Отношения – это лучшее лекарство, или В чем заключается помощь психосоматолога
В каких случаях поможет психосоматолог
Раз услышав в свой адрес пресловутое «Это просто психосоматика» или тем более «У вас ничего нет!», собраться идти к врачу потом не так-то просто.
Ну как обратиться за помощью, если в глазах окружающих вы «в общем и целом здоровы»? Вы, наверное, уже поняли, что ситуацию надо переосмыслить, потому что не каждый врач хорошо разбирается в психосоматике. Значит, надо самому решать, когда идти к врачу. Распознать психосоматические недуги зачастую не так просто, как увидеть картину острой соматической болезни.
Телесные заболевания обычно проявляются довольно типичными симптомами, и медики хорошо умеют их распознавать. Но психосоматические недуги, хоть они и могут доставлять человеку много страданий, – чаще всего болезни «тихие», не заявляющие о себе во весь голос.
При этом, по статистике, среди пациентов терапевтов, врачей-специалистов, а также отделений скорой помощи минимум 25 % составляют те, кто приходит с неясными телесными симптомами, то есть с теми, которые нелегко соотнести с какими-то органическими заболеваниями [128]. Так что ситуация отнюдь не редкая, вот только сталкиваться с проблемой, когда она уже набрала силу, бывает неприятно как пациентам, так и врачам.
Если вас мучают боли или другие симптомы, а ваш терапевт или врач-специалист не в состоянии найти ответ, следует пройти психосоматическое обследование. И также, если вы всякий раз недовольны визитом к врачу или поиск причин недомогания вместо результатов приносит лишь новые разочарования, следует обратиться к психосоматологу. То же самое и в случае, если вы страдаете от органического заболевания, но психологически вам сложно принять его, если вы не справляетесь с его последствиями или даже теряете надежду и не видите для себя перспективы. Или если у вас время от времени трудности в отношениях – в личных или на работе, и вас это выбивает из сил, то здесь тоже может включаться некий механизм психики, активирующий и потом поддерживающий симптоматику, которая в принципе хорошо поддается лечению психосоматическими и психотерапевтическими методами.
Многие больные признаются мне, что подолгу пробовали убедить себя в том, что у них «ничего нет» или «не может быть это связано с психикой». Другие же проходят очень много всякой физиологической диагностики.
Одного из моих пациентов, жаловавшегося на боль в колене, оперировали более десяти раз – и все безуспешно. Психосоматическое обследование позволило установить, что за проблемой стояли серьезные психологические трудности.
Видел я также пациентов, у которых психосоматические заболевания уже стали хроническими, то есть психически обусловленные симптомы стали переходить от органа к органу, поскольку мозг и весь организм привыкли существовать в режиме болезни и уже не могут из него выйти. И все потому, что больные изначально не предпринимали активных действий. В таких случаях грозят очень нехорошие последствия: потеря работы, ранний уход на пенсию (в 2018 году в Германии 43 % досрочных выходов на пенсию были следствием психических заболеваний [129]), серьезные ограничения в качестве жизни, дальнейшие заболевания. В Германии быстро растет число выдачи листов нетрудоспособности по причине психических и психосоматических недугов, причем в среднем такая нетрудоспособность длится дольше обычного. Душа – это вам не скорый поезд.
Поскольку наше общество еще не готово принимать психосоматические заболевания так же серьезно, как и соматические (и, по всей вероятности, в обозримом будущем готово не будет), то прошу вас брать ответственность на себя. И если у вас необъяснимые или связанные с чувством стыда жалобы, то ищите сведущего в психосоматике врача, даже если вам кто-то пытается внушить, будто это мелкие болячки, а вы якобы делаете из мухи слона.[48][49]
Экскурс
Психотерапия психотерапии рознь
Здесь вы узнаете о различиях в тех трех научно обоснованных формах терапии.
Психодинамическая психотерапия: группа методов лечения, апеллирующих к концепции психоанализа. Основные характеристики: работа с неосознаваемыми психическими шаблонами, фокусировка на межличностных отношениях, повышение уровня самопознания. К ней относятся глубинная и аналитическая психотерапия. Практикуются кратковременная и долговременная терапия, индивидуальные сеансы или в группах.
Поведенческая психотерапия: ряд терапевтических методов, основывающихся на теории обучения и на классическом обусловливании1, которые все больше применяются для работы с отношениями и биографическими взаимосвязями. Здесь типичны практики, ведущие к изменению форм поведения и моделей мышления. Чаще проводятся кратковременные курсы, индивидуальные или в группах.
Системная терапия: ее сейчас вводят в качестве новой услуги больничных касс2. Она фокусируется на социальных контекстах психических заболеваний, способных играть роль в системах семейных отношений. Основана на понимании и изменении способов коммуникации пациента.
Эффективность психотерапии
Психотерапия – это базовый элемент психосоматически ориентированного лечения больных, то есть применяется в тех случаях, когда заболевание затрагивает и душу, и тело. Очень часто публично утверждается, что психоанализ как основа психодинамических методов лечения якобы устарел, что это слишком долговременный и дорогостоящий метод.
Это большое заблуждение, и я намерен на последующих страницах немного объяснить, почему. Научные исследования говорят как раз об обратном: психотерапия в целом – это высокоэффективная форма лечения. Согласно аналитике, показатель силы ее эффекта составляет от 0,73 до 0,85. Сила эффекта в 0,8 считается большой, эффекты в районе 0,5 – средними, 0,2 – это уже низкий показатель. Для сравнения: по данным исследований, сила эффекта современных антидепрессантов составляет от 0,24 до 0,31. Получается, что психотерапия и антидепрессанты, при всей необходимости последних в некоторых ситуациях, играют все же в разных лигах [130].
Какой-то существенной разницы в эффективности поведенческой терапии и психодинамической терапии нет [131]. Джонатан Шедлер, американский психоаналитик, детально занимается разбором ложных представлений об аналитических направлениях терапии и об их якобы отставании. В одном из обзоров он обобщил все доступные на то время результаты рандомизированных контролируемых исследований на тему силы эффекта психоанализа, и оказалось, что этот показатель колеблется от 0,78 до 1,46. Он также установил, что психотерапия показывает лучшую стабильность результатов и дальнейшее улучшение состояния пациентов по ее окончании, если сравнивать ее с формами терапии, базирующимися на психологии учения [132].
Начиная учиться в ординатуре и работать ассистентом врача в отделении психосоматической медицины, я тоже думал, что психоанализ устарел, как прошлогодний снег. Сложные механизмы его воздействия стали мне понятны лишь после нескольких лет опыта работы в этой области, а также личного опыта: мне и самому пришлось побывать в роли пациента, благодаря чему я осознал свои «белые пятна» и прежде закрытые от меня шаблоны. Этот ценный опыт до сих пор помогает мне с неподдельной искренностью общаться с пациентами и позволяет избегать неверных диагнозов и ошибочных интерпретаций.
В Берлинском институте психогенных заболеваний, с которым я сотрудничаю уже почти десять лет, в конце 1960-х годов велись интенсивные исследования на тему эффективности психоаналитических терапий. Институт в то время возглавляла Аннемари Дюрссен, ратовавшая за доступность психотерапии «каждому, кому она нужна». Вместе со своими коллегами она установила, что благодаря доступной аналитической психотерапии существенно сокращаются сроки пребывания пациентов в больницах (расчеты были сделаны на основании опросов более 1 000 пациентов) [133]. В 1965 году Дюрссен и ее коллега Эдуард Йорсвик обнаружили, что эти экономически выгодные и потому представлявшие интерес для больничных касс результаты прочно удерживались еще в течение пяти лет по окончании лечения [134]. И только два года спустя аналитическая психотерапия была на основании этих выкладок впервые включена в список терапий, финансируемых немецкими больничными кассами.
Неудивительно, что в профессиональных кругах нападки на Фрейда, насмешки над его изначальной концептуализацией душевной жизни давно и окончательно вышли из употребления [135]. Его первые концепции и ментальные построения между тем уже комплексно дополнены и расширены современными разработками психологии «Я», самопсихологии, теории связи, теории объектных отношений и с недавнего времени – интерсубъективным психоанализом. Многие основные положения психоанализа находят сегодня свое подтверждение с помощью нейропсихоанализа [136] – по крайней мере те, которые вообще можно подтвердить.
Хочу задать вам еще один вопрос: что бы вы для себя назвали успешным результатом терапии? Для большинства это, помимо прочего, снятие мучительных симптомов, ведь пациенты обычно именно из-за них попадают к врачу.
Я считаю, что периодические трудности – это вообще часть жизни, и полностью освободиться от страхов невозможно.
В этой связи тем более важно то, что психодинамический метод не только показывает измеримые терапевтические результаты, но и нацелен на более глубокое понимание себя и окружающих, ведь это способствует поддержанию отношений с близкими, что приносит удовлетворение и учит обращаться со своими чувствами. То есть здесь заложено нечто большее, чем возможность просто смягчить симптомы. Многие пациенты начинают лучше чувствовать себя в своем человеческом бытии; они начинают осознавать, что окружение их принимает.
Найти правильного терапевта
Психосоматическая медицина в Германии ориентируется на различные (в зависимости от специфики клиники или врачебной практики) концепции и модели мышления, нацеленные приблизиться к причинам психосоматического заболевания. Если вы ищете помощи в этой области, то должны понимать, что психику, являющуюся существенным фактором при возникновении психосоматических недугов, ни ультразвуком не исследовать, ни рентгеном не заснять. Единственный диагностический инструмент здесь – психотерапевт, который, наблюдая своего собеседника, отслеживая свои эмоции во время беседы и вникая в то, что рассказывает ему пациент, способен создать картину того, что, возможно, происходит во внутреннем мире пациента.
Таким образом, в психотерапии любой диагноз, любая модель мышления, любое обоснование всегда остается лишь приближением к действительности. При этом для этого приближения используется какой-либо инструмент, например психоаналитическая модель.
Так все ли терапевтические пути сразу приведут вас к избавлению от симптомов? Есть ли разница, будете вы искать клинику психосоматики или обратитесь к практикующему врачу в клинике без профиля?
Ответ – нет, не все.
Чтобы выяснить, что конкретно вам поможет, важно понять, что могло вызвать вашу болезнь и что в вашей психике ее поддерживает.
Очень важно, чтобы пациент и врач подходили друг к другу. Встречаясь с другим человеком, мы испытываем много подсознательных реакций, и иногда отношения помогают, а иногда нет.
Исследования показывают, что основное условие успеха психотерапии – создание прочного рабочего альянса между пациентом и терапевтом и совместный подход к работе с реалистичными, конкретными целями [137]. Это даже важнее, чем вид терапии.
Кроме того, какие-то методы человеку могут нравиться, а к каким-то он может чувствовать неприятие. Это зависит от темперамента и характера пациента, а еще от того, что позволяет ему текущая жизненная ситуация – это касается и семьи, и работы, и финансовых соображений. Кто-то не хочет заниматься своими подсознательными побуждениями, как мы это делаем в психодинамической психотерапии. Другому не нравится прорабатывать, скажем, какую-то системную часть терапии, подходящую, возможно, конкретно его заболеванию, но не приближающую пациента к собственному видению мира.
Поэтому хорошо, что есть разные варианты, пациентам надо лишь найти свой путь – а дальше позволить себе погрузиться в терапию.
Выбираемся из психосоматической ловушки
№ 32: Ищем подходящий вариант
Пациенты, приходящие ко мне на прием с жалобами на психосоматические проявления, часто хотят тут же, не откладывая, начать сеансы психотерапии. Они не особо задаются вопросом, насколько комфортно чувствуют себя рядом со мной и в той обстановке, в которую попали. Я обычно прошу их задуматься об этом, и в ответ слышу: это им без разницы, они пришли к опытному специалисту и потому мой метод должен сработать. Однако тут есть ловушка.
Исследования говорят, что психосоматическое лечение полностью зависит от сочетаемости врача и пациента [138]. Под этим понимается возможность построить надежные, устойчивые к стрессу рабочие отношения, которые не развалятся при первой же проблеме. Здесь я рекомендую не следовать классическому ходу мыслей и послушать собственные чувства: как я ощущаю – понимает ли меня этот специалист, чувствую ли я себя в безопасности, смогу ли я довериться этому человеку, хотел бы я действительно раскрыться перед ним?
Основной критерий – это, разумеется, профессиональная пригодность выбранного вами врача, но одну из следующих квалификаций он иметь должен[50]: специалист по психосоматической медицине и психотерапии; специалист в области психиатрии и психотерапии; интерн по одной из двух вышеуказанных специальностей; психолог-психотерапевт; психотерапевт-стажер; врач-психотерапевт.