Несомненно, прием препарата ассоциирован с увеличением смертности и плохого прогноза у пациентов с постоянной формой фибрилляции, в связи с чем препарат запрещен для приема у таких больных. Кроме того, имеются данные о невозможности его сочетания с сердечными гликозидами. А также согласно пересмотренным рекомендациям препарат лучше удерживает синусовый ритм, но увеличивает смертность и неблагоприятный прогноз у пациентов с тяжелыми структурными заболеваниями миокарда (ХСН, ИБС, гипертрофией левого желудочка). В настоящее время препарат зарегистрирован в качестве антиаритмического средства при пароксизмальной или персистирующей ФП.
Таким образом, принимая во внимание результаты всех проведенных исследований, алгоритм выбора антиаритмического препарата для ведения пациента по стратегии «контроль ритма» следует также основывать на наличии серьезного структурного повреждения миокарда (см. рис. 15) [56–58].
Итак, задачей врача при ФП является выбор антиаритмического препарата, максимально подходящего к индивидуальным особенностям пациента, и оценка риска развития тромботических осложнений.
Итак, разобрав клинические рекомендации, вновь вернемся в поликлинику. Мы провели небольшой социологический опрос 100 терапевтов разных участковых поликлиник. Так, 96 % опрошенных встречаются с пациентами с ФП на амбулаторном приеме часто либо очень часто. Однако, несмотря на это, лишь 4 % врачей знакомы и используют в своей практике обозначенные в рекомендациях шкалы CHA2DS2-VASc и HAS-BLED. Кроме того, согласно опросу имеет место недооценка важности антитромботической терапии, а более половины уверены, что самым главным в ведении больных с ФП является восстановление синусового ритма (см. рис. 16).
Рисунок 15.Алгоритм выбора антиаритмического препарата
Рисунок 16.Социологический опрос врачей поликлиник
Действительно, среди антиагрегантов для лечения ИБС наиболее часто используют ацетилсалициловую кислоту (см. табл. 7).
Согласно рекомендациям ACC/AHA (2011) длительная (более 1 года) двойная антитромбоцитарная терапия показана в следующих ситуациях:
✓ имплантация стента, выделяющего лекарство, в связи с дистальным стенозом левой основной коронарной артерии (поражение в области бифуркации является одним из факторов, определяющих риск тромбоза стента и внезапной смерти больного);
✓ больные сахарным диабетом 2-го типа (высокотромбогенное состояние);
✓ низкий риск кровотечения (шкала CRUSADE).
Таблица 7
Применение ацетилсалициловой кислоты у пациентов после перенесенного ОКС (на основе рекомендаций ВНОк, 2009)
Достоинства и недостатки ацетилсалициловой кислоты и клопидогреля представлены в табл. 8.
Таблица 8
Достоинства и недостатки ацетилсалициловой кислоты, применяемой при хронических формах ИБС
В существующих рекомендациях приводятся дозы ацетилсалициловой кислоты в диапазоне от 75 до 150 мг, однако в списке жизненно важных лекарственных средств ВОЗ в разделе антитромботиков указана только одна дозировка, наиболее эффективная для профилактики тромбозов у пациентов кардиологического профиля – 100 мг. В этой дозе препарат оказывает свое антиагрегационное действие, а риск побочных действий относительно невелик (1 случай на 1000 пролеченных в год больных). Наиболее опасные побочные действия препарата – эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта и внутричерепные кровотечения. Предотвращению желудочно-кишечных кровотечений способствует наличие у таблетки ацетилсалициловой кислоты лаковой кишечно-растворимой оболочки (не пленочной!), нанесенной в несколько слоев, растворяющейся только при рН=7 в тонком кишечнике; при этом слизистая оболочка желудка остается неповрежденной. Примером препарата, соответствующего всем этим требованиям, может служить аспирин-кардио.
Противопоказания к применению ацетилсалициловой кислоты:
✓ обострение язвенной болезни,
✓ продолжающееся кровотечение,
✓ геморрагические диатезы,
✓ непереносимость ацетилсалициловой кислоты,
✓ «аспириновая» бронхиальная астма.
Показано, что у пациентов с перенесенным ОКС досрочное прекращение антиагрегантной терапии в последующем повышает риск смерти и повторного инфаркта миокарда (см. рис. 17).
Рисунок 17.Опасность прекращения антиагрегантной терапии
В 2007 году проведен метаанализ (43 исследования, около 36 000 пациентов), по данным которого антикоагулянты оказались эффективнее антиагрегантов в предотвращении инсульта и системной эмболии у пациентов с ФП минимум на 40 % при минимальном увеличении риска внутричерепного кровотечения (Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007; 146: 857–867).
Но вернемся к ФП. При ретроспективном изучении 194 историй болезни умерших пациентов с ФП и ишемическим инсультом в качестве антитромботической терапии подавляющее большинство получали антиагреганты (91,1 % при первичном инсульте и 95,7 % при повторном инсульте).
Парентеральные формы антикоагулянтов (нефракционированный гепарин и низкомолекулярные гепарины) назначались половине пациентов (46,5 % при первичном инсульте и 44,1 % при повторном инсульте).
А пероральные антикоагулянты практически не применялись (5,9 % при первичном инсульте и 5,4 % при повторном инсульте).
Кроме того, были проанализированы амбулаторные карты 323 пациентов с ФП и также выявлено недостаточное назначение антикоагулянтной терапии (см. рис. 18).
Рисунок 18.Антитромботическая терапия при ФП у амбулаторных больных (число наблюдений – 323)
Резюмируя данный раздел, следует еще раз подчеркнуть важное клиническое и прогностическое значение ФП и констатировать важнейшую роль терапевта, к которому столь часто обращаются пациенты с ФП. В этой связи мы рекомендуем диагностический минимум, который необходимо выполнять участковым терапевтам при неклапанной форме ФП:
✓ Тщательный сбор жалоб (перебои в работе сердца, сердцебиение, одышка, отеки ног, толерантность к физическим нагрузкам, снижение ежедневной активности).
✓ Анамнез (давность начала симптомов, постоянные перебои или приступами, как долго длится приступ сердцебиения, провоцирующие приступ факторы, перенесенные заболевания и факторы риска, употребление алкоголя).
✓ Осмотр (определение пульсации сосудов, данные пальпации, перкуссии и аускультации, ЧСС, АД).
✓ ЭКГ в 12 отведениях.
✓ Суточное мониторирование ЭКГ.
✓ Эхокардиография (измерение фракции выброса, размеров полостей сердца, выявление внутрисердечных тромбов).
✓ Общий анализ крови (содержание гемоглобина).
✓ Биохимический анализ крови (уровень креатинина).
✓ Определение уровня гормонов щитовидной железы.
✓ Коагулограмма (АЧТВ, МНО, лабораторный контроль над параметрами гемостаза).
✓ Определение показаний для направления в центр антитромботической терапии, стационар и консультации кардиохирурга для решения вопроса о хирургических методах восстановления синусового ритма.
Антитромботическая терапия фибрилляции предсердий
Повышенный риск тромботических осложнений у больных с мерцательной аритмией имеет различные патофизиологические механизмы. По сути, все эти механизмы соответствуют основным постулатам, выдвинутым Рудольфом Вирховым, который в 1845 году описал классическую «триаду», лежащую в основе процесса тромбообразования: гиперкоагуляция, повреждение сосудистой стенки, замедление кровотока. Несмотря на длительный временной интервал, учение Вирхова практически легло в основу современных представлений о проблеме тромбозов и эмболий.
Так, каждый из компонентов триады представляет собой совокупность факторов риска тромбозов и эмболий:
Гиперкоагуляция
✓ Прием гормональных контрацептивов курящими женщинами после 35 лет
✓ Дефицит протеинов S или С
✓ Антифосфолипидный синдром
✓ Гиповолемия и гипервискозность
✓ Ятрогенная патология
✓ Применение прокоагулянтов
✓ Назначение антагонистов витамина К без предварительной терапии гепарином
Повреждение сосудистой стенки
✓ Травма
✓ Хирургическое вмешательство
✓ Флебит
✓ Искусственные клапаны сердца
✓ Протезы сосудов (парадоксальная эмболия через артериовенозные шунты)
Замедление кровотока
✓ Длительный постельный режим
✓ Гиподинамия
✓ Ожирение
✓ Беременность
✓ Длительные авиаперелеты
✓ Врожденная несостоятельность венозных клапанов
✓ Хроническое воспаление тазовых органов
✓ Фибрилляция предсердий
✓ Аневризма желудочка (парадоксальная эмболия через открытое овальное окно при наличии митральной регургитации или через дефект межжелудочковой перегородки)
В большинстве случаев причиной тромбоэмболических осложнений у больных с ФП является образование тромбов в левом предсердии и в ушке левого предсердия. Это обусловлено анатомическими особенностями строения: неровная внутренняя поверхность ушка левого предсердия за счет большого развития гребенчатых мышц и мышечных трабекул, конусовидная форма. Фибрилляция предсердий приводит к расширению полости левого предсердия, нарушению систолической функции, пассивному опорожнению ушка левого предсердия и замедлению кровотока в нем [46].
Учитывая эти особенности, в настоящее время разработаны и активно внедряются и исследуются специальные устройства, препятствующие тромбообразованию в ушке левого предсердия. Так, например компанией WATCHMAN разработан чрескожно имплантируемый окклюдер ушка левого предсердия, который применяется активно в США и Израиле. Это устройство внешне напоминает зонтик (см. рис. 19) и имплантируется хирургическим путем в ушко левого предсердия, где «раскрывается» и тем самым выключает его из кровотока и делает невозможным образование в нем тромботических масс, а следовательно, и развитие кардиоэмболического инсульта.