Физическая и эмоциональная травма высвобождают в организме собственные обезболивающие, эндорфины, которые вырабатываются в ответ на приказы гипоталамуса и гипофиза (а также в некоторых участках серого вещества в нервной системе). Эти железы, наряду с надпочечниками, образуют ГГН-ось, функционирование которой нарушается при ФМА. Когда стрессовая реакция вызвана острой болью, эндорфины наполняют тело, притупляя боль, позволяя отреагировать на угрозу. Этого не происходит при хронической боли. Вы не «привыкаете к боли». Хроническую боль становится все труднее терпеть [1]. Спустя время, вырабатывается все меньше эндорфинов, чтобы справиться с той же силой боли. Тело не может долго оставаться в режиме «бей или беги», не испытывая при этом истощения. Механизм борьбы с физической болью, как и любая система органов, также подвержен сбоям.
Когда вы знаете, что рано или поздно ваша боль прекратится, и вы поправитесь, ее будет легче терпеть. Надежда на это помогает вам нести ее бремя. Если же у вас хроническая боль, и у вас, и у вашей медицинской бригады может возникнуть чувство безнадежности и беспомощности до тех пор, пока вам не поставят диагноз и не окажут конкретную помощь. Хроническая боль вызывает продолжительный и деструктивный каскад нейроэндокринной дисрегуляции, усталости, общего дискомфорта, мышечных болей и снижения умственных и физических функций. Когда вы чувствуете, что боль не поддается контролю, к вашему стрессу добавляется еще и чувство безнадежности. Изменения в семье, работе, социальной жизни наносят ущерб вашей личности. Ваш врач может помочь предотвратить это, контролируя вашу боль [2].
При хронической боли ваш врач не может указать очевидную причину вашей боли. Однако это не значит, что ее не существует. Ваш врач должен понимать, что хроническая боль – это не то же самое, что острая боль, и с ней нельзя справиться тем же способом. Отсутствие понимания со стороны врача слишком часто приводило к тому, что на пациентов с хронической болью навешивали ярлыки «невротик» или «симулянт» [3].
Депрессия является нормальной реакцией на хроническую боль. Если вы уже находитесь в депрессии, хроническая боль будет усиливать типичные депрессивные реакции, поэтому с депрессией необходимо бороться, и делать это не только очевидным, психологическим путем. Те же биохимические вещества, которые усиливают боль, могут вызывать или усиливать депрессию. Исследования показывают, что депрессию вызывают не столько личная или семейная предрасположенность, сколько стресс от жизни с хронической болью [4]. Депрессивное настроение в этом случае вызвано не столько ощущением боли, сколько изменением способности функционировать [5]. Когда вы не можете справиться с хронической болью и при этом сохранить работоспособность, велика вероятность того, что вы потеряете дееспособность и/или впадете в депрессию [6].
Если члены вашей медицинской бригады говорят что-то вроде: «Это вас не убьет», «Это не может быть так больно», «Забудьте о боли. Вы слишком озабочены своей болезнью. Живите дальше», – это признаки того, что ваша медицинская команда отрицает вашу болезнь. Но в действительности то, о чем они не имеют представления, может навредить вам. Сама по себе хроническая боль может вызывать усталость, трудности с концентрацией внимания, изменения аппетита и уход от жизни. Хроническая боль является агрессивным состоянием, которое необходимо лечить как можно скорее, прежде чем оно приведет к гиперчувствительности центральной нервной системы и мышечному напряжению и, таким образом, к еще большей боли.
Как и большинство людей, вы, вероятно, не были готовы ко всей совокупности хронической боли или к тому, как боль начинает управлять всей вашей жизнью. Хроническая боль означает, что ваша старая жизнь умерла, а новая жизнь родилась колючей, с острыми краями, способными ослабить силу духа и выносливость неподготовленного человека.
Ян Доммерхольт, специалист по управлению болью, сделал важное замечание о боли в своем выступлении на семинаре «Фокус на боли 2000». Он спросил: «С чьей точки зрения оценивается боль? Может ли лечащий врач решить, насколько сильна ваша боль? Или страховая компания, или юрист? Только вы можете судить, насколько сильна ваша боль, и если другие не согласны, вы не должны из-за этого страдать». Ян Доммерхольт объяснил, что медицинские работники должны облегчать общее состояние и давать надежду. Потому что именно надежда активирует собственную опиоидную систему организма. Для пациентов с ФМА надежда – это свет в конце туннеля, который слишком часто гаснет. Задача врача – снова включить этот свет.
Люди, часто оказывающиеся в отделении неотложной помощи и регулярно находящиеся в кризисном состоянии из-за боли, могут иметь плохое копинг-поведение и/или неэффективную стратегию поддержки, или, возможно, их не обеспечили адекватным способом контроля боли. Когда людям больно, нельзя их в этом винить. Пациентам может потребоваться обширное консультирование и/или другое вмешательство, но они и так делают все возможное.
Одной женщине с ФМА, с которой я разговаривала, не приносило никакого облегчения от боли употребление лекарства «Пропаксифен» или других, более стандартных лекарств. Врачи не хотели прописывать что-то сильнее, но она не могла спать из-за испытываемой боли. Когда ее врачи обнаружили рак, ей неожиданно прописали все необходимые обезболивающие. По сути, сама боль никак не изменилась – изменилось лишь то, как воспринимали ее врачи.
Лечение хронической боли
Существует множество немедикаментозных методов лечения боли, и их следует изучить в первую очередь. Вы можете косвенно уменьшить бремя боли, воздействуя на усугубляющие ее факторы, такие как недостаток сна или стресс. Это может снизить потребность в обезболивающих препаратах. В состояние хронической боли может быть вовлечено множество различных нейротрансмиттеров, поэтому вам, возможно, придется попробовать несколько разных лекарств, прежде чем вы найдете ту их комбинацию, которая сработает именно для вас. Многие врачи быстро сдаются, и от этого страдают их пациенты. Вы должны делать все возможное, чтобы свести свою боль к минимуму: заботиться о своем теле, избегая переутомления и отказываясь выполнять какие-либо активности, когда вы истощены или испытываете боль. Однако часто таких профилактических мер недостаточно.
При ФМА и ХМБ вам нужен врач-терапевт, понимающий, как лечить хроническую боль, и соответствующий фармацевт. Они должны понимать и принимать то, что физическая зависимость является естественной адаптацией организма к некоторым типам лекарств. Если вы перестанете принимать лекарство, которое регулярно принимаете в течение некоторого времени, возникнет эффект отмены; но это не зависимость. Когда-то считалось, что наркомания представляет собой как психологическую, так и физиологическую зависимость. Сейчас физиологические изменения от многократного употребления наркотиков признаются и трактуются как отдельные процессы [7].
Если вы страдаете от хронической боли, вам не должны отказывать в адекватном контроле боли из-за опасений, что вы станете зависимыми. Добавление бремени вины в вашу жизнь никак не облегчит вашу боль. Для хорошо образованного пациента нет ничего необычного в том, чтобы знать, когда ему требуется лекарство и какое лекарство ему может потребоваться. Если вы постоянно обращаетесь в отделение неотложной помощи для облегчения боли, это сигнал о том, что ваша обезболивающая терапия неадекватна. Облегчение от того, что вы больше не испытываете боли, – это не то же самое, что быть под действием наркотика.
Как правило, пациенты с ФМА и ХМБ приберегают сильные обезболивающие, которые они получают после операции или травмы, до тех пор, пока они им действительно не понадобятся в момент обострения (см. главу 13). Если вы делаете так же, это еще один признак того, что ваш врач не справляется с вашей болью должным образом. Попросить у врача небольшое количество более сильного лекарства для краткосрочного применения в те моменты, когда оно вам действительно необходимо, является ответственным поведением, а не признаком наркомании.
Я бы не смогла написать эту книгу без помощи адекватных обезболивающих, других лекарств и большого количества физиотерапии. Я с нетерпением жду того момента, когда смогу сократить прием лекарств и при этом улучшить качество своей жизни.
Хроническая боль именно такой и является – хронической. По какой-то причине (может быть, финансовой?) страховые компании и другие сторонние плательщики произвольно устанавливают ограничения на то, когда мы «не должны» больше нуждаться в физиотерапии, лекарствах и т. д. Врачи направляют пациентов с хронической болью в программы консультирования и лечения от наркотиков, чтобы «уменьшить их зависимость» от необходимых им лекарств и научить продолжать функционировать без них! Нам необходимо усовершенствовать те знания о болеутоляющих средствах, которые преподаются в медицинских школах и программах повышения квалификации: если у врачей будет достаточно знаний, они смогут изменить преобладающие мнения о лекарствах, облегчающих боль. Врачи придерживаются принципа «не навредить», и одна из их основных функций – облегчить ненужную боль. Для того чтобы изменить их отношение, потребуется время, образование и забота. Неэтично, даже преступно, что конфликт интересов может влиять на жизнь людей до такой степени, что им отказывают в том самом лекарстве, которое позволило бы им встать с постели и функционировать.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) могут вызывать язву желудка, увеличение времени кровотечения и проблемы с почками. Независимо от лекарственной формы, НПВП ингибируют простагландины, необходимые для поддержания защитного барьера в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ). Использование антацидов с НПВП может уменьшить это повреждение ЖКТ, но оно также снижает всасывание и эффективность НПВП. Большинство пациентов с поражениями желудка, вызванными приемом НПВП, не имеют симптомов до тех пор, пока не возникнет кровотечение или перфорация.