Ну и как же лечат врачи, специализирующиеся в области психосоматической медицины и психотерапии? Прежде чем отвечать на этот вопрос, мне важно еще раз подчеркнуть: психика очень часто играет значимую роль при любых болезнях. То есть почти при всех болезнях можно применять психосоматику – если не самостоятельно, то хотя бы в качестве вспомогательной терапии. При некоторых заболеваниях она требуется в большей степени (нарушения пищевого поведения, генерализованное тревожное расстройство, соматоформные расстройства), при других – не первостепенна (если у вас перелом руки, аллергия или инфекционное заболевание).
В психосоматике решающее значение имеет подход к больному человеку. Во многих случаях на первый план выходит то, как преподносить пациенту информацию, поскольку психосоматический подход может провоцировать отрицание эмоций, и тут надо действовать очень деликатно.
Психотерапия – это область, в которой нам, врачам-психосоматологам, наверное, нет равных в том, что касается практических навыков. Я уже писал, почему придаю ей столь большое значение.
Психотерапия расширяет возможности лечения, потому что, проводя ее, нельзя не учитывать основы психосоматики. Мне психосоматика напоминает коробку с деталями лего, из которой в зависимости от пациента и его запросов берутся разные кубики – элементы общей конструкции.
Выбираемся из психосоматической ловушки
№ 33: Опасность стигматизации
Стигматизация – это ситуация, в которой на людей, основываясь на каких-то их внешних характеристиках (например, человек все время бегает по врачам, хотя выглядит здоровым), навешивают негативный ярлык (называя «психами», например). Ярлык приклеивается к человеку, и потом окружающие, только на основании этой оценки, воспринимают его как одного из этих мнимых больных. У получившего стигму, как правило, не бывает шансов от нее избавиться, проявляя другие, хорошие свои качества и способности.
Пациенты, проходящие лечение у психотерапевта, определенно подвергаются стигматизации, причем зачастую тихо и довольно каверзно. Работодатели, друзья и знакомые часто относятся к психосоматическим болезням как к чему-то не столь серьезному, как к телесным.
Особенно часто не признаются продолжительные психосоматические реакции после перенесенных болезней вроде инфаркта: «Почему это наш коллега снова не работает? Ах да, у него же больничный».
Психотерапию как очень эффективную – причем доказуемо эффективную – форму лечения периодически обесценивают, утверждая, что это вещь бесполезная, этакая свалка для людей со слабым характером. Еще и анекдотами про Фрейда свою речь сдабривают. В СМИ тоже редко говорится о популярных концепциях, связанных с психосоматическими заболеваниями – в них чаще изображают проходящих психотерапию людей как нытиков и вообще как сверхчувствительную группу пациентов [139].
Что делать? Если вы болеете, важно сделать шаг и, осознавая опасность стигматизации, все же обратиться за помощью. Каждый, кто сам болел, понимает, что психосоматические болезни на самом деле приносят страдания и от них просто так на длительный срок не отмахнуться.
Болевшие знают, что действительно помогает: принять свою болезнь всерьез. Поэтому не позволяйте стигматизации удерживать вас от визита к врачу. Но надо будет научиться иметь дело с уничижением и пренебрежением со стороны окружающих, это станет частью вашего пути к излечению.
Рекомендую вам как следует обдумать, кому вы признаетесь в своем заболевании, а при малейшем сомнении лучше поначалу все держать в себе. Сам факт, что вы идете на психосоматическое лечение, – это уже проявление благоразумия и принятие ответственности за себя, которое на самом деле требует много мужества. Вообще-то окружение должно было бы высоко оценивать такой шаг, будь с нашим обществом все в порядке.
Первый элемент: медицина тела
Первым делом всегда проводится физическое обследование, для выяснения причин симптомов могут привлекаться врачи разных специальностей, в том числе в роли консультантов. Предметом исследования становитесь при этом вы и ваше тело. Лабораторные исследования и компьютерная томография или ультразвук дают надежную информацию о состоянии органов.
Однако естественнонаучные данные – это всего лишь малая и очень специфическая часть целой картины. Их важно знать, но действительность они отражают не полностью. На современном уровне медицины эти данные позволяют целенаправленно воздействовать на биологические процессы заболевания посредством медикаментов, операций, спорта и изменений в образе жизни. Однако к другим, достаточно большим, но закрытым областям эти данные доступа не открывают. Именно здесь в дело вступает психосоматическая медицина, способная расширить представление о человеке и картину его болезни, опираясь на следующие три конструктивных элемента лего.
Второй элемент: идентичность
Введением понятия субъекта в медицину мы обязаны психосоматологам Георгу Гроддеку и Виктору фон Вайцзеккеру. Субъективность в медицине – это уважительное принятие мышления и чувствования пациента, его восприятия своей болезни и своего здоровья, а также учет персональной оценки и установок больного относительно окружающего его мира.
Психосоматологи рассматривают организм своего пациента как аспект телесности, как выражение его идентичности, со всеми присущими ей заморочками и странностями.
Ведь живое тело – это нечто намного большее, чем функционирующий организм. Оно много всего может рассказать о своем владельце. Осанка, мимика, объем талии и многое другое – все это позволяет считывать, что с человеком происходит и что его заботит. Человеческое тело для психосоматолога – не просто объект исследований, подчеркивается его самость и уникальность. Пациент понимается как существо, опирающееся на свою биографию и реагирующее на мир вокруг себя неосознаваемыми потребностями и фантазиями, находящими свое выражение в языке разговорном или в языке тела. Идентичность пациента опирается на то, что он пережил, и он рассказывает свою историю оригинальным, неповторимым, образом. Я периодически выслушиваю удивительные рассказы от своих пациентов, из которых узнаю, что у них есть собственные, частично неосознанные, теории и убеждения, почему они заболели.
Рассказываемые пациентами истории очень важны в психосоматическом процессе, потому что они нередко являются ключом к новому пониманию и помогают пациенту найти свое, созвучное ему обращение со сложными жизненными задачами, с утратами и с чувствами.
Третий элемент: отношения врач – пациент
Чтобы найти психосоматический подход к пациенту, важен решающий третий элемент – уровень общения.
Отношения занимают большое место в нашей внутренней жизни. Коллега, подруга, сосед, девушка за стойкой в соседней пекарне – перед нами проходит бесчисленная череда эпизодов, которые наводят на размышления или которые мы пытаемся понять.
Любая история жизни – это по большей части осознанная, а также сохраненная в подсознательной памяти история отношений, на которой, помимо прочего, строится характер.
Что-то из истории отношений мы вообще не можем сформулировать словами, потому что в первые полтора-два года еще не знали языка. Но следы воспоминаний хранятся в телесно-вегетативной памяти и иногда проявляются страхами или другими телесными симптомами, жестами или бессознательным повторением ранних ситуаций. Это особенно касается травматизирующего опыта, который личность хранит очень глубоко в себе.
Опыт пережитых отношений сказывается также на том, что будет происходить между пациентом и врачом, потому что сильная зависимость от врача, который вам помогает, мобилизует старые схемы реагирования. Для меня отношения врач-пациент – это важный инструмент для приближения к пониманию обид и травм моего подопечного.
Четвертый элемент: культурный аспект
Четвертый важный элемент – это отпечаток, который накладывают на человека его социальное окружение и культура, в которой он вырос. На то, как он будет обходиться с болезнью, сильно влияет, вырос ли он в 1980-е годы в Германии, когда активно развивалась индустрия здоровья и продуктов питания, или в Китае, или в одной из арабских стран.
В разных культурах и разных поколениях очень сильно различаются и общение с больным человеком и, следовательно, социальный сигнал, который посылает болезнь (это может быть, например, потребность больного щадить себя или его потребность в заботе).
В среднеевропейской культуре превалирует скорее пассивное ожидание излечения – пациент рассчитывает, что всемогущая медицина предельно быстро вернет ему привычную дееспособность. У человека есть подсознательная уверенность, что существующая социальная система примет на себя заботу о нем, если он долгое время болеет, и обеспечит ему участие в жизни общества. Это знание и связанное с ним ощущение безопасности может также вести к тому, что человек будет держаться за роль больного, ведь она обеспечивает ему содержание со стороны общества. Или, наоборот, это знание вызовет чувства стыда и вины за то, что приходится рассчитывать на поддержку общественности.
Психосоматическое лечение
Итак, терапевт направил вас к психосоматологу, или вы сами нашли к нему путь. Специалисты по психосоматике и психотерапии получают медицинское образование и обладают знаниями в медикаментозном лечении психических заболеваний, но основной акцент их специализации – это область психотерапии. Поэтому вам предложат варианты личных или групповых курсов психотерапии, которые рассчитаны на долгое время и эффективны при многих психосоматических заболеваниях, а также при телесных заболеваниях с вовлечением психики. Частные психотерапевты – тоже хороший вариант.
В начале терапии пациент прежде всего подробно рассказывает о своих жалобах. Очень важно, чтобы врачи выделяли и заранее предусматривали в плане достаточно времени на этот этап, иначе получится спешка, которая вам, вероятно, знакома по визитам к врачам других специальностей. Это, конечно, большой плюс, что у нас так много времени на пациентов: продолжительность приема по 30–50 минут в порядке вещей. Я иногда диву даюсь, как же мои коллеги других специальностей вообще успевают что-то выяснять, прежде чем направят пациента ко мне. У них времени обычно самая малость – так на данный момент устроена система здравоохранения.
Психосоматика ставит целью прояснять путем научного биологического подхода связанные с болезнью телесные и душевные процессы, а также влиять на них. На практике первым шагом обычно становится выявление внутренней проблемы, вызывающей страдания, – это может быть травма, конфликт, проблема в отношениях.
Поскольку психика склонна сопротивляться, чтобы стабилизировать наше состояние, душевные травмы обычно хорошо спрятаны.
В рамках надежного и безопасного психосоматического лечения мы стараемся помочь пациентам допустить эти скрытые части до своего сознания. Иногда с помощью рисунков, музыки или движения это получается лучше, чем словами (психика часто подвергает цензуре речь, не позволяя нам открывать душевные раны).
Еще можно прибегать к таким методам, как групповая психотерапия, спорт и физическая активность, арт-терапия, трудотерапия, садовая терапия, музыкотерапия, лечебная физкультура, групповая самопомощь, диетотерапия.
Экскурс
Что отличает хорошего терапевта
Хороший терапевт с самого начала старается найти общий язык с каждым пациентом – таким, каков он есть. Врач проявляет интерес к нему и открыт для любых вопросов.
• Хороший терапевт, работая с пациентом, не удовлетворяет свои потребности, например, в признании или в близости.
• Хороший терапевт не боится порой тоже открываться, если делает это в интересах пациента.
• Хороший терапевт разъясняет пациенту свои методы и отвечает на все возникающие у пациента вопросы на этот счет.
• Хороший терапевт объяснит пациенту, что не сможет напрямую повлиять на излечение от болезни, но даст в распоряжение инструменты, которые пациент сможет применять самостоятельно.
• Хороший терапевт разбивает большие этапы терапии на маленькие кусочки, чтобы реальность раз за разом оправдывала ожидания пациента.
• Хороший терапевт поддерживает в пациенте надежду, создает позитивную перспективу течения болезни и поощряет пациента открываться.
• Психотерапевт – как хороший парикмахер: всегда делает только то, что хочет пациент и на что был запрос.
Что происходит в кабинете у психосоматолога
Психосоматика – это не отстойник для неясных картин болезней. У психосоматических заболеваний тоже есть четкие критерии, на основании которых ставятся или, наоборот, исключаются диагнозы. Как уже говорилось, во всех медицинских специальностях есть много врачей, которые хорошо ориентируются в психосоматике и своевременно готовят пациента к дальнейшей диагностике. Далее я опишу свой подход к работе с новым пациентом.
Во время первой встречи мы обсуждаем жалобы и запросы, с которыми пришел пациент, и выясняем, что сам он думает о том, откуда могли возникнуть проблемы, и что он уже пытался предпринимать. Далее меня интересует, как долго он уже нездоров, были ли у него раньше телесные или психические заболевания, принимает ли он какие-то специфические препараты, чем в жизни занимается и есть ли у него семья. А еще – что ему в жизни доставляет большую радость.
Эти ключевые пункты позволяют оценить, по адресу ли обратился пациент, придя именно к психосоматологу. Если да, то следующие три-четыре сеанса мы отводим тому, чтобы более основательно поговорить о его здоровье. При этом мы вместе смотрим на результаты телесной диагностики и обсуждаем, не надо ли ее еще чем-нибудь дополнить. Затем я ввожу в беседу – и это отличает ее от бесед с врачами других специальностей – социальное и психическое измерение, в частности конкретно субъективное видение болезни пациентом. Очень важна при этом одна вещь: нам всем приходится иметь дело с нашими сугубо личными шаблонами и с отпечатавшимся в подсознании опытом. Никто не растет в нейтральном или в «нормальном» окружении – всегда есть какие-то особенности. И сейчас речь только о поиске причин симптомов, терзающих пациента.
Очень важно искать тот разрешающий фактор, который разрушил у пациента действовавшую до поры до времени систему защиты от болезни. Как правило, толчок этому процессу дает какое-то негативное или позитивное изменение в жизни человека. Так что я должен познакомиться с биографией пациента и узнать, как выглядит мир через его очки и как то запускающее событие должно было выглядеть с его точки зрения. Любопытно, насколько обычными, вполне нормальными, оказываются иногда эти события: небольшое конкурентное столкновение по работе, искушение совершить криминальный поступок, предстоящая свадьба. Раз – и компромиссы, которые удавалось до сих пор выдерживать, вдруг в одночасье зашатались.
Как врач, проводящий психосоматическое обследование, я должен уметь переключаться с одной роли на другую: с одной стороны, это дистанцирование и внимательное созерцание (так я собираю информацию о побуждениях пациента, наблюдаю за его движениями, мимикой, расположением духа). С другой – сострадательное, сопереживающее восприятие, которым я вовлекаюсь в реальность пациента, а следовательно, на время и в коллизию между нами двумя. Словами всего не выразить, особенно это касается опыта отношений, отпечатывающегося в самом раннем детстве, – он большей частью телесно закреплен и выражается через функции органов и мимические реакции.
Проводя психосоматическую диагностику, очень важно не навязывать пациенту своих интерпретаций.
Мы вместе с пациентом размышляем, каким образом его внутреннее восприятие, его симптомы и его воспоминания могут быть связаны с имеющейся проблемой.
Уже во время диагностики фокус внимания сильно сдвинут на отношения между пациентом и врачом. Ортопед фокусируется на спине, дерматолог занимается кожей, а психосоматолог обращает внимание в первую очередь на систему связи.
«Отношения в смысле интеракций, языка разговора, невербальной коммуникации представляют собой тот орган человека, который особым образом обследуется в психосоматике» [140]. Это цитата из одного очень авторитетного учебника, в ней метко схвачена необычность той врачебной работы, которую мы проделываем со своими пациентами, – если сравнивать с тем, как обычно работает медицинская система.
Мы рассматриваем тело и психику, но на значимые конфликты, структурные особенности, дефекты и травмы, расшатывающие здоровье пациента, выводят нас главным образом отношения, в частности – отношение пациента ко мне как к лечащему врачу.
В диагностике главное – поставить верный диагноз. Но на практике естественным образом возникает вопрос, может ли и хочет ли пациент работать со мной в рамках индивидуальных сессий или в групповой терапии. Для этого я должен уяснить для себя, могу ли помочь конкретно этому пациенту моими средствами (или знаю ли я ту форму терапии, которая справится с его проблемой). При этом я должен обладать умением ладить в том числе и с пациентами, привносящими в наши отношения деструктивные элементы, обусловленные их болезнью. Я должен уметь снова и снова выстраивать мосты ради улучшения наших отношений.
Наши воспоминания со временем искажаются, причем сейчас уже точно известно, что происходит это легче, чем нам кажется.
Если человеку задавать наводящие вопросы, то ему могут показаться реальными даже те события, которых вообще не было.
В этом смысле работа с воспоминаниями из жизни вообще не особенно рациональна, поскольку выяснить, как все было на самом деле, практически невозможно.
Так или иначе, воспоминания в психотерапии решающего значения не имеют. Разумеется, воспоминание – это конструкт в психике пациента. Но я не криминалист, я не должен расследовать, что на самом деле произошло. Историю жизни пациента я, строго говоря, использую только как средство для достижения цели. Я хочу вместе с человеком понять, как он воспринимает мир сегодня. Мы с ним, если так можно выразиться, рисуем карту местности, отслеживая, какими сознательными или бессознательными энграммами[51] он обрабатывает информацию и какое значение приписывает пережитым событиям. Мы фокусируемся на изменении текущего и будущего состояния. Было бы наивно полагать, будто, вспоминая, мы можем один к одному воссоздавать реальность. Напротив: воспоминания – это сложные конструкции из психических инстанций и сиюминутной мотивации.
По-хорошему, пациент должен насторожиться, когда в разговоре о воспоминаниях появляется ограничивающая его конкретика и терапевт напрямую связывает очевидно всплывшее в памяти событие с актуальной проблемой.
Так же как это бывает в снах, следы памяти заведомо перемешаны с актуальными переживаниями, смещениями в деталях и во времени и с неверной оценкой того, что мы думаем о своем прошлом.
Ни в диагностике, ни в самой психотерапии речи не может быть о том, чтобы придавать решающее значение одним только фантазиям, равно как и о том, чтобы огульно списывать со счета нечаянные озарения и возникающие в сознании картины только потому, что они недоказуемы. Путь к познанию и пониманию собственной жизни проходит где-то посередине.
Уже на этапе диагностики мы стараемся выработать понимание ситуации, обострить самовосприятие пациента, обнаружить возможности преодоления проблемы (которые были позабыты), заранее позаботиться о недопущении негативных последствий и вернуть в центр внимания осмысление собственной жизни.
Особенно важно обеспечить пациенту поддержку в повседневной жизни, когда он начинает терапию (в любом ее виде). Ключ к этому – создание приятного социального окружения, обеспечение возможности успокаиваться в безопасном месте: пациент должен научиться просить свое окружение о помощи, заботиться о себе и последовательно избегать ущерба своему здоровью.
Психосоматическая диагностика требует терпения и, прежде всего, готовности захотеть и позволить себе понять себя. Если и дальше будем видеть в симптомах только помеху, только нечто, что нас беспокоит и должно как можно скорее исчезнуть, мы будем крутиться как белки в колесе и из ловушки не выберемся. А ловушка состоит в том, чтобы рассматривать тело как мешок для психики, в котором ей не развернуться.
Из круговорота симптомов, тревоги и нетерпения мы должны выбираться к пониманию своих эмоций, своей истории и кризиса, в который попали…
Необходимость дальнейшего развития – это вызов, который долгое время мог оставаться непознанным.
Что происходит в клинике
«Нет, только не в больницу!» Как же часто я слышу подобное, когда при первой встрече с пациентом оговариваю возможность его лечения или восстановления в клинике психосоматики. Хорошо понимаю эту реакцию.
Больницы вызывают много опасений: это и страхи разлуки с близкими, утраты контроля, потери органа, и боязнь столкнуться с чем-то новым и неизвестным. Все они часто вытекают из активизации ранних детских страхов. А еще люди иногда опасаются, что в психосоматических учреждениях пациентов лечат помимо их воли. Это ведь что-то вроде психушки, а клеймо «психически больной» потом никак не смыть.
На самом деле все не так.
В Германии такое лечение чаще всего проходит в отделениях крупных больниц, причем отделения психосоматики устроены намного комфортнее и уютнее, чем другие, а обращение с пациентами, по моему опыту, более обходительное и уважительное.
Любопытно, как меняется мнение моих пациентов после прохождения психосоматического лечения в больнице – даже не только мнение, но и самосознание. Пребывая в стационаре и общаясь с другими пациентами и с медицинским персоналом, люди обычно испытывают чувство защищенности, а оно сильно снижает уровень страхов.
Я сам в годы работы врачом-ординатором больничного отделения психосоматики наблюдал, как поступавшие туда пациенты, ожесточенные и закоснелые в своих страхах, были даже не в состоянии адекватно рассказать об испытываемых симптомах и выразить словами всю тяжесть своего страдания. Впоследствии они обычно открывали для себя различные методы арт-терапии: гончарное искусство, рисование или танцы, – и наконец-то обретали способность чувствовать связь с самим собой. Что-то внутри них приходило в движение.
Стационарное лечение в клинике имеет смысл, когда проблемы не находят выхода в словах (пациент не может говорить о них) и вызывают сильные страхи. Отделения психосоматики обеспечивают пациентам достаточный уровень защищенности для прохождения терапии. Здесь они находят правильно устроенное безопасное место, особенно если в домашних условиях постоянные психологические нагрузки и конфликты все время тянули их в сторону болезни. При этом в других отделениях больницы можно параллельно лечить сопутствующие телесные заболевания при их наличии. А кроме того, есть болезни, которые вообще лучше лечить в больнице, где есть возможность работать непосредственно с нарушениями в поведении, например с такими расстройствами приема пищи, как анорексия или патологическое ожирение. В соответствующих группах под руководством терапевтов есть реальный шанс избавиться от привычки переедать или, наоборот, отказываться от еды.
Разумеется, существуют и противники стационарного лечения. Лично я считаю, что многие симптомы требуют прежде всего понимания того, что за ними стоит. А в тяжелых случаях нарушения пищевого поведения, например, одной-двух встреч в неделю в рамках амбулаторного режима недостаточно.
Анорексия – это опасная болезнь, ее надо лечить быстро и методично. Ожирение тоже чревато осложнениями, способными укоротить жизнь за счет повышения риска развития диабета, инфаркта миокарда или инсульта.
Дело обстоит иначе, если пациент уже что-то предпринял в плане терапии и, проведя несколько недель в клинике, начал менять свои привычки. Тогда остается только закрепить успех. А для этого (для формирования здорового отношения к приему пищи на долгосрочную перспективу) амбулаторная психотерапия ни к чему.
Выбираемся из психосоматической ловушки
№ 34: Творчество и речь нам в помощь
– Да ну, просто поговорить – это я и в кафе, куда всегда хожу, могу языком почесать…
– В клинике мастерят всякие поделки и принимают ванны для ног с лавандой, только и всего…
Так часто говорят люди, впервые столкнувшиеся с мультимодальной терапией в психосоматике. Я могу их понять. Потому что несмотря на все научные выкладки, люди все-таки считают странным, что разговоры, поделки и ванны для ног считаются медицинскими услугами и могут покрываться страховкой.
И все же покрываются. Это часть «мультимодальной терапии», состоящей из отдельных компонентов, которые лучше всего работают в комбинации друг с другом. Арт-терапия в больничных отделениях психосоматики оказывает позитивное воздействие на телесное и эмоциональное состояние пациента [141]. Любые терапевтические начинания, связанные с креативностью, помогают прочувствовать конфликтующие между собой ощущения (зачастую нежелательные и потому вытесненные), выявить травматизирующие воспоминания и приблизить пациента к уровню, на котором с ними можно работать. А забота о себе, проявляющаяся во всех этих ваннах для ног, втираниях и прочих ритуалах, проходящих под руководством медперсонала, дает людям осознать, какой у них внутри накопился дефицит заботы о себе. Пациенты учатся позволять себе выздоравливать. Ведь душе и телу нужно время, и человек выберется из ловушки, только если шаг за шагом начнет все это делать.