, они не дают выход своей агрессии и не бунтуют. Почему? Потому что тогда они рискуют лишиться хотя бы той небольшой толики расположения, которую получают. Дети вынуждены проявлять дипломатичность. А поскольку такие чувства и импульсы, как агрессия и разочарование, нейтрализовать далеко не просто, дети эти нежелательные чувства направляют против себя. Это дает им кратковременное преимущество: они избегают риска иметь дальнейшие проблемы с очень важными для себя людьми – родителями. И в итоге такие дети говорят себе: «Наверное, я не достоин того, чтобы мама выполняла мои потребности». Или: «Я требую от мамы слишком многого». Таким образом они сохраняют отношения с важным в их жизни человеком и убирают из отношений взрывоопасные чувства.
Уже узнаете депрессивный мотив в мышлении? Чувство собственной никчемности; ощущение, что то ли мало получаешь, то ли слишком многого требуешь, и вопрос: а зачем вообще поутру просыпаться.
И с таким вот шаблоном люди, несущие в себе депрессивный базовый конфликт, идут по жизни. Они обычно не говорят, чего хотят, потому что в их детстве так было лучше. А если окружающие не угадывают их потребностей, они испытывают разочарование и уходят в себя. И очень часто именно здесь заложен разрешающий фактор депрессии.
Так получилось и с Мартином. Он был успешным продавцом в автосалоне, хорошо зарабатывал, имел прекрасные отношения с коллегами и довольных клиентов. Но когда открылась вакансия начальника отдела продаж, должность получил его коллега Инго, который давно уже вел разговоры о том, что хочет получить это повышение. Мартин же надеялся, что его способности сами по себе получат признание, и он продвинется по службе. Он смог прояснить для себя эту ситуацию в ходе нашего с ним краткого курса психотерапии. В день, когда Инго повысили по службе, Мартин впал в депрессию и ушел на больничный. Через десять дней, когда я с ним познакомился на приеме, он уже был заторможенным, тихим и подавленным. «Я абсолютно непригоден для своей работы», – утверждал он и все эти дни боролся с мыслью наложить на себя руки, потому что считал, что никому такой работник, как он, не нужен.
У Мартина довольно быстро наступило улучшение, поскольку он решился исследовать собственную депрессию. Он понял, почему окружение воспринимало его таким застенчивым, нерешительным, и смог постепенно научиться просить чего-то для себя и даже задевать чьи-то интересы без весомых последствий, чего он, будучи ребенком своей матери, вынужден был бояться.
Позже Мартин поговорил с коллегами и начальством и узнал: они не рассчитывали, что он готов принять на себя ответственность руководителя отдела продаж. То есть на самом деле он мог бы получить повышение. Это открытие позволило ему почувствовать себя намного свободнее. Теперь у него появилось желание взять наконец свою жизнь в собственные руки.
Антидепрессанты
Я применяю антидепрессанты тогда, когда к проблеме невозможно подойти путем бесед или когда это нежелательно, или при слишком сильных симптомах. Но в случае депрессивных заболеваний, вызванных определенными переживаниями, как было с Мартином, антидепрессанты чаще всего не имеют смысла. С их помощью у Мартина, вероятно, повысилась бы мотивация, вот только привело бы это, пожалуй, лишь к тому, что он нашел бы в себе силы снова тащиться на работу. Но проблема, лежащая в основе и потому являвшаяся двигателем, способным в любой момент снова завестись, так никуда и не делась бы.
Кроме того, в депрессии есть что-то от скрытой защитной функции. Она уже вытащила Мартина из напряженной и непонятной для него ситуации на рабочем месте. Она создала ситуацию, в которой он сделал торможение до полной остановки (давайте уж, раз начали, продолжим в автомобильных терминах) и занялся прежде всего собой и своей болезнью. С антидепрессантами я подлил бы ему топлива, но куда ему на этом топливе ехать, Мартин по-прежнему не знал. А еще таблетки он мог интерпретировать как доказательство, что ключ к решению проблемы находится вне его.
Боюсь, что лучшее в антидепрессантах – это их название, которое рождает большие надежды: якобы депрессия плюс антидепрессанты будет равняться здоровью. И это в наших головах хорошо отложилось.
Но есть и такие формы депрессии, при которых не обнаруживается объясняющих ее мыслительных шаблонов или интериоризованного опыта отношений. Именно в этих случаях больному и врачу следует обсудить медикаментозную терапию. Если она будет снимать острые симптомы – нарушения сна, слабую мотивацию или желание совершить суицид (танатоманию) – и позволит больному ободриться, тогда антидепрессивные медикаменты и успокоительные средства показаны.
Первая помощь
Что может стать первым шагом для выхода из депрессивного состояния? Часто говорят о позитивном мышлении и замене негативных мыслей на поддерживающие. А это реалистично? Выполнимо?
Отвечу так: и да, и нет. Благодаря исследованиям в области нейробиологии сейчас уже известно, при каких условиях позитивные действия могут оказывать целебное действие.
Списки из 100 подсказок – готовка еды, прогулки, встречи с друзьями и прочее – мало чем помогут при депрессии, к сожалению. Они слишком общие, и часто в них содержатся вещи, которые человек с депрессией из-за болезни не может воспринимать как позитивные.
Можно воспользоваться интериоризованными позитивными шаблонами из своего опыта. На практике мы с пациентами пытаемся разобраться также в неблагоприятных психологических шаблонах и опыте ранних отношений, чтобы выяснить, откуда взялась депрессия. Поэтому первый шаг в лечении напрашивается сам собой: обнаружить, какие полезные навыки и пути мы уже выбирали в прошлом – навыки, которые в настоящий момент погребены в памяти и потому неочевидны.
Из-за того, как устроен наш мозг и как работает его система вознаграждения, вещам, которые не имеют для нас особого значения, практически невозможно вдруг такое значение придать. Особенно это сложно для человека в депрессии, потерявшего способность гибко мыслить и чувствовать и едва ли способного увлечься новыми занятиями. Но опора на имеющиеся ресурсы, взятие их за основу действует.
Например, Мартин, о котором я рассказывал, в прежние времена сбегал в мир электронных конструкторов и паял всяческие самодельные приборы. Таким образом он погружался в собственный мир, где ему не нужны были одобрение или восхищение со стороны матери. Сконструировав очередной прибор, он гордился собой, что повышало его самооценку – по крайней мере, так мы с Мартином поняли эти процессы.
Вернувшись во время прохождения психотерапии к прежнему увлечению, первое, что сделал Мартин, – собрал из конструктора всеволновый приемник. Причем он занимался этим упорно и даже с некоторой долей радости и гордости.
Выбираемся из психосоматической ловушки
№ 15: Вопросы, над которыми следует задуматься людям в депрессии
1. Чем я раньше занимался с удовольствием – в детстве, в школе, в техникуме, в институте или позднее в молодости? На эти увлечения можно опереться!
2. Ради кого из близких или, может, не очень близких людей стоит преодолеть депрессию, чтобы иметь возможность общаться и проводить с ними время?
3. При диагнозе «депрессия» следует взять больничный[30]. Это необходимо и совершенно законно. Но как же использовать время, обретенное «благодаря» депрессии? Есть ли что-то, что вы давно уже хотели попробовать, но из-за повседневных забот и стресса не получалось? Что из этого можно сделать теперь, несмотря на депрессивное состояние?
4. Составьте список, сколько алкоголя, никотина и других веществ вы употребляете в «помощь» себе. На самом деле эти средства только ухудшают положение. Хорошо бы задуматься, хотите ли вы и можете ли снизить потребление.
5. Как вы думаете, каких конфликтов, ссор, волнений и конфронтаций ваши симптомы помогают вам избегать? Вы можете поговорить об этом с людьми, которым доверяете, и спросить, допускают ли они такую же ситуацию, несмотря на вашу депрессию. Принесет ли вам облегчение выяснение этого вопроса?
6. И самое важное: движение. Может, займетесь, скажем, скандинавской ходьбой[31]? Активизация организма с помощью этого спорта воздействует почти так же антидепрессивно, как специальная двигательная терапия (кинезиотерапия) [82]. Вопрос в том, удастся ли вам с вашими симптомами мотивировать себя на занятия.