Но на первый взгляд и желчный пузырь, и печень выглядят абсолютно нормальными. Так в чём же дело? Неужели Накадзима Хидеки подсунул мне третий вариант желтухи? Но тогда получится, что он меня обманул.
Ведь третий вариант — это гемолитическая желтуха. Выброс билирубина в кровь из-за разрушения красных клеток крови — эритроцитов. В таком случае печень и желчный пузырь будут в полном порядке. Такое наблюдается при отравлениях ядами, неправильном переливании крови или онкологических процессах.
Но такая желтуха не будет относиться к заболеваниям пищеварительного тракта. А эта часть экзамена именно о нём.
Не мог же Накадзима Хидеки так подло обмануть меня? Хотя… Почему бы и нет? Ведь я должен отталкиваться от своих умозаключений, а не от темы блока экзамена.
Достаточно взглянуть на селезёнку — и всё станет ясно. Если она увеличена, значит, именно в ней идёт распад красных клеток крови.
Но… И как это понимать? Селезёнка в полном порядке.
Да какая же это тогда, чёрт возьми, желтуха⁈ Нужно взглянуть на анализы крови. Моих магических сил здесь недостаточно. Если бы я смог заглянуть вглубь печени и убедиться, что её структура не изменена… Но для этого мне нужен более продвинутый анализ.
— Накадзима-сан, анализы крови, — попросил я.
И вправду, признаков анемии нет. Значит, о гемолитической желтухе не может быть и речи. Как раз наоборот! Эритроциты и гемоглобин повышены. Но с какой стати?
А в биохимическом анализе крови повышен непрямой билирубин.
Нет, здесь определённо что-то не так с печенью. Тем более, её беспокоят боли в правом боку. Судя по всему, я столкнулся с каким-то редким заболеванием, которое прогрессирует на уровне мельчайших структур.
— Когда у вас впервые появились симптомы? — спросил я пациентку. — Это ведь не первое обострение вашего заболевания?
— Нет, Кацураги-сан, — ответила она. — Впервые я попала в больницу, когда мне было тринадцать лет. Была жёлтая, как лимон.
Это не приобретённое заболевание. Тут замешана наследственность.
— Долго думаете, Кацураги-сан, — улыбнулся Накадзима Хидеки. — Сдаётесь?
— Сдаюсь? — усмехнулся я. — Нет, Накдзима-сан. Я знаю ответ.
Но подтвердить мою догадку может только генетический тест. Я слишком далеко зашёл, чтобы провалить экзамен в самом конце.
Придётся рискнуть.
Глава 12
— Диагноз — синдром Жильбера. Он же — непрямая гипербилирубинемия, — заявил я.
Последнее определение означало патологическое увеличение содержания билирубина в крови, внешне проявляющееся как изменение естественного цвета кожи.
Высокий риск. Ох, высокий. Моё предположение может оказаться неправильным, но картина слишком похожа на это заболевание.
— Это ваш окончательный диагноз? — открыв рот от удивления, спросил Накадзима Хидеки.
— Предварительный. И таковым он останется до тех пор, пока я не увижу результаты генетических тестов, — ответил я.
— Так посмотрите, они есть в истории болезни, — ответил Накадзима Хидеки.
Я принял из рук Накадзимы генетический анализ.
— А так можно было? — удивился я.
— Конечно, он ведь без расшифровки, — ответил Накадзима. — Я как раз ожидал, что вы попробуете определить по описанному набору генов, какое заболевание беспокоит пациентку, но… Чёрт подери, Кацураги-сан, вы меня удивили. Вы верно поставили диагноз даже без генетического теста.
Я пробежался глазами по анализу, в которым были перечислены сотни букв, обозначавших те или иные генетические поломки. Но у всех вариантов, кроме одного стояло обозначение «Не обнаружено».
Генетический тест выявил только одну поломку в гене UGT1F1. И этого было достаточно, чтобы поставить диагноз.
— Кацураги-сан, можете рассказать мне ваш ход мыслей? — попросил Накадзима Хидеки. — Как вы определили, что это синдром Жильбера?
— Я долго не мог определиться, какая из желтух передо мной, — ответил я. — Механическая, печёночная или гемолитическая. Но на ощупь ни печень, ни желчный пузырь увеличены не были, как и селезёнка. Отсутствие болезненности при пальпации в правом подреберье исключило все варианты, и тогда я понял, что мы имеем дело с неочевидной глубокой поломкой, из-за которой и идёт повышение билирубина в крови.
— Интересный ход мыслей, — кивнул Накадзима. — И что же дальше?
— А дальше я посмотрел анализы и заметил повышение гемоглобина и эритроцитов. А эти показатели как раз и поднимаются при синдроме Жильбера. И ключевой подсказкой оказался возраст, когда пациентку впервые побеспокоила желтуха. Тринадцать лет — юность. Именно тогда это заболевание и появляется впервые. Чаще всего оно передаётся по наследству от родителей и проявляет себя после того, как мутация в гене начинает мешать здоровой жизни.
— Напомните, пожалуйста, что делает этот ген? — прищурил глаза Накадзима Хидеки.
— Он кодирует специальный фермент, который помогает печени превращать непрямой билирубин в прямой — то есть билирубин крови в билирубин, который используется для создания желчи. Никаких ярких, разрушающих печень процессов не происходит, поэтому она почти никогда не увеличивается. Но накопленный билирубин поступает в кровь. И развивается печёночная желтуха.
— Браво, Кацураги-сан, — рассмеялся Накадзима Хидеки. — Да вы уничтожили мои задачки, будто их составлял не заведующий отделением, а какой-то студент-медик. Так, и что же? Как лечить будем?
Этот вопрос Накадзима уже задавал чисто для галочки. Он не видел смысла продолжать этот экзамен.
— Главная часть терапии — это, разумеется, диета. Нужно исключить всю жирную пищу, хлебобулочные изделия, мясные и рыбные сумы, грибы, консервы, кофе и… Список, вообще-то, огромен, поэтому я, пожалуй, ограничусь перечисленным.
— Лечим только диетой? — спросил Накадзима.
— Нет, хотя диета и обильное питьё — это основа лечения, — ответил я. — Мы назначим желчегонные препараты, ферменты и фенобарбитал. Последний сможет активировать другой фермент, который и занимается превращением одного вида билирубина в другой. Также, особенно при запорах, добавим слабительное — лактулозу. Этот препарат соберёт всё то, что не переработала печень из-за своей перегрузки. И обязательно витамины группы В. В качестве поддержки и нормализации обмена веществ. А всё остальное — в зависимости от жалоб. Тошнота — противорвотные. Боль — спазмолитики.
— А как нам полностью вылечить синдром Жильбера? — спросил Накадзима.
— Никак. Только контролировать. Генетические поломки современная медицина пока исправлять не научилась, — ответил я.
Хотя мне доводилось, скажем так, «вправлять» некоторые гены, когда я был на пике своей силы. Но это слишком энергозатратное занятие. Думаю, сейчас при попытке это сделать, я бы с жизнью расстался.
— Экзамен сдан, Кацураги-сан, поздравляю вас, — улыбнулся Накадзима Хидеки.
— Ура! — захлопала в ладоши пациентка, но осознав, что её реакция сильно удивила двух врачей, она быстро это дело прекратила.
— Я передам данные в «Хиджиката-Медикал», Кацураги-сан, — сказал Накадзима Хидеки. — В ближайшее время они с вами свяжутся и сообщат даты, когда вы можете приехать на их базу и завершить своё обучение заключительным экзаменом. Уверяю вас, у них задачи будут значительно проще, чем у меня. Может считать, что диплом о второй высшем образовании по программе «терапия» уже у вас в кармане.
— Благодарю, Накадзима-сан, — я поклонился заведующему. — Это был очень полезный экзамен. Я много нового для себя усвоил.
— Скорее это я усвоил для себя, что, оказывается, диагнозы можно правильно ставить и без лишних обследований, — сказал заведующий. — Всё-таки мы чересчур сильно полагаемся на аппаратуру и анализы. Нужно будет на досуге почитать что-нибудь из старинных книг о нашей традиционной медицине. Выживали ведь как-то раньше люди без таблеток, компьютерных томографов и генетических тестов?
— Ну вы загнули, Накадзима-сан, — рассмеялся я. — Если позволите, я сегодня останусь в терапии на ночь. У меня много дел накопилось, заодно помогу сегодняшнему дежурному терапевту, если у него будет завал.
— Оставайтесь, Кацураги-сан, только, пожалуйста — не перерабатывайте, — посоветовал он. — Будет грустно, если такой специалист, как вы, быстро выгорит и захочет уйти на пенсию куда раньше, чем я.
Накадзима Хидеки отправился домой, а я устроился за одним из столиков в ординаторской, после чего принялся заполнять накопившуюся документацию. Осмотры, инвалидности, протоколы, отчёты из профилактики, планы на ближайший месяц… Ух. За этим делом можно и не одну ночь просидеть.
Через пару минут дверь в ординаторскую открылась, и на пороге появился терапевт второго ранга Савада Дэйчи.
— О! Кацураги-сан, а вы что тут делаете? — удивился он.
— Решил составить вам компанию. Правда, не знал, что сегодня дежурите именно вы, Савада-сан, — сказал я. — Вы что, никак не можете отвыкнуть от терапии? И так продежурили здесь больше месяца.
— Деньги лишними не будут, — улыбнулся он и присел за свой компьютер. — А ведь мы с вами почти не виделись с того самого дня, когда к нам в больницу устроили Кондо Кагари.
— Ну как же? — усмехнулся я. — Вы забыли, как пытались меня разбудить после аварии с электричеством?
— Да это мелочи, — махнул рукой Савада. — В середине лета мы с вами почти что командой были. Вы помогали мне сделать просроченную инвалидность, а потом мы вместе пытались составить план — как сохранить свои рабочие места. Ох уж этот Кондо…
— Да он нормальный парень, Савада-сан, — сказал я. — Хороший терапевт. Я рад, что в итоге мы втроём смогли остаться на своих местах.
— Кстати, о своих местах, — усмехнулся Савада Дэйчи. — Я вернулся на тот же ранг, с которого и уходил, но вы даже представить не можете, какой след оставили на этих этажах перед уходом.
Да, я действительно работал терапевтом второго ранга. Но о каком следе говорит Савада?
— О чём это вы, Савада-сан?
— Пациенты крайне недовольны. Они хотят видеть вас, а не меня, — вздохнул Савада Дэйчи. — Вы не подумайте, Кацураги-сан, я завидую вам по-доброму. Просто я не видел ещё ни одного врача, к которому так яро пытались пробиться пациенты. Они мне теперь в рейтинговой системе одни тройки ставят!