Далее я подробнее расскажу о том, как проходит сама психотерапия, как она воздействует на человека и что следует учесть, прежде чем пускаться в это путешествие.
Сомнение в силе слов как лечебного метода понятно: мы же разговариваем со своими лучшими друзьями, с коллегами – но болезни от этого не уходят. Однако психотерапия на самом деле – это нечто другое, что я и постараюсь объяснить вам в этой главе.
Прежде чем перейти непосредственно к теме «психотерапевтический процесс», я хочу вас пригласить поучаствовать в подготовке к строительству колонии на Марсе.
Экскурс
Как выучиться на психотерапевта за 24 часа
Представьте себе вот такой сценарий: мир на краю гибели, и у нас последний шанс спасти человечество – послать на Марс миссию из десяти человек. Старт космического корабля через два дня, и моя задача – за 24 часа выучить одного из этих десятерых психотерапии, чтобы он мог помогать первым поселенцам и в дальнейшем обучать новых коллег, мы ведь надеемся, что популяция людей на Марсе будет расти.
Я договариваюсь со своим учеником, что в ближайшие 24 часа мы вместе с ним выполним сложную, но посильную задачу: в условиях дикой природы построим хижину, причем исключительно из подручных материалов, найденных в природе. При этом я предоставляю ему много свободы действий в плане организации, но ясно даю понять, что все время буду находиться рядом и поддерживать. Собирая прутья, листву и камни для строительства, мы говорим о нашей цели – о маленькой хижине, созданной собственными руками. Какой она будет, что мы будем с ней делать? От чего это убежище сможет нас защитить? Когда ученик передо мной открывается и делится своими желаниями, я стараюсь «надевать его очки» и смотреть на мир его глазами, чтобы понять, прочувствовать этот мир. После завершения строительства мы наслаждаемся достигнутой целью и определяем, какое значение для этого имело наше сотрудничество. Если в нем были моменты разочарования или шероховатости, мы стараемся их уладить.
Спрашиваете, в чем смысл этого блиц-обучения? Ответ прост: мой подопечный таким образом знакомится с самыми исследованными факторами воздействия психотерапевтического лечения и испытывает их на себе. А лучше всего исследован и признан исключительно эффективным такой фактор, как «альянс», то есть союз пациента и терапевта – прежде всего на первом этапе лечения [142]. Успех терапии напрямую связан с этим сотрудничеством. Это подтверждают и результаты исследований мозга: с точки зрения нейробиологии, терапевтический альянс – все равно что праздник «гормонов привязанности» в мозге. Когда два человека чувствуют себя связанными друг с другом доверительными отношениями, в мозг вбрасывается «гормон привязанности» окситоцин, а он оказывает антидепрессивное воздействие [143].
Для терапевта важно понять пациента, проявлять чуткость к нему. И оба участника должны быть в согласии относительно целей всего предприятия.
В нашем интенсивном курсе обучения мы с учеником взяли на себя совместное обязательство построить хижину и на первый план поставили позитивные ожидания – именно это и дает эффект.
Теперь свежеиспеченный коллега может долгими одинокими вечерами на Марсе знакомиться с прочими компонентами психоанализа или поведенческой (бихевиоральной) терапии, которые обеспечивают дальнейшее и тоже доказуемо эффективное воздействие психотерапии, однако в меньших масштабах, чем считалось ранее.
Итак, если мы хотим разобраться с тайнами психотерапии, надо ответить на главный вопрос: насколько сильно люди могут влиять друг на друга.
Врач как лекарство
«Чаще всего лекарственное средство – это сам врач», – писал психоаналитик Микаэл Балинт[52] в 1957 году. Этот врач активно выступал за введение определенной доли психотерапии в нормальную повседневную врачебную практику [144].
Некоторое время назад моя тогда еще шестилетняя дочь получила очень болезненную травму средней тяжести, и мне довелось побывать вместе с ней в отделении неотложной помощи. В таких обстоятельствах обычно приходится за короткое время столкнуться с большим количеством медперсонала. Когда пришла первая из врачей – хирург, – дочка сидела, вся съежившись, на кушетке. Чтобы осмотреть рану, доктор сняла повязку, а под ней обнаружилась еще и смываемая татуировка (мне кажется, это был якорь с сердцем).
– Вот это да, круто! – воскликнула доктор, показывая на моряцкий символ.
Затем пришел анестезиолог и, объясняя нам с дочерью, как будет проходить «дневной сон» (наркоз), вдруг прервался на середине фразы и сказал:
– У тебя же недавно был день рождения, три дня назад! Поздравляю!
А медсестра, готовившая дочь к операции, приговаривала:
– Знаешь, с моим братом однажды случилось то же самое. А теперь у него все прошло.
Спустя некоторое время после травмы дочь, рассказывая о своем пребывании в больнице, первым делом вспоминает о том, какие классные там работают люди. Да, они были приятными. Слова они говорили разные, но все означали одно: ты больше, чем твоя боль. Пусть сейчас в твоем теле что-то не в порядке, тебя как личности, твоей идентичности это не касается. Каждая из фраз врачей была для моей дочери лекарством, хотя рану все же пришлось оперировать. Слова были лекарством от внутреннего чувства поврежденности.
Под словами «врач – это лекарство» Микаэл Балинт имел в виду сильное воздействие, которое оказывает врач на пациента. Основная мысль, которую он проповедовал: не таблетки (или другие средства) решают дело, а личная манера общения врача и то, как он прописывает лечение [145].
Моей дочери в этом смысле повезло, но бывает и иначе. Что если женщина-хирург молча возилась бы с раной шестилетней девочки? Тогда все внимание моей дочки, вероятно, было бы направлено на боль, которую она испытывала.
Ситуация может осложниться, когда нет явных, решаемых хирургическим путем проблем. А ведь к врачам часто приходят пациенты с жалобами, которые они не могут конкретно определить: жалуются на тахикардию, потливость, головокружение, и телесных причин тому нет. А врач прописывает, к примеру, медикамент, понижающий частоту сердцебиения и давление.
В симптомах, обусловленных, среди прочих, психическими причинами, Балинт усматривал скрытый запрос, с которым пациент, растерянный и беспомощный, приходит к врачу, потому что сам не может распознать подсознательное значение этого симптома. Он как ребенок, обращающийся ко взрослому с надеждой, что тот поймет его боль и утешит. И если врач, недолго думая, начинает лечить его медикаментами, снимающими боль или купирующими симптомы, то пациент еще больше фокусируется на физических ощущениях. Врач таким образом опосредованно дает ему понять: «Я знаю, что у тебя; эта таблетка решит проблему». В результате человек еще больше отдаляется от того, что на самом деле скрывается за болью и что могло бы помочь ему найти решение самой проблемы. Человек теряет веру в себя, в то, что он сможет справиться с кризисом.
Знаю, что это может прозвучать несколько странно, но я считаю важным признать следующее: наряду с нашим осознанным общением с врачом по поводу жалоб и болезней, наряду с нашими осознанными ожиданиями от врача и его методов лечения есть множество подсознательных мотивов, влияющих на коммуникацию между врачом и пациентом.
Если вас мучают какие-то симптомы, вы уже неоднократно обращались к медицине, но проблема до сих пор не решена, то, может, имеет смысл посмотреть на ситуацию с другой стороны? Чего вы ожидаете от своего врача, и выполнима ли вообще задача, которую вы ставите перед ним? Бывает ли у вас ощущение, что вас не поняли, вас запугивают или пытаются от вас отделаться?
Мы рассчитываем на своих врачей и поэтому в общении с ними часто ведем или ощущаем себя так же, как делали это в ранних и столь значимых для нас отношениях – в отношениях с родителями. Иногда стоит задуматься: а не угадываются ли в том, как врач с нами общается и как он реагирует на нас, какие-то из схем отношений, знакомых нам по прошлому?
Врачи, кстати, тоже об этом задумываются. В свое время Микаэл Балинт организовал так называемые «балинтовские группы», которые вот уже более 40 лет применяются во врачебной среде как метод повышения профессиональных коммуникативных навыков и снижения стресса. В этих группах медики обсуждают случаи из практики и прорабатывают неосознаваемую часть отношений с пациентом. Работа в балинтовских группах помогает, в частности, врачам, работающим в «телесной медицине», учиться понимать и анализировать свои отношения с пациентами, их душевные недуги и избегать стресса и выгорания [146].
Выбираемся из психосоматической ловушки
№ 35: Отслеживаем «антидепрессантный рефлекс»
– Почему пациент не принимает антидепрессанты?!
С таким вопросом мне часто звонят коллеги, совместно с которыми я веду пациентов, находящихся на больничном в связи с депрессией. На этот вопрос так просто не ответить, тут все неоднозначно, и слова нередко вводят в заблуждение.
Депрессия + антидепрессант = здоровье = работоспособность?
В этом уравнении кроется ловушка. Яд и противоядие, терроризм и антитеррористические меры – в этих случаях оно еще в какой-то мере действует. Но при таком заболевании как депрессия, вызванном множеством причин, это уравнение категорически неверно. Исследования показывают, что воздействие антидепрессантов во многом основано на позитивном ожидании – это эффект плацебо [147]. За него пациенты расплачиваются неприятными побочными эффектами, поскольку эти препараты вмешиваются в обмен веществ в головном мозге. Антидепрессанты могут облегчить определенные симптомы, но целенаправленной терапии они не обеспечивают. При планировании лечения большей части депрессивных заболеваний надо учитывать, что намного важнее понимание стоящих за депрессией психических схем. То есть необходимо установить, как развивались мышление, чувствование, на чем ранее основывались поступки пациента и не влияет ли все это на его переживание настоящего. И есть ли что-то, что конкретно послужило причиной заболевания.
Так что, когда у коллег возникает «антидепрессантный рефлекс», мне приходится объяснять, что мы с пациентом выяснили телесные, психические и социальные причины проблемы и работаем над психодинамикой депрессии – то есть над психической схемой, которая за ней стоит. Это обычно долгий процесс, зато он дает устойчивые результаты. Дополнительно можно сделать ставку на спорт: он действует как антидепрессант на том же уровне, что и таблетки, – повышает уровень серотонина и норадреналина в мозге [148].
По реакции коллег на мои слова я иногда замечаю, что работа над отношениями и тот факт, что она эффективна в лечении, все еще не пользуются доверием.
Отправляемся в путь
Люди, которые приходят в наш институт психосоматики и психотерапии на пробную терапию – даже на первую встречу, – уже начали этот путь. Я считаю, что в его начале, в начале планирования путешествия и даже просто в желании сдвинуться с места скрыто много силы. В этот момент медицина перекрещиваются с философией и с вопросами человеческого бытия.
Большинство медицинских мер можно опробовать и проверить, действуют ли они, но с психотерапией так не получится, из этого просто ничего не выйдет. Чтобы она сработала, нужно не просто сходить на сеанс, а полностью включиться в этот процесс.
Отправляясь в путь, путешественники должны чувствовать себя уверенно. Радость открытия и мужество – это часть дела, но важно не бояться остаться одному на этом пути. И терапевт окажет поддержку: у него есть для этого множество инструментов. Поэтому пациенту поможет осознание, что есть человек, на которого он может положиться и который не будет прятаться за отговорки. Надежный союзник рядом придает чувство уверенности, особенно в начале пути, это подтверждают многие пациенты.
В ходе терапии врач, с одной стороны, будет на абстрактном уровне устранять старые шаблоны и рефлексировать, а другой – предложит вам конкретную поддержку.
Психотерапевтический процесс увенчается успехом только при условии, что обе стороны выбрали его добровольно. Только если и пациент, и врач однозначно этого хотят и уверены, что психотерапия уместна и целесообразна. Как показывает опыт, сотрудничество по предписанию – только потому что этого хочет строгий босс, судебный орган, биржа труда или заботливая супруга, – не сработает. Пациент и врач беседуют по 50 минут за сеанс, иногда это очень непростой разговор, но без него внутренний процесс, затрагивающий мозговые синапсы, на практике не возможен и к устойчивым изменениям не приведет.
Исключительно важно, чтобы терапевт серьезно задумывался о прогнозах относительно течения заболевания и об успехе терапии. Обязательно поговорите с ним о том, какие факторы поспособствуют улучшению вашего состояния, а какие нет. Есть много того, что надо принимать во внимание и учитывать в каждом отдельном случае.
Хочу пояснить на примере денег: крупные долги или миллион на вашем счете – это не самые хорошие предпосылки для успеха психотерапии. Если у вас долги, то, вполне возможно, вы не сможете что-то просто взять и изменить в своей ситуации. А если вы миллионер, то на новом пути вам может недоставать силы воли и мотивации прилагать усилия: зачем что-то делать, если я и так успешен?
Так что ваш психотерапевт должен заранее оценить такие факторы, как мотивация, готовность меняться и тяжесть психологического стресса – это двигатели всего начинания.
Выбираемся из психосоматической ловушки
№ 36: Учитываем границы возможностей психотерапии
Возможности психотерапии часто недооценивают, но бывает, что и переоценивают. Выбор правильного метода для каждого отдельного случая и его осуществление – задача сложная. Психотерапия – это не панацея, и есть ситуации, когда лучше подойдет медикаментозная или социально-психиатрическая помощь. До начала психотерапии необходимо обнаружить заболевания, которые можно устранить и вылечить на соматическом уровне, – это особенно важно при психосоматических проблемах. Психотерапевт должен всегда отслеживать, в чем действительно может помочь, а не позволять себе руководствоваться фантазиями о собственном всемогуществе.
«До конца маршрута осталось 100 метров… Вы приехали…» Навигатор сообщит о прибытии к цели, только если заранее ему эту цель задать. То же и с психотерапией. Поэтому имеет смысл заранее спокойно обсудить, какие позитивные изменения в симптомах болезни должны произойти по достижении целей. Их необязательно точно определять еще до встречи с психотерапевтом, но необходима готовность сделать это совместно с ним. Постановка целей – часть психотерапии.
Одна из моих пациенток, Моника, в начале диагностики сформулировала свою цель таким образом: «Хочу избавиться от учащенного сердцебиения и постоянной тревоги за свое сердце, чтобы не бегать всякий раз к кардиологу». Я хорошо ее понял, но такая постановка вопроса, естественно, неоднозначна, ведь никто заранее точно не знает, как Моника может этого достичь. В конечном счете мы, исходя из ее основной идеи, выработали две цели, звучавшие следующим образом: «Хочу выяснить, что заставляет мое сердце биться учащенно» и «Поскольку мое сердце органически здорово, я должна научиться самостоятельно успокаиваться в ситуациях, когда испытываю тревогу, и моя цель – с января ходить к врачу не более двух раз в месяц».
Чем больше человек узнает о психических шаблонах, вызывающих у него симптоматику, тем более разумные и зрелые решения принимает.
В ходе психотерапевтических сеансов причины симптомов обычно ослабевают или вовсе исчезают. По частоте визитов к врачу можно отслеживать, как развивается способность к самоуспокоению или даже то, как внутренние причины страха теряют свою важность.
Правильно поставленные цели достижимы, ограничены временны́ми рамками и не зависят от других людей – они всегда самостоятельно индуцируемы и конкретны, чтобы позднее можно было понять, достигнуты ли они. «Со следующего месяца я буду раз в неделю ходить на баскетбол» лучше, чем «Хочу больше заниматься спортом».
Цели должны быть сформулированы позитивно, они должны звучать как place to be – то есть формулировка не должна содержать отрицаний. Если вы говорите: «Не хочу больше злиться и постоянно испытывать страх социальной изоляции», – то из этой фразы ваш ассоциативный мозг воспримет лишь слова «злиться», «страх», «изоляция». А что наш мозг постоянно думает, на то он и настраивается, то есть мы сами себя таким образом подставляем. Лучше сказать так: «Я буду практиковаться испытывать удовлетворенность и каждый день делать по две вещи для своего хорошего самоощущения». При такой постановке цели вы уже намного ближе к тому месту, куда хотите попасть. Так что как можно больше думайте (или говорите) о том, что вам нравится в конечной точке маршрута и насколько позитивны чувства, которые вы там испытываете, – так, будто вы туда уже дошли.
И вот еще что: формулируя цели, не намечайте ничего, к чему вы так или иначе придете, когда умрете, как то: обрести покой, чтобы вас больше никто не беспокоил, больше никакого стресса, никогда больше не курить… Вы понимаете, о чем я.
Психотерапия обычно направлена на конкретно заданную область и высвечивает ее для пациента, как бы «обрамляя» его проблему.
В первой части книги я объяснял, что за многими связанными с психикой заболеваниями стоит либо повторяющийся внутренний шаблон или конфликт, либо недоразвитые функции «Я», либо психическая травма. И для работы над конкретной темой требуются конкретные рамки – некий ограниченный фрагмент общей картины. Без этих границ мы получали бы картину общую и ни к чему не обязывающую. А возникают они, если ограничиться одним фрагментом общего изображения. Ради этого конкретного кадра я абстрагируюсь от огромной панорамы, которая может увести меня от главного.
Границы в психотерапии действительно очень важны. Мы, психотерапевты, стережем их, как вахтеры. И подразумеваем под ними в том числе регулярность встреч (например, один раз в неделю), их определенную продолжительность (чаще всего по 50 минут), планируемое количество сеансов, а также то, как располагается пациент на приеме – сидит он или лежит. В основанной на глубинной психологии психотерапии пациент и врач обычно сидят в креслах друг напротив друга, в аналитической психотерапии пациент сидит или лежит.
Образ пациента, лежащего на кушетке, окружен всякими мифами, но эта поза используется не для придания особого эффекта происходящему, а исключительно для того, чтобы избежать прямого зрительного контакта между терапевтом и пациентом.
Зрительный контакт постоянно возвращал бы обоих в текущую ситуацию беседы, в реальность. Без него беседа течет свободнее, человек не фильтрует свои высказывания, он свободен для озарений, а они в аналитической психотерапии являются основой для дальнейшей работы.
В положении лежа тело расслаблено, а значит, напряжение не передается в мышечную и костную систему, и пациент может лучше выражаться словами.
Этими рамками мы никого не хотим раздражать – все они необходимы для эффективности психотерапии. Есть еще целый ряд правил, обеспечивающих стабильность заданных рамок. В частности, пациент и терапевт не несут по отношению друг к другу никаких обязательств, выходящих за рамки терапевтического процесса, и не завязывают личной дружбы.
Короче говоря, отношения психотерапевта и пациента должны приводить к пониманию, а не действию, даже если у первого или второго такое желание возникает. В психодинамической терапии это важное правило.
У всякого лекарства бывают побочные эффекты.
Терапия может сказываться на сложившихся у вас отношениях и привычках, поначалу это может даже создавать трудности. Благодаря терапии ослабевают телесные симптомы, и все больше сигналов начинает поступать из области бессознательного, и это может вызывать ссоры и конфликты, поскольку вы обретаете все больше контроля над происходящим и ищете ответы на невыясненные вопросы, касающиеся вашей жизни. Возможно, вы станете больше заботиться о действительно важных для вас обстоятельствах. Не факт, что это понравится окружающим людям, поскольку все мы рабы своих привычек, плюс окружающие не находятся вместе с вами в процессе самопознания. Они, возможно, предпочли бы, чтобы вы не менялись.
Прежде чем принимать серьезные решения, способные изменить вашу жизнь, рекомендую обсудить их предварительно в терапии.
Еще одна возможная побочная реакция – спад творческого вдохновения.
Фантазийный механизм внутри нас часто воодушевляется конфликтами и желаниями, которые нам не удается решить в реальном мире. Когда мы начинаем лучше разбираться с подсознательной мотивацией, жажда творчества может пойти на спад – это побочный эффект терапии.
Если вы склонны к алкоголю и другим вызывающим привыкание средствам, то при столкновении с волнующими вас переживаниями, мыслями или чувствами, которые до того успешно вытеснялись в подсознательное, вы поначалу, ради самолечения и самоуспокоения, возможно, будете больше пить, сами того не желая. Этот момент надо в любом случае обсудить с терапевтом, он должен быть обязательно учтен в планировании терапии.
Психотерапевтический процесс как танец
Как явствует из предыдущей главы, планирование терапии – это залог ее успеха. Когда я прохожу по коридорам крупного института психотерапии, в котором работаю, и вижу все эти закрытые двери с табличками «Не беспокоить: идет сеанс», у меня возникает особое эмоциональное состояние. За дверьми абсолютная тишина, и в то же время чувствуется, что за ними в этот момент происходит что-то важное и значимое для жизни пациентов, расположившихся в психотерапевтических креслах или на кушетках. Иногда я представляю, что, может, за одной из этих 19 дверей именно сейчас кто-то подошел к решающему, может, даже к поворотному моменту, ведущему в здоровую жизнь. Табличка указывает на то, что сейчас там, за дверью, активирована защитная зона. И туда никто, действительно никто, не вторгается – за очень редким исключением, может, раз в год. Этим я хочу показать вам, насколько пространство, в котором проходит психотерапия, свято для врачей и для наших пациентов.
Я хочу приоткрыть для вас одну из таких таинственных дверей и показать, что происходит в психотерапевтическом кабинете и почему я называю эту комнату танцевальным залом. Вы должны понимать, что в терапевтическом процессе возможны тысячи вариантов, в зависимости от пациента и от поставленной задачи. Я здесь опишу его основные элементы в идеале. Но прежде краткая теория.
Экскурс
Краткое описание психодинамической психотерапии [149]
1. Основные моменты
• Ребенок приходит в этот мир с врожденными потребностями, которые проявляются через эмоции (интерес, любопытство, желание, страх, ярость, паника, инстинкт игры), а также с телесными побуждениями, такими как потребность в приеме пищи.
• Основная задача психического развития – научиться удовлетворять эти потребности в мире. Из-за того что, например, такие эмоции, как любопытство и страх, часто между собой конфликтуют, необходимы компромиссы или альтернативные решения.
• Поскольку возможности нашей оперативной памяти очень ограничены (ведь мы осознаем лишь примерно 5 % своих целенаправленных действий [150]), многие наши проблемы решаются подсознательно, на основании отложенного в памяти эмоционального опыта – а он чаще всего не соответствует изменившимся реалиям. Мы этого не замечаем и потому ничего не меняем.
2. Подходы, использующиеся в психодинамической психотерапии
• Чувства рассматриваются как что-то значимое. В терапии они ассоциируются с подавляемыми, невоплощенными потребностями. Психосоматические заболевания – это выражение неудавшихся попыток удовлетворения этих потребностей.
• Ключевая задача – помочь пациентам лучше осознать свои потребности и найти эффективные и подходящие пути для их удовлетворения.
• Для этого глубоко укоренившиеся и неосознаваемые шаблоны пациента должны быть доведены до его сознания и адаптированы к жизненным реалиям.
• Это действует таким образом. Мы обнаруживаем насущные, но часто не осознаваемые чувства, и это подсказывает нам значение симптома (то есть что за ним стоит). Терапевт идентифицирует автоматически срабатывающий проблемный шаблон и деликатно приводит пациента в контакт с ним. В итоге пациент обретает способность самостоятельно изменять шаблоны, для чего, однако, может потребоваться время, потому что срабатывает внутреннее сопротивление осознанию проблем, пережитых как нерешенные. Следовательно, старые и новые шаблоны должны многократно прорабатываться.
Для изменения болезнетворных шаблонов пациента их надо прежде всего раскрыть, поэтому на первой фазе терапии показана импровизация, или спонтанный танец в свободном стиле!
Пациенты, делясь своими впечатлениями, часто говорят подобное: «Я всего лишь рассказываю о происшедшем за неделю с прошлого сеанса, вот и все». Это типичное представление. Первую фазу обычно именно так и воспринимают, потому что задача пациента – рассказывать о том, что ему представляется важным. Самим пациентам это кажется неэффективным, они думают, что для решения проблем и выздоровления надо делать что-то еще.
Я стараюсь насколько возможно привнести в этот процесс спокойствие и расслабленность. Мне нужно отследить повторяющийся шаблон, которого пациент не осознает и который служит ему защитой от невыносимых чувств. А это лучше удается в спокойной обстановке, без спешки, пробуя то одно, то другое направление беседы. Согласен, что плательщиков – больничные кассы и страховые компании – такое признание может привести в ужас. Тратить время на пустые разговоры о том о сем?! С чистой совестью скажу на это: нет, не пустые! За этими разговорами стоит конкретный план.
В поисках подсознательного шаблона и стоящей за болезнью эмоции мы танцуем в трех углах. Все они связаны с отношениями, потому что психосоматические болезни – чаще всего болезни отношений, и проблемные шаблоны обычно обнаруживаются в отношениях пациента с кем-то. На основании рассказанного пациентом мы вместе с ним смотрим на три связанные с отношениями констелляции: ранние детские отношения, в которых, возможно, присутствовали холодные или деспотичные родители, соперничавшие братья и сестры или склонные баловать приемные родители… Также исследуем текущие нынешние отношения с доминирующими партнерами, вредными соседями, ненадежными боссами… И наконец, отношения в самой терапии – между пациентом и врачом. Все это вместе называется треугольником осознания.
При этом я исследую вопрос, как пациент ощущал себя в тех обстоятельствах, о которых рассказывает, и что могло в тех связанных с отношениями эпизодах быть отвергаемым и подсознательным – то есть тем, чего не хватает для полноты картины. Я связываю прошлое с настоящим и, касаясь этого в разговоре, всегда учитываю, что одной лишь работы над прошлым недостаточно для эффективной помощи с прицелом на будущее.
Кстати, работу над отношениями между пациентом и врачом называют «переносом» и «контрпереносом». Дело в том, что мы постоянно переносим опыт прошлых отношений на текущие переживания (наш мозг – это машина «предсказаний») и относимся к людям с бессознательным предубеждением.
Если человек выказывает обратную реакцию, мы говорим о контрпереносе. На этом мы можем особенно хорошо отследить, что все время задевает человека. Постепенно, по мере роста доверия и по мере того, как психические шаблоны все лучше доходят до сознания, терапевт и пациент могут начать говорить об этом.
Вольфганг, мужчина уже в летах, пришел ко мне с жалобами на тахикардию, бессонницу и сильную депрессию. После 20 часов психотерапевтической практики он вынул из кармана пиджака и сунул мне под нос визитку своего любимого охотничьего ресторана в Бранденбурге. «Вы мне очень помогаете, доктор Кугельштадт, – пояснил он, – и я хочу вас пригласить». Я был очень польщен. Такие моменты – лучшие в моей практике. Не потому, что мы на самом деле пойдем в ресторан, а потому, что мы вошли в контакт с миром желаний и потребностей пациента. В итоге Вольфганг был весьма недоволен тем, что я не бросился ему на шею от радости с предвкушением рагу из оленины, и навесил на меня ярлык неблагодарного сопляка. Дело принимало интересный оборот.
Этот танец с переступанием с одной ноги на другую, с переходом от реального события к пониманию эмоционального мира пациента, и есть ритм психотерапии. Мы хотим как можно больше танцевать, даже если пойдем вразнос. Только эмоционально активированный проблемный шаблон может быть в итоге изменен и адаптирован [151]. Мы с Вольфгангом были на правильном пути.
На следующем сеансе он рассказал мне: ему знакома эта ситуация отказа, и связана она у него с чувством, что он ни для кого не значим. Я спросил, откуда знакомо это чувство, из какого опыта. Вольфганг же ответил, что уже давно купил бы своему сыну Марселю квартиру – хватит уже ему жить в этой «халупе», – но тот же всегда поступает по-своему. «Немного похоже на то, как я отверг превосходное рагу из оленины?» – подметил я. И тут Вольфганг впервые при мне заплакал. Это был хороший знак, потому что ранее он вообще телесно не ощущал себя живым.
Далее в ходе терапии Вольфганг все ближе подходил к осознанию, что могло быть душевным фактором его заболевания: рядом со своим доминирующим и вспыльчивым отцом он всегда чувствовал себя бессильным и слабым. Не в силах больше переносить этого чувства, он подсознательно начал делать все для того, чтобы самому оказаться на позициях силы и диктовать другим, как они должны жить: где проживать, чем питаться и прочее. А поскольку Вольфганг абсолютно не желал быть таким, как отец, он маскировал свои порывы под заботу и считал себя щедрым благотворителем, которого никто ни в грош не ставит.
Когда Марсель решил съехать от отца, Вольфганг заболел, хотя сам не проводил параллели между этими событиями. Он бегал по врачам, проходил бесконечные обследования, но никаких физиологических отклонений они не выявили.
Во всех этих экскурсах, предпринимаемых пациентом вместе с психотерапевтом, залогом успеха является чувство, что он в надежных руках. В детстве мы все несем в себе потребность в защите, внимании, тактичной поддержке и сочувственном понимании. Педиатр и психоаналитик Джон Боулби [152] описал это в 1950 году в своей теории привязанности, которая позднее, помимо прочего, способствовала введению практики rooming-in – разрешению на проживание ухаживающего лица в больнице вместе с больным ребенком. Сегодня мы знаем, что в таких чрезвычайных ситуациях дети особенно нуждаются в одном из родителей, который чувствует эмоциональные состояния ребенка и умеет утешить и позаботиться.
Аналогично и психотерапевт – это опора для пациента. Только опираясь на такой надежный фундамент, возможно выспрашивать человека о болезненных для него и несостоявшихся отношениях и параллельно создавать новый, корректирующий опыт. Так что эта экзистенциальная практика состоит не в том, чтобы просто поговорить о проблемах, – тут происходит нечто большее.
Когда душа в чрезвычайной ситуации, лучшее лекарство – это надежные отношения.
Любая терапия выстраивается под конкретного пациента и развивается в рамках единственных в своем роде отношений между пациентом и врачом. При этом далеко не все пациенты несут в себе подсознательный конфликт, как в случае с Вольфгангом. Как я уже рассказывал в первой части книги, роль могут играть нарушения «Я»-функции, телесные заболевания или травмирующий опыт – и тогда лечение протекает несколько иначе.
Успех в группе
«О нет, только не группа!», – часто слышу я от пациентов, когда рассказываю им о возможных методах лечения. У групповой терапии плохая репутация, причем абсолютно незаслуженно, по крайней мере с точки зрения действенности лечения и перспективы его результата. Я уже давно и много работаю с психодинамической психотерапией в группах и верю в нее, а научные исследования подтверждают мою правоту [153].
Но почему же некоторые пациенты так не хотят работать в группах? Очень вероятно, по той же причине, что является также основным преимуществом этой формы психотерапии: группа дает возможность реагировать на пять, шесть, семь или восемь участников, и поэтому в ней намного быстрее срабатывает контрперенос. И да, пространство воспринимается не столь безопасным, как комната, в которой пациент с терапевтом сидят один на один. В группе проще может быть нарушена зона комфорта, хотя терапевт и следит за соблюдением установок и конфиденциальности, за тем, чтобы все участники принимали на себя обязательства о неразглашении. Ни один участник группы на самом деле не уходит с непроработанным негативным опытом, чего пациенты поначалу так часто опасаются.
Сплочение группы, становление ее частью – это для многих пациентов экзистенциальный процесс. И они вступают в контакт со своим собственным альтруизмом ради того, чтобы поддерживать согруппников и переключаться на роль оказывающего поддержку.
Переживание и примерка на себя того, как другие справляются с кризисами в своей жизни и сложными жизненными вопросами, – тоже действенный элемент терапии.
Важно также, что группа является социальной тренировочной площадкой, где участники могут опробовать новые для себя формы поведения, избегая последствий, которые могут произойти в реальной жизни. Они получают отклики от других членов группы. Все это возможно только в групповой терапии.
Приведу пример своей пациентки, которая с большим трудом смогла вписаться в мою еженедельную терапевтическую группу. Тридцатилетняя Мирья была истинным трудоголиком и постоянно боялась потратить время зря. Мысль, что ее работодатель целых 100 минут в неделю вынужден будет обходиться без нее, была ей невыносима.
Мирья страдала от болей в мышцах и в спине, от тяжелой формы физического истощения, а кроме того, когда она начинала терапию, у нее был депрессивный эпизод. Мирья – исключительно милый человек, этакий тип верной подруги, которая никогда не подведет. В предварительных беседах она рассказывала, что ее, сотрудницу супермаркета, буквально изводит своими придирками непосредственный начальник. Ей не удалось установить границы или перейти в другой отдел, будто ее предназначение – все это вынести. Отец, рассказывает Мирья, был тираном и в детстве заставлял ее работать в своем ночном киоске, хотя ей надо было делать уроки. Мать ее тогда часто страдала мигренями, так что девочке ничего другого не оставалось, кроме как подчиняться.
Мирье не нравилось заниматься в группе, потому что она как нарочно попадала в ту же ситуацию: не оставляла места своим темам и потребностям, подлаживалась под других и, казалось, безропотно сносила свои невзгоды.
И так хорошо сложилось, что одногруппники быстро и очень точно подметили эту особенность новенькой. «Ты же просто сама делаешь себя жертвой!» – заметили они, добавив, что в этом есть что-то раздражающее и провоцирующее. Это открыло для Мирьи новый мир. Последовала фаза понимания и печали, покуда она с помощью товарищей по группе не поняла, что сегодня – в отличие от прошлого – она сможет постоять за себя. «Раньше верно, сегодня – нет»[53], – как метко выразилась одна из пациенток. У Мирьи неожиданно появились силы, о которых она не подозревала. В итоге девушка поменяла работу, научилась заботиться о своих потребностях и со временем приобретала опыт – как в группе, так и вне ее – быть взрослой и сильной женщиной. Не только Мирья нашла свой новый путь, но и для всей группы это оказался полезный опыт.
Психоаналитик Зигмунд Фоулкс[54] называет эту особую коммуникационную сеть в группах «матрицей» [154] и сравнивает отдельных участников группы с нейронами в сетях нашей нервной системы – с ее узловыми точками. По Фоулксу, группа – это больше чем просто сумма ее участников. По его теории, психическая болезнь – это нарушение в личной сети заболевшего, а пациент – просто тот, кому приходится с этим разбираться. Аналитическая групповая терапия основана на идее лечения сетевых расстройств в замещающей сети; переработанные (вылеченные) узловые точки затем снова подключаются в свою исходную сеть.
Экскурс
Как действует психотерапия с точки зрения исследований мозга [155]
Ранее я уже ссылался на выводы нейробиолога Герхарда Рота по поводу того, что выброс гормона привязанности окситоцина обеспечивает успех первой фазы терапии, а симптомы снимаются с помощью позитивного опыта отношений. Улучшение состояния, начинающееся довольно скоро после начала психотерапии, происходит благодаря стимуляции системы привязанности – той же, что работает у матери и ребенка после родов.
А что же происходит в мозге, когда психотерапия приводит к устойчивому улучшению в течении болезни? Об этом пока известно не очень много. Предполагается, что роль играет образование новых нервных клеток в разных мозговых отделах. Окситоцин, выбрасываемый благодаря активизации системы привязанности (которая происходит в первой фазе терапии), усиливает это образование (при депрессивных заболеваниях оно снижается). Окситоцин стимулирует также высвобождение серотонина (кстати, то же делают антидепрессанты), что в свою очередь провоцирует образование новых нервных клеток в гиппокампе – а это также действует как антидепрессант.
С точки зрения нейробиологии, мозгу особо важны следующие терапевтические меры: сортировка и упорядочивание долгосрочной памяти, активация выключенных ресурсов (это происходит через опыт хороших отношений и позитивный опыт самости – см. часть III, со страницы 209) и формирование новых ресурсов и сил в сферах привязанности, идентичности (вопрос «Кто я?») и автономии (самодетерминация, независимость).
С точки зрения нейронауки, долговременная терапия незаменима для лечения тяжелых психических заболеваний, ведь проблематичные формы чувствования, мышления и действий глубоко «закопаны» в базальных узлах и миндалине мозга [156].
Под занавес этой главы я дам еще один ответ на вопрос, почему психотерапия подобна танцу. В терапии есть определенный ритм, и есть в ней разнообразие шагов и стилей. Обучаясь танцам, мы смотримся в зеркало на стене – иначе не видим, что делаем. В психотерапии нам нужен партнер, или контрагент, который, как на танцевальной площадке, будет чувствовать нас и подстраиваться, что позволит ему выявлять затаенные чувства и скрытые шаблоны отношений.
Психотерапия – это действо степенное и исполненное достоинства – как большой старинный танцевальный зал с роскошными люстрами.
Набирая обороты, психотерапия может доставлять истинное удовольствие и приводить к волнительным, увлекательным и благотворным открытиям. Это гуманная медицина, потому что она не подавляет в пациенте что-то болезненное, а помогает больному человеку получить новое развитие.