С учетом большого распространения атеросклероза, сахарного диабета и других коморбидных состояний число пациентов со сниженной почечной пункцией огромно. Но они также требуют современной эффективной и безопасной антикоагулянтной терапии и профилактики. Исследования в данной подгруппе продемонстрировали увеличение риска инсульта, системных эмболий и кровотечений у больных со сниженной функцией почек. Однако с учетом фармакокинетических показателей и результатов исследований оптимальным является назначение либо ривороксабана, либо апиксабана. Именно эти препараты продемонстрировали сопоставимые результаты, а снижение дозы при сохранении эффективности снижает риск фатальных кровотечений.
В настоящее время в Клинических рекомендациях по ведению больных с ФП большое внимание уделено выбору антикоагулянтного препарата. Так, при невозможности использования антагонистов витамина К (трудности в поддержании МНО 2–3, побочные эффекты, противопоказания, невозможность контроля МНО) и наличии показаний для приема пероральных антикоагулянтов рекомендовано использовать любой НОАК (дабигатран, ривароксабан, апиксабан). Кроме того, в рекомендациях говорится о предпочтении НОАК антагонистам витамина К по суммарным данным всех исследований. Также в рекомендациях отражены условия выбора дозировок препаратов. Если показан прием дабигатрана, то следует отдать предпочтение дозе 150 мг х 2 раза в день (так как она более эффективная), кроме некоторых случаев (пациенты старше 80 лет, одновременный прием верапамила, снижение почечной функции, риск кровотечений по шкале HAS BLED >3). Если показан прием ривароксабана, следует отдать предпочтение дозе 20 мг ´ 1 раз в день, кроме нескольких ситуаций (снижение почечной функции, риск кровотечений по шкале HAS BLED >3). Если показан прием апиксабана, то следует предпочесть дозировку 5 мг х 2 раза в день за исключением случаев сочетания двух из следующих ситуаций (снижение почечной функции, риск кровотечений по шкале HAS BLED >3, возраст старше 80 лет, вес менее 60 кг). Несмотря на указания в руководствах по использованию НОАК об отсутствии необходимости лабораторного контроля, клинические рекомендации советуют проводить периодический мониторинг показателей почечной функции – определять клиренс креатинина (2 раза в год).
Тромболитическая терапия у больных ФП, получающих НОАК. Надежных данных, подтверждающих эффективность и безопасность проведения тромболизиса у пациентов, получающих новые ОАК, нет, и каких-то универсальных рекомендаций дать невозможно. В исследовании ROCKET AF не включались пациенты, у которых применяли фибринолитики в течение 10 дней перед рандомизацией. В рекомендациях ESC по ФП 2012 года не рекомендовано применение тромболизиса у пациентов с возникшим ишемическим инсультом, принимающие новые ОАК, если имеется удлинение протромбинового времени (для ривароксабана) или АЧТВ (для дабигатрана). Некоторые эксперты, учитывая лучший профиль безопасности ривароксабана, относительно варфарина в плане риска внутричерепных кровоизлияний, полагают возможным использование тромболизиса у пациентов, принимающих ривароксабан, при неувеличенном протромбиновом времени. G. Palareti et al. (2013).
Послесловие
Вспомним пациента П., 62 лет, с мерцательной аритмией из приведенного первым клинического примера. Теперь, имея знания о проблеме, о подходах и методах современной и эффективной терапии, мы можем без труда определиться со стратегией ведения данного пациента и назначить ему адекватное лечение.
В соответствии с рекомендациями по данному алгоритму пациент П., 62 лет, имеет неклапанную форму ФП, 3 балла по шкале CHA2DS2-VASc, 1 балл по шкале HAS-BLED, не имеет противопоказаний к приему ривороксабана, не имеет ХПН, однако имеет относительно высокий риск ишемических исходов по шкале GRACE. Таким образом, пациенту показан прием пероральной антикоагулянтной терапии. И наиболее оптимальным препаратом в данном случае будет ривароксабан в дозе 20 мг ´ 2 раза в день.
В отношении антиаритмической терапии пациент имеет постоянную форму фибрилляции предсердий и ведет неактивный образ жизни (не работает, ежедневная физическая активность минимальна). Однако эпизоды учащенного сердцебиения беспокоят его достаточно часто, и он плохо их переносит. Поэтому в данном случае оптимальной комбинацией будет дигоксин и БАБ в небольшой дозе (например, бисопролол 2,5 мг 1 раз в день).
Кроме того, необходимо пациенту назначить статины и антагонисты рецепторов к ангиотензину II для коррекции АД и холестеринемии.
Дальнейшие рекомендации для пациента:
✓ Контроль АД, ЧСС дома.
✓ При ухудшении симптомов и их переносимости обратиться к участковому терапевту (кардиологу).
✓ Регулярный контроль ЭКГ, холестерина, биохимических показателей (креатинина).
В настоящее время под нашим наблюдением находятся 15 больных, которые уже в течение 6 месяцев получают ксарелто. Препарат впервые был назначен 12 больным; перевод с варфарина осуществлен – 1; с прадаксы – 2. Все больные имели различные формы фибрилляции предсердий, 1 и более фактора риска по шкале CHA2DS2-VASC (средний балл составил 4,6, средний балл по шкале HAS BLED – 2). В течение всего периода наблюдений ни в одном случае тромботических осложнений нами не отмечено.
Приложение
В данном разделе авторами предлагаются некоторые основные аспекты, необходимые в рутинной практике врача-терапевта и кардиолога поликлиники в удобной форме схем и таблиц.
Приложение создано для того, чтобы каждый доктор, имея книгу у себя под рукой, мог легко найти и применить нужную информацию прямо на приеме, и для этого не нужно пересматривать всю книгу в поисках необходимого алгоритма или шкалы.
Таблица 1
Шкала CHA2DS2-VASc
Таблица 2
HAS-BLED – шкала оценки риска кровотечения у пациентов с ФП
Таблица 3
Сопоставление рисков инсульта по шкале CHA2DS2-VASc и кровотечений по шкале HAS-BLED
Пример.
Если у пациента количество баллов по шкале CHA2DS2-VASc – 3, то риск инсульта 5,92 %, а по шкале HAS-BLED – 1 балл, то риск кровотечения – 1,02 %.
Рисунок 1.Как назначить антикоагулянтную терапию больному с фибрилляцией предсердий?
Показания для госпитализации пациента с ФП
1. Пароксизм фибрилляции впервые выявленный.
2. Пароксизм фибрилляции предсердий длительностью менее 48 часов.
3. Гипотония/нестабильная гемодинамика.
4. Длительный пароксизм, сопровождаемый выраженными клиническими симптомами.
5. Показания для проведения катетерной, хирургической или аблации атриовентрикулярного узла.
6. Признаки кровотечения на фоне приема ОАК.
Таблица 4
Подбор дозы варфарина
Таблица 5
Пероральные антикоагулянты. Режимы назначения[3]
Рекомендации EOK (2013) по приему НОАК
1. Пациенты, получающие НОАК, должны посещать врача 1 раз в 3 месяца.
2. На каждого пациента должна заводиться карта, в которой будут отмечаться:
✓ тромботические осложнения;
✓ любые нежелательные воздействия и кровотечения (в том числе снижение уровня гемоглобина);
✓ лекарственная терапия сопутствующих заболеваний;
✓ результаты анализа крови (гемоглобин и креатинин).
3. Почечная функция должна оцениваться более часто у пациентов, получающих дабигатран, пожилых людей и у пациентов, у которых межлекарственное взаимодействие может затронуть почечную функцию.
Таблица 6
Лабораторный контроль за НОАК
Список литературы
1. Camm A.J., Lip G.Y., De Caterina R. et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association // Eur. Heart J. 2012. Vol. 33 (21). P. 2719–2747.
2. Sun Y., Hu D. The link between diabetes and atrial fibrillation: cause or correlation? // J. Cardiovasc. Dis. 2010. Vol. 1. P. 10–11.
3. Tonje A. Aksnes and Sverre E. Kjeldsen. A link between hypertension and atrial fibrillation: methods of treatment and prevention // Current Vascular Pharmacology. 2010. Vol. 6. P. 769–774.
4. Jan Heeringa, Deirdre A.M. van der Kuip et al. // European Heart Journal. 2006. Vol. 27. Р. 949–953.
5. Lloyd-Jones D.M., Wang T.J., Leip E.P. et al. Lifetime risk for development of atrial fibrillation: the Framingham Heart Study // Circulation. 2004. Vol. 110 (9). P. 1042–1046. Epub 2004 Aug 16.
6. Vidaillet H., Granada J.F., Chyou P. et al. A population-based study of mortality among patients with atrial fibrillation or flutter // Am. J. Med. 2002. Vol. 113 (5). P. 365–370.
7. Kirchhof P., Auricchio A., Bax J. Outcome parameters for trials in atrial fibrillation: executive summary // Eur.Heart J. 2007. Vol. 28 (22). P. 2803–2817.
8. Hylek E.M., Go A.S., Chang Y. et al. Effect of intensity of oral anticoagulation on stroke severity and mortality in atrial fibrillation // N. Engl. J. Med. 2003. Vol. 349 (11). P. 1019–1026.
9. Stöllberger C., Schneider B., Finsterer J. Elimination of the left atrial appendage to prevent stroke or embolism? // Chest. 2003. Vol. 124 (6). P. 2356–2362.
10. Watson T., Shantsila E., Lip G.Y. Mechanisms of thrombogenesis in atrial fibrillation: Virchow’s triad revisited // Lancet. 2009. Vol. 373. P. 155–166.
11. Atrial Fibrillation Investigators. Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation. Analysis of pooled data from five randomized controlled trials // Arch Intern Med. 1994. Vol. 154 (13). P. 1449–1457.