Центральные триггерные точки обычно находятся в брюшке мышцы: они появляются вследствие дисфункции двигательных концевых пластинок и располагаются вблизи центра мышечных волокон.
Триггерные точки прикреплений возникают в чувствительных областях, где мышца прикрепляется к другим структурам. Это может произойти в результате длительного натяжения, создаваемого тугими тяжами центральных триггерных точек. Некоторые из нас считают, что ТрТ прикреплений могут быть ТрТ в сухожилиях. Они, как правило, хорошо реагируют на лед, в то время как центральные ТрТ, если нет связанного с этим защемления нерва, часто лучше реагируют на влажное тепло.
Помните, что не существует такого понятия, как триггерная точка фибромиалгии. Триггерные точки являются частью миофасциальной боли. В отличие от чувствительных точек при фибромиалгии, ТрТ могут распространять и действительно распространяют боль в другие части тела. Отраженная боль не является уникальной для ТрТ. Большинство людей слышали об отраженной боли, иррадиирующей вниз по руке во время сердечного приступа. Кроме того, многие женщины испытывают боль, отдающую в бедра во время болезненных менструаций.
Часто ТрТ ощущаются как болезненные уплотнения затвердевшей фасции. Вы сможете легче почувствовать тянущиеся тяжи в руке или ноге, если вы распрямите их примерно на две трети. Такие полосы легче всего пальпировать, когда мышца и не полностью удлинена, и не полностью укорочена. По мере того как вы проходите успешную терапию триггерных точек, слой за слоем выявляются старые ТрТ. Иногда это может вызывать разочарование, потому что складывается впечатление, что вы устраняете одну ТрТ лишь для того, чтобы по мере высвобождения тканей получить еще один новый слой для проработки. Ваши мышцы могут быть настолько напряжены, что вы не почувствуете ни комков, ни тугих, тянущихся тяжей, но это не значит, что там нет ТрТ. Это может означать, что ваши мышцы приобрели фиброзную структуру. Такой процесс чрезвычайно трудно обратить вспять, и на это потребуется много времени и терпения.
Когда нерв проходит через мышцу между тяжами или когда нерв пролегает между тяжами и костью, давление на нерв может вызывать онемение, но лишь в области компрессии. Это называется защемлением нерва. Вы могли заметить, что когда во время сна одна часть вашего тела переворачивается и ложится на другую часть, сжатая часть немеет. Например, если вы спите на боку, и ваше тело лежит на руке, эта рука, скорее всего, онемеет. Триггерные точки также могут сдавливать кровеносные и лимфатические сосуды и протоки и нарушать отток жидкости от частей вашего тела.
Триггерные точки: подробный обзор
Триггерные точки представляют собой неоднородные узлы в миофасциях. Каждая ТрТ представляет собой группу аномальных пятен, называемых локусами, которые разбросаны по каждому узлу или узелку.
Тугой, клейкий тяж является начальной реакцией на стрессоры, которые производят ТрТ. Это происходит независимо от болевых ощущений. Развитие боли – отдельный этап, включающий активацию периферических болевых рецепторов, называемых ноцицепторами (см. главу 9).
Миофасциальные ТрТ (МТрТ) можно идентифицировать и документировать по характерной спонтанной электрической активности (СЭА) [8]. Доктор Роберт Гервин сделал ультразвуковое видео локальной реакции подергивания ТрТ [9]. Биопсия миофасциальных ТрТ показывает узлы сокращения и гигантские округлые мышечные волокна. Структура клеток изменилась на микроскопическом уровне, образовав узлы сокращения – шишки и бугорки, которые нам так хорошо знакомы. «Дисфункция концевой пластинки, характерная для МТрТ, затрагивает как нервные окончания, так и постсинаптические мышечные волокна. Согласно этой взаимосвязи можно идентифицировать МТрТ как нервно-мышечное заболевание» [10]. Это вовсе не означает, что каждому нужна биопсия или ультразвуковое видео ТрТ. Это означает лишь то, что врачам и другим медицинским работникам, которые «не верят» в миофасциальные триггерные точки, следует побольше о них узнать.
Рис. 3.1. Комплекс триггерной точки. Схематичное изображение комплекса ТрТ отражает патофизиологию на основе того, что мы знаем на данный момент. Эта точка зрения, равно как и наши знания о ТрТ, все еще развиваются [2]
Доктор Chang-Zern Hong, ведущий семинара Focus on Pain[3], считает, что чувствительный очаг в области миофасциальной ТрТ, вероятно, связан с сенсибилизированным нервным волокном. Чувствительные локусы могут быть широко распространены во всей мышце, но сильно сконцентрированы в области ТрТ. Чувствительные локусы также можно обнаружить в некоторых чувствительных точках у пациентов с ФМА. Образование ТрТ является типичным патогенетическим звеном при мышечной боли, вызванной различными причинами [11]. Доктор Хонг обнаружил, что блокатор кальциевых каналов, такой как пропранолол, может блокировать характерную спонтанную электрическую активность ТрТ. Он упомянул рецензируемую в настоящее время статью о влиянии блокаторов кальциевых каналов на нервно-мышечные соединения.
Я пробовала применять местную (трансдермальную) форму блокатора кальциевых каналов к определенным резистентным ТрТ. Если мы сможем найти способ заблокировать избыточное выделение кальция, возможно, мы сможем обезвредить ТрТ, но следует быть осторожными при использовании этой группы препаратов. Кальциевые каналы используются по всему телу, в том числе они присутствуют в сердечной мышце и гладких мышцах.
Чувствительный локус в области миофасциальной ТрТ, вероятно, связан с сенсибилизированным нервным волокном. Теоретически отраженная боль может быть вызвана достаточно интенсивной стимуляцией любой области, где содержатся ноцицепторы (периферические болевые рецепторы), но для того чтобы вызвать отраженную боль из менее чувствительного места, требуется большая сила давления. Чувствительные локусы могут быть рассеяны по всей мышце, но при этом наибольшая их концентрация будет в области ТрТ.
Чувствительные локусы также можно обнаружить в некоторых болезненных точках у некоторых пациентов с ФМА.
Симптомы триггерных точек вегетативной нервной системы
Сенсибилизация вегетативных нервов в миофасциальной ТрТ может вызвать различные симптомы со стороны вегетативной нервной системы. К ним относятся: ненормальное потоотделение, слезотечение, постоянный насморк, чрезмерное слюноотделение и «гусиная кожа» на коже. Триггерные точки также могут вызывать проприоцептивные нарушения. Проприорецепторы – это рецепторы, управляющие пространственным восприятием: пониманием того, где вы находитесь по отношению к объектам окружающего мира, а также того, как соотносятся части вашего тела в пространстве. Дисфункции проприоцепторов могут включать дисбаланс, головокружение, звон в ушах и искаженное восприятие веса предметов.
«Термоусадочная пленка», или хроническая миофасциальная боль
Когда миофасциальная природа боли не распознана, – например, если речь идет о боли, вызванной ТрТ в грудных мышцах, которая очень похожа на сердечную боль, – соответствующие симптомы, скорее всего, будут диагностированы как невротические, психогенные или поведенческие. Это лишь добавляет разочарования и неуверенности в себе к страданиям пациента, препятствуя постановке правильного диагноза и лечению [12].
При миофасциальной боли локальные изменения тканей очень похожи на механические повреждения мышц. В острых стадиях такие изменения сопровождаются отеком, а в хронических формах – локальным фиброзом [13]. Фиброз означает аномальное образование фиброзной ткани как реакцию на раздражитель, такой как травма или инфекция.
Механизм возникновения немиофасциальных ТрТ отличается от механизма возникновения миофасциальных ТрТ. Триггерные точки на коже часто вызывают острое, умеренно сильное жжение, покалывание или онемение. Триггерные точки, возникающие в рубцах, могут вызывать жжение, покалывание или молниеносные уколы. «Значительную часть хронической боли, вызванной миофасциальными ТрТ, можно было бы предотвратить за счет быстрой диагностики и соответствующего лечения… Когда миофасциальный характер боли остается нераспознанным…, велика вероятность того, что симптомы будут диагностированы как невротические, психогенные или поведенческие. Это лишь добавляет разочарования и неуверенности в себе к страданиям пациента, препятствуя постановке правильного диагноза и лечению… Общие затраты на помощь пациенту при этом не поддаются исчислению, но они огромны, и в большей их части нет необходимости» [14].
Некоторые практикующие врачи и стоматологи используют термин «миофасциальный болевой синдром» для обозначения дисфункции ВНЧС (височно-нижнечелюстного сустава). Такое использование данного термина сбивает с толку и является устаревшим. Дисфункция ВНЧС может быть вызвана ТрТ, но хроническая миофасциальная боль может быть распространена по всему телу. Когда развивается хроническая миофасциальная боль, перекрывающие друг друга болевые паттерны могут вызвать путаницу даже у медицинских работников, имеющих опыт работы с ТрТ одной мышцы. Поскольку миофасциальная боль больше не классифицируется как синдром, мы предпочитаем использовать термин «ХМБ» для обозначения этого распространенного состояния.
Как только врачи и специалисты по работе с телом научатся распознавать ХМБ, они с удивлением увидят, насколько она распространена. Одной из причин развития ХМБ является нераспознанность и недолеченность одиночных ТрТ. Раннее интенсивное лечение миофасциальной боли дает пациенту гораздо больше шансов на улучшение ситуации [15]. Даже при ХМБ, по мере прогресса в устранении провоцирующих факторов, пораженные мышцы все лучше и лучше поддаются лечению.