>60 уд./мин.
Антиаритмические средства
Эта ночь бесконечна была,
Я не смел, я боялся уснуть:
Два мучительно-черных крыла
Тяжело мне ложились на грудь.
На призывы ж тех крыльев в ответ
Трепетал, замирая, птенец,
И не знал я, придет ли рассвет
Или это уж полный конец…
Нормальный сердечный ритм генерируется и управляется спонтанной активацией пейсмекерных клеток синоатриального (СА) узла, расположенного в задней стенке правого предсердия. В покое синусно-атриальный ритм и, следовательно, частота сердечных сокращений, генерируемых СА-узлом, обычно составляет 60–80 ударов в минуту. Активность СА узла находится под контролем вегетативной нервной системы. Эфферентные волокна блуждающего нерва, иннервирующие СА-узел, высвобождают ацетилхолин, который связывается с М2-рецепторами на клетках СA узла, вызывая снижение скорости возбуждения и, следовательно, частоты импульсов, направляемых в проводящую систему сердца. Симпатические нервы выделяют норадреналин, который связывается с бета1-адренорецепторами клеток СA узла и стимулируют частоту импульсов, вызывая тахикардию. Синусовый узел генерирует импульсы с наиболее высокой частотой во всей проводящей системе. За счет этого генерация импульсов нижерасположенных элементов проводящей системы подавляется («обнуляется») из-за более высокого уровня автоматизма синусового узла.
При нормальном синусовом ритме импульсы, генерируемые СА-узлом, возбуждают предсердия и через атриовентрикулярный (АВ) узел проходят в желудочки через пучок Гиса, который разветвляется на левую и правую ножки, переходя далее в волокна Пуркинье, которые подходят к кардиомиоцитам желудочков. В норме при этом последовательно возникают сокращения предсердий, а затем желудочков.
Рис. 20. Потенциал действия одиночной клетки миокарда желудочка: 1 – быстрая деполяризация; 2 – начальная быстрая реполяризация; 3 – медленная реполяризация (плато); 4 – конечная быстрая реполяризация. Стрелками показаны преобладающие потоки ионов, ответственных за формирование различных фаз потенциала действия
1-я фаза – быстрая деполяризация – обусловлена последовательным открытием быстрых натриевых и медленных натрий-кальциевых каналов. Быстрые натриевые каналы открываются при деполяризации мебраны до уровня -70 мВ и закрываются при деполяризации мембраны до -40 мВ. Натрий-кальциевые каналы открываются при деполяризации мембраны до -40 мВ и закрываются при исчезновении поляризации мембраны. За счет открытия этих каналов происходит реверсия потенциала мембраны до + 30–40 мВ.
2-я фаза – начальная быстрая реполяризация – обусловлена повышением проницаемости мембраны для ионов хлора.
3-я фаза – медленная реполяризация или плато – обусловлена взаимодействием двух ионных токов: медленного натрий-кальциевого (деполяризующего) и медленного калиевого (реполяризующего) через специальные медленные калиевые каналы (каналы аномального выпрямления).
4-я фаза – конечная быстрая реполяризация. Эта фаза обусловлена закрытием кальциевых каналов и активацией быстрых калиевых каналов.
Аритмии классифицируют по локализации:
• наджелудочковые, или суправентрикулярные, когда источник расположен выше АВ узла;
• желудочковые, или вентрикулярные. Их источник находится в ножках и разветвлениях пучка Гиса, волокнах Пуркинье и рабочем миокарде желудочков;
По влиянию на ЧСС:
• брадисистолические (протекающие со снижением ЧСС ниже 60 уд./мин.);
• тахисистолические (протекающие с повышением ЧСС);
По механизму развития:
• блокады (развиваются в результате снижения проводимости);
• экстрасистолии (развиваются в результате повышения автоматизма);
• аритмии повторного входа (reentry-аритмии, они развиваются в результате нарушения проводимости).
Средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии
• Класс I: антиаритмические средства класса I ингибируют быстрые Na- каналы в неузловых тканях миокарда и подразделяются на 3 категории (А, В и С) в зависимости от скорости их диссоциации от натриевых каналов. Все препараты этого класса в разной степени степени снижают скорость проводимости за счет замедления фазы 0 (деполяризации).
• Класс II: препараты класса II представляют собой бета-блокаторы, которые воздействуют преимущественно на синусно-атриальный (СА) и атриовентрикулярные (АВ) узлы, где они снижают скорость автоматизма, замедляют скорость проведения и увеличивают рефрактерность.
• Класс III: препараты этого класса в основном представляют собой блокаторы калиевых каналов, которые увеличивают продолжительность потенциала действия и рефрактерность в тканях с медленными и быстрыми каналами.
• Класс IV: этот класс препаратов представляет собой недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, которые подавляют кальций-зависимые потенциалы действия в тканях с медленными каналами и таким образом снижают скорость автоматизма, замедляют скорость проведения и увеличивают рефрактерность.
Средства из других групп (неклассифицированные препараты)
• Дигоксин повышает тонус блуждающего нерва, замедляя АВ-узловую проводимость и рефрактерный период, укорачивает предсердные и желудочковые рефрактерные периоды.
• Аденозин замедляет или блокирует проводимость АВ-узла и может купировать тахиаритмии, зависящие от АВ-проводимости.
• Ивабрадин ингибирует funny-ток СА-узла и замедляет скорость формирования импульса СА-узла.
Средства, применяемые при брадиаритмиях и блокадах
• М-холиноблокаторы;
• β1-адреномиметики
Различия между подгруппами класса I
Каждая подгруппа различается по степени блокады натриевых каналов. Помимо воздействия на фазу 0 потенциала действия, блокаторы натриевых каналов также могут изменять продолжительность потенциала действия и эффективный рефрактерный период (ERP) – период времени, когда новый потенциал действия не может быть инициирован.
Класс IА – хинидин, дизопирамид, прокаинамид
ЛС этой группы имеют умеренную скорость блокады натриевых каналов; замедляют скорость развития потенциала действия (быстрой деполяризации) и замедляют проводимость; блокируют калиевые каналы, что замедляет выход ионов калия и удлиняет реполяризацию; удлиняют продолжительность потенциала действия, увеличивают эффективный рефрактерный период и удлиняют интервал QT; обладают М-холиноблокирующей активностью, вызывают увеличение ЧСС и улучшают АВ-проводимость; снижают сократимость миокарда.
Хинидин угнетает транспорт ионов натрия через быстрые натриевые каналы клеточной мембраны кардиомиоцитов, снижает максимальную скорость деполяризации (фаза 0), увеличивает продолжительность потенциала действия и эффективного рефрактерного периода; снижает возбудимость миокарда, автоматизм и проводимость в предсердиях, АВ-узле, пучке Гиса и волокнах Пуркинье; оказывает М-холиноблокирующее действие, уменьшает сократительную активность миокарда, может вызвать снижение АД.
Антиаритмическое действие этого препарата объясняется воздействием на натриевые каналы, например, в волокнах Пуркинье. Полагают, что отрицательный инотропный эффект является результатом угнетения образования энергии в митохондриях. Снижение скорости проведения возбуждения связано с влиянием на процесс деполяризации. Угнетение проводимости под влиянием хинидина проявляется на ЭКГ расширением комплекса QRS, замедление реполяризации выражается в удлинении интервала QT. В токсических дозах повышает автоматизм волокон Пуркинье. Блокируя М-холинорецепторы, улучшает АВ-проводимость.
Хинидин показан для лечения и профилактической терапии фибрилляции/трепетания предсердий, а также для профилактики документально подтвержденных рецидивирующих желудочковых аритмий. Он также используется при лечении синдрома Бругада, синдрома короткого интервала QT и идиопатической фибрилляции желудочков.
Из-за серьезных побочных эффектов, таких как проаритмическое действие, препараты класса 1А обычно зарезервированы для угрожающих жизни аритмий, таких как желудочковые аритмии, предсердные аритмии, синдром Вольфа – Паркинсона – Уайта (прокаинамид), синдром Бругада (хинидин).
Общие побочные эффекты: проаритмический, удлинение интервала QT и риск развития аритмии по типу «пируэт» (torsades de pointes), расширение комплекса QRS, повышение проводимости АВ-узла, увеличение ЧСС у пациентов с неконтролируемой мерцательной аритмией, гипотония, отрицательное инотропное действие, удлинение действия миорелаксантов.
Класс IВ – лидокаин, мексилетин, фенитоин
Препараты класса IB имеют быструю кинетику, т. е. быстро связываются и диссоциируют от потенциал-зависимых натриевых каналов; они проявляют свои электрофизиологические эффекты только при высокой частоте сердечных сокращений. Таким образом, ЭКГ, полученная при нормальном ритме с нормальной частотой, обычно не показывает признаков замедления проводимости. ЭРП не изменяется или немного укорачивается. Препараты класса IB не являются сильнодействующими антиаритмическими средствами и оказывают минимальное воздействие на предсердия, они не блокируют напрямую калиевые каналы.
Препараты класса IB применяют для подавления желудочковых тахиаритмий (желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков) и желудочковых экстрасистол.
Лидокаин, прототип в группе 1B, – один из наименее кардиотоксичных из используемых блокаторов натриевых каналов. Проаритмические эффекты, включая угнетение синусового узла, ухудшение проводимости и желудочковые аритмии, при применении лидокаина встречаются редко. В больших дозах, особенно у пациентов с предшествующей сердечной недостаточностью, лидокаин может вызывать гипотензию, частично за счет угнетения сократительной способности миокарда.