«Анализ» хорошо даётся только тем людям, которые разбираются в анатомии и физиологии человека. В том числе и в патологических ветвях этих наук.
— Дело в том, что я уже несколько месяцев… — пациент тут же замялся. — Хожу в туалет не так, как должен. По несколько раз в день. Чаще всего у меня случается понос, но… Простите, я точно должен говорить об этом девушке?
— Хитсубиси-сан, перед вами не девушка. Перед вами врач, — поправил его я. — У врача нет пола и возраста. Никто вас не будет осмеивать. Стесняться не нужно. Говорите всё, о чём вас спрашивают. Пока что нас интересуют только ваши жалобы.
Кучики Акеми с благодарностью кивнула мне. Видимо, её задел тот факт, что пациент не захотел с ней делиться своими симптомами. Но это в Японии — не редкость. Я уже давно заметил, что женщин в медицинской сфере сильно притесняют. Поражаюсь, как ситуация здесь отличается от того, что я видел в России. Там всё было в точности до наоборот. В медицинских университетах и в клиниках мужчины встречались ГОРАЗДО реже, чем женщины.
— Да меня просто беспокоит мой кал! — заявил Хитсубиси. — Уж простите меня ещё раз за подробности, но он часто бывает желтоватым и… Оставляет следы в унитазе. То есть, его очень сложно смыть. Не уверен, что вы сможете ответить на мой вопрос, но…
— Нет, смогу, — помотала головой Кучики Акеми. — Это очень похоже на стеаторею. Болей в животе у вас не бывает?
— Ещё как бывают, но… — он задумался. — Что такое стеаторея? Первый раз слышу это понятие.
— Стеаторея — это выделение непереваренного жира вместе с каловыми массами. Обычно из-за этого кал приобретает такую окраску и становиться очень липким. Нам с вами стоит проверить поджелудочную железу.
Умница. Всё верно говорит. И Дайго Рэн уже успел прошептать мне правильный ответ. Парень тоже — не промах. Нашёл орган, который поражён у нашего пациента. Но и случай не такой уж и сложный. Пока что их хвалить рано.
— А я никогда не проверял поджелудочную железу, — вскинул брови Хитсубиси. — Даже не знаю, как это делается.
— Всё просто, — улыбнувшись, махнула рукой Кучики Акеми. — Я дам вам направления. Сдадите копрограмму — анализ кала. Так мы сможем узнать, какие вещества у вас не обрабатываются в кишечнике. Затем проверим амилазу крови и мочи. И, разумеется, выполним ультразвуковое исследование брюшной полости.
Да! Всё ровно так, как надо. Копрограмма — очень хорошее исследование, но большинство пациентов не любит его сдавать. Дело в том, что в кале с помощью этого анализа можно обнаружить непереваренные волокна. Жир, белки, клетчатку. И это даст понять, какой орган плохо справляется со своей задачей. Белки и углеводы переваривают ферменты поджелудочной железы, которые выделяются через проток в двенадцатиперстную кишку.
А вот с жиром справляются сразу два органа. Поджелудочная выбрасывает в кишечник липазу — вещество, которое расщепляет жир.
Но так уж вышло, что этот фермент работает только в том случае, если пищевой комок хорошо обрабатывается желчью.
Кстати, ещё одно распространённое заблуждение. Почему-то пациенты часто думают, что желчь — это исключительно плохая жидкость. Но на деле без неё жить попросту невозможно. Именно желчь участвует в переработке поступающих в наш организм жиров наряду с липазой.
А отсюда следует ещё одно заблуждение! Якобы, все жирные продукты несут человеку вред. Но вред несёт только избыток. Избыток любых веществ, даже самых полезных. К примеру, если переесть витаминов, можно вызвать гипервитаминоз и подхватить не самые приятные заболевания.
Если постоянно переедать углеводами, можно спровоцировать развитие сахарного диабета или банально потолстеть. Если есть много белка, можно навредить почкам.
Другими словами, жир тоже важен. Но в меру. Дело в том, что оболочки наших клеток состоят из жира. Да в целом это вещество вообще играет большую роль в организме. Если бы оно не приносило пользы, мы бы его не употребляли.
А вот касаемо амилазы Кучики Акеми хорошо придумала. Амилаза — это фермент поджелудочной железы. Если орган повреждается, этот фермент попадает не в кишечник, а в кровь. А затем выходит с мочой. Его увеличение является маркером панкреатитов.
А маркер в медицинском сленге — это след, указывающий на причастность того или иного органа в развитии заболевания.
— Вы со мной согласны, Кацураги-сан? — спросил Дайго Рэн. — У него хронический панкреатит?
— Да, — тихо ответил я. — Скорее всего. В стадии обострения. Только давайте пока что не будет спешить с выводами. Подождём ещё немного. Кучики-сан не всё узнала у больного.
— Хитсубиси-сан, а что вы скажете насчёт болей? — спросила девушка. — В каких местах они появляются?
— Знаете, такое ощущение, будто меня окружает целый пояс, — сказал он. — Как бы боль появляется сначала слева — под рёбрами. Но потом распространяется на спину и делает круг. Не знаю, как точно это описать.
— Кучики-сан, — решил поправить девушку я. — Как думаете, какие ещё стоит добавить анализы? Вы перечислили не все.
Кучики Акеми напряглась, подумала полминуты, но всё же быстро выдала ответ.
— Билирубин — общий и прямой, — сказала она. — Их тоже нужно проверить.
Я одобрительно кивнул. Билирубин — это компонент желчи. Возможно, наш пациент страдает не только от воспаления поджелудочной железы, но и от холецистита — воспаления желчного пузыря. Они часто идут бок о бок. А всё потому, что желчный проток и проток поджелудочной сливаются в один — общий. Из-за этого воспалительный процесс часто перетекает из одного органа в другой.
Кучики Акеми выдала пациенту несколько направлений, после чего расписала предварительный план лечения.
Ферменты, спазмолитики и ингибиторы протонной помпы. Всё верно. Именно так панкреатит и лечится. Панкреатин замещается большую часть ферментов, которые поджелудочная железа не может выделить, спазмолитики расширяют протоки и позволяют органам избавляться от застоя. А вот с ингибиторами протонной помпы всё куда сложнее.
Обычно эти препараты назначают людям при гастрите, чтобы снизить выделение соляной кислоты. Хотя… Пожалуй, проверю-ка я Дайго Рэна. Интересно, знает ли он, зачем это делается.
Как только пациент ушёл на обследования, назначенные Кучики Акеми, я произнёс:
— Итак, уважаемые коллеги, у нас образовательная пауза. Кучики-сан, молчите. Дайго-сан, рассказывайте, зачем ваша коллега назначила ИПП. Вы ведь понимаете, что они обычно назначаются при гастрите, ГЭРБ и язвенной болезни, чтобы уменьшить количество соляной кислоты в желудке. Зачем этот препарат нужен при обострении хронического панкреатита?
— Очень хороший вопрос, Кацураги-сан, — улыбнулся Дайго Рэн. — Думаете, что я скажу, будто Кучики-сан ошиблась?
— Я? Ошиблась? — Акеми театрально приложила руку к груди, будто хотела изобразить, что ей вот-вот станет плохо. — Я не могла ошибиться! Эти препараты назначаются, чтобы…
— Тихо! — командным тоном перебил её я. — Вопрос не к вам, Кучики-сан. Я проверяю Дайго Рэна. Так каков ваш ответ, Дайго-сан?
— Ответ предельно прост, — ответил Дайго Рэн. — Кучики-сан не ошиблась. Главная задача при панкреатите — дать возможность поджелудочной железе отдохнуть. А выделение соляной кислоты даёт сигнал поджелудочной — выделять больше ферментов. Так что снижение активности этих каналов в желудке должно привести к улучшению состояния.
— Да, я абсолютно с вами согласен, — кивнул я. — И опоясывающая боль говорит в пользу панкреатита или холецистопанкреатита. Но… Кое в чём Кучики-сан всё же ошиблась. У вас полминуты, чтобы дать мне ответ, где она допустила промашку. Кто из вас справится первым, тот сразу же станет первым стажёром.
Это условие заставило Кучики и Дайго начать забрасывать меня предположениями. Я ещё даже не объяснил, что значит — быть первым стажёром.
— Я не расположила пациента к себе! Нет… Я назначила ему слишком много лекарств ещё до окончания обследования! — твердила Кучики Акеми.
— Кучики — сан не объяснила Хитсубиси-сан о диете, — сказал Дайго Рэн.
— Вот! Это — верный ответ, — согласился я. — Поздравляю, Дайго-сан. Теперь вы — первый стажёр. Эта вымышленная должность вам ничего не даёт, но, надеюсь, вы ей порадуетесь. Конечно. Без диеты ни один препарат не излечит панкреатит. Не существует волшебной таблетки. Почти любые заболевания требуют соблюдения диеты и других способов поддержания здорового состояния организма.
— Простите меня, Кацураги-сан, — резко поникла Акеми. — Я не подумала. Мне казалось, что… Ох! Я допустила большую ошибку. Хотите, я догоню его и…
— Успокойтесь, — твёрдо сказал я. — Он вернётся с результатами УЗИ брюшной полости уже через час. Вот тогда и расскажете ему, что стоит ограничить количество жирной и белковой пищи, чтобы дать поджелудочной железе время на восстановление. Ошиблись? Да. Критично? Нет. У вас всегда есть возможность позвонить пациенту и сообщить о поправках в лечении. Номера есть в медицинской информационной системе. Помните об этом.
Я едва успел закончить свой монолог и почувствовал, как моё восприятие вспыхнуло. Прямо за дверью стоит человек, которому требуется срочная помощь. Там не просто обострение. Кто-то нуждается в срочном лечении.
Острое состояние.
А вот и хороший шанс для моего нового стажёра-лекаря. Судя по выражению лица Дайго Рэна, он тоже почувствовал эти колебания.
— Дайго-сан, там за дверью стоит пациент, — сказал я. — Теперь — ваш черёд. Его будете консультировать вы.
— Кацураги-сан, при всём уважении — я не могу, — заявил он.
Я прочёл в его глазах: «Боюсь, я могу его убить».
— Отказ не принимается. Вы обязаны его осмотреть. Под моим контролем, как и договаривались, — настоял я, а затем перевёл взгляд на Сакамото Рин. — Сакамото-сан, позовите, пожалуйста, следующего больного.
Рин открыла дверь и запустила в наш кабинет пожилого мужчину.
Мы с Дайго одновременно вздрогнули. Наши «анализы» сообщили, что состояние пациента крайне тяжёлое.