Птица, спящая в его груди, вдруг проснулась и превратилась в хищного коршуна, который забил тугими крыльями, стремясь вырваться из тесной клетки. Разъяренное существо царапало его грудь клювом и когтями, и Фокс стал задыхаться от боли и страха. Бешеное трепетание, метание из стороны в сторону и тяжесть, навалившаяся ему на грудь, порождали невыразимый страх, острая боль отдавалась в затылке. Ему хотелось разодрать себе грудь, сломать хрупкие ребра, чтобы выпустить наружу этот ужас. Про себя он кричал и рыдал, стремясь заполнить страшную пустоту воплями мучительной агонии. Но он не мог даже пошевельнуться.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС), также называемая коронарной недостаточностью, стенокардией, – термин, обозначающий синдром, вызванный сужением коронарных артерий, снабжающих кровью сердечную мышцу. Хотя сужение может быть вызвано тромбом или спазмом кровеносного сосуда, чаще всего оно вызвано образованием атеросклеротических бляшек, образующихся при атеросклерозе. Большинство людей с вначале небольшим (менее 50 %) сужением просвета сосудов на ранних стадиях ИБС не испытывают симптомов ограничения кровотока. Однако по мере прогрессирования атеросклероза, особенно если его не лечить, могут появиться симптомы заболевания. Они чаще всего возникают во время физической нагрузки или эмоционального стресса, когда увеличивается потребность в кислороде, переносимом кровью.
Дискомфорт, возникающий, при дефиците кислорода в сердечной мышце, называется стенокардией. Это клинический синдром, характеризующийся неприятными ощущениями или болью в груди, челюсти, плече, спине или руках, которые обычно усиливается при физической нагрузке или эмоциональном стрессе и быстро проходят после отдыха или приема нитроглицерина. Стенокардия обычно возникает у пациентов с ИБС, но также может возникать у лиц с пороками клапанов, гипертрофической кардиомиопатией и неконтролируемой артериальной гипертензией. Нечасто у пациентов с нормальными коронарными артериями может возникать стенокардия, связанная с коронарным спазмом (вазоспастическая стенокардия) или дисфункцией эндотелия (микроваскулярная стенокардия). Стенокардия возникает, когда сердечная нагрузка и результирующая потребность миокарда в кислороде превышают способность коронарных артерий поставлять достаточное количество насыщенной кислородом крови.
Рис. 19. Сужение просвета коронарного сосуда, вызванное атерокслеротической бляшкой, тромбом или спазмом, нарушает кровоснабжение миокарда, что приводит к гипоксии ишемизированного участка
Таблица 18. Лекарственная терапия стенокардии
Нитроглицерин является мощным релаксантом гладкой мускулатуры и сосудорасширяющим средством. Его основные мишени находятся в периферическом сосудистом русле, особенно в венозной (емкостной) системе, а также в коронарных кровеносных сосудах. Даже при выраженном атеросклерозе пораженные сосуды могут расширяться в тех областях, где нет атеросклеротических бляшек.
Известно, что нитроглицерин является донатором NO, эндотелиального релаксирующего фактора, который выделяется в системный кровоток эндотелиоцитами капилляров в ответ на гипоксию. Из крови он поступает в гладкомышечные волокна как емкостных, так и резистивных сосудов, где, частично преобразуясь в S-нитрозотиолы, активирует цитозольную гуанилатциклазу, способствуя накоплению циклического гуанозинмонофосфата. Это приводит к снижению содержания кальция в цитозоле гладкомышечных клеток и расслаблению гладких мышц сосудов. Нитроглицерин снижает систолическое АД, общее периферическое сосудистое сопротивление за счет снижения тонуса резистивных сосудов (артерий) и расширяет емкостные сосуды (вены), уменьшая венозный возврат крови и напряжение стенки миокарда, что является основными факторами, определяющим потребность миокарда в кислороде. Нитроглицерин активирует коллатеральное кровообращение, перенаправляя оксигенированную кровь в зону ишемии.
Назначают нитроглицерин сублингвально при остром приступе или для профилактики перед прогнозируемой стрессовой ситуацией или физической нагрузкой (следует иметь в виду, что при приеме внутрь нитроглицерин разрушается при первом прохождении через печень на 99 %). Резкое облегчение обычно наступает в течение 1,5–3 мин., достигает максимума примерно через 5 мин. и продолжается до 30 мин. Дозу можно повторять до 3 раз, если облегчение неполное. Пациенты должны всегда носить с собой нитроглицерин в таблетках или аэрозольном спрее для немедленного применения в начале приступа стенокардии. Таблетки следует хранить в плотно закрытой светонепроницаемой стеклянной таре, чтобы сохранить их активность.
Антиагреганты за счет различных механизмов угнетают агрегацию тромбоцитов. Ацетилсалициловая кислота необратимо ингибирует циклооксигеназу, что приводит к нарушению синтеза тромбоксана в тромбоцитах и угнетению их агрегации. Тромбоциты не имеют ядра, поэтому необратимое ингибировали синтеза тромбоксана остается до конца жизни тромбоцита (около 5 дней). Этим обусловлено длительное действие ацетилсалициловой кислоты.
Другие антиагреганты (например, клопидогрел, прасугрел и тикагрелор) блокируют агрегацию тромбоцитов, уменьшают связывание аденозиндифосфата (АДФ) с P2Y12-рецепторами на тромбоцитах и последующую активацию рецепторов гликопротеина IIb/IIIa под действием АДФ. Эти препараты могут снизить риск ишемических событий (инфаркт миокарда, внезапная смерть), но наиболее эффективны при приеме с ацетилсалициловой кислотой.
Бета-блокаторы уменьшают симптоматику стенокардии и предотвращают инфаркт и внезапную смерть эффективнее, чем другие препараты. Бета-блокаторы угнетают симпатическую стимуляцию сердца и за счет блокады β1-рецепторов сердца снижают систолическое АД, частоту сердечных сокращений, сократительную способность и сердечный выброс, уменьшая потребность миокарда в кислороде и повышая толерантность к физической нагрузке. Бета-блокаторы также повышают порог фибрилляции желудочков. Большинство пациентов хорошо переносят эти препараты. Дозу титруют вверх по мере необходимости до тех пор, пока она не станет ограничиваться брадикардией или побочными эффектами (бронхоспазм). Для уменьшения риска возникновения бронхоспазма (например, страдающим бронхиальной астмой) целесообразно использовать кардиоселективные бета-блокаторы (например, метопролол, атенолол, бисопролол). Пациентам, которые не переносят бета-блокаторы, назначают блокаторы кальциевых каналов с отрицательным хронотропным эффектом (например, дилтиазем, верапамил).
Нитраты длительного действия используются, если симптомы сохраняются после максимальной дозы бета-блокаторов. Пероральные нитраты включают изосорбида динитрат и мононитрат (активный метаболит динитрата). Они имеют латентный период 10–15 мин.; их эффект длится от 4 до 6 часов. Накожные пластыри с нитроглицерином конкурируют с препаратами изосорбида. Пластыри медленно высвобождают нитроглицерин, обеспечивая его пролонгированное действие; переносимость физических нагрузок улучшается через 4 ч. после применения пластыря и снижается через 18–24 ч. К нитратам может развиться толерантность, особенно при постоянной концентрации в плазме. Для нитроглицерина интервал в 8–10 ч. бывает достаточен для восстановления активности. Изосорбид может потребовать 12-часового интервала.
Блокаторы кальциевых каналов могут использоваться, если симптомы сохраняются, несмотря на прием нитратов, или если нитраты не переносятся. Блокаторы кальциевых каналов особенно эффективны при наличии гипертензии или спазма коронарных сосудов (вариантная стенокардия). Различные типы блокаторов кальциевых каналов имеют разные эффекты.
Дигидропиридины (например, нифедипин, амлодипин, фелодипин) не имеют хронотропных эффектов и существенно различаются по своим отрицательным инотропным эффектам.
Дигидропиридины короткого действия могут вызывать рефлекторную тахикардию и связаны с повышенной смертностью у пациентов с ИБС; их не следует использовать для лечения стабильной стенокардии.
Препараты дигидропиридинов длительного действия вызывают менее выраженную тахикардию; они чаще всего используются с бета-блокаторами.
Среди дигидропиридинов длительного действия амлодипин обладает самым слабым отрицательным инотропным действием; его можно использовать у пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка.
Дилтиазем и верапамил, так называемые недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, обладают отрицательными хронотропными и инотропными эффектами. Их можно использовать отдельно у пациентов с непереносимостью бета-блокаторов или астмой и нормальной систолической функцией левого желудочка, но они могут увеличить сердечно-сосудистую смертность у пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка.
Ранолазин блокирует медленные натриевые каналы в миокарде желудочков, действует путем уменьшения позднего тока натрия (INa), который облегчает проникновение кальция через натриево-кальциевый обменник. Снижение внутриклеточной концентрации кальция, связанное с применением ранолазина, уменьшает диастолическое напряжение и сократительную способность сердца. Поскольку ранолазин также может удлинять интервал QTc, его обычно назначают пациентам, у которых симптомы сохраняются несмотря на оптимальное лечение другими антиангинальными препаратами. Головокружение, головная боль, запор и тошнота являются наиболее частыми побочными эффектами.
Ивабрадин является ингибитором синусового узла за счет блокады входящего потока натрия/калия в f-каналах (funny) клеток синусового узла, снижая частоту сердечных сокращений без угнетения сократительной способности миокарда. Его можно использовать для симптоматического лечения хронической стабильной стенокардии у пациентов с нормальным синусовым ритмом, которые не могут принимать бета-адреноблокаторы, или в комбинации с бета-адреноблокаторами у пациентов, недостаточно контролируемых только бета-адреноблокаторами, с частотой сердечных сокращений