Наиболее частым побочным эффектом длительного приема опиоидов является запор. Но, вопреки текущим медицинским исследованиям, многие врачи по-прежнему отказываются назначать опиоиды при неканцерогенной боли. Пациенты с хронической болью неракового происхождения заслуживают такого же эффективного обезболивания, как и то, которое используется при болях, вызванных раком. Недостаточную эффективность поставщиков медицинских услуг в Соединенных Штатах и во всем мире можно объяснить тем, что они неохотно используют опиоидные анальгетики при умеренной и сильной боли [8].
Нежелание использовать наркотические анальгетики для отдельных пациентов с незлокачественными болезненными заболеваниями проистекает из ошибочного убеждения, что они станут зависимыми. Однако данные медицинской литературы опровергают это заблуждение [9]. «В настоящее время опиаты являются наиболее эффективными препаратами для лечения большинства хронических болевых состояний. Их использование при фибромиалгии и других незлокачественных хронических болевых состояниях часто осуждается из-за недостаточной осведомленности об их склонности вызывать привыкание, физическую зависимость и толерантность. Опиаты редко являются первым средством обезболивания при хронических болевых состояниях, но от них не следует отказываться, если менее сильные анальгетики оказались неэффективными» [10].
Чтобы обеспечить удовлетворительное обезболивание и предотвратить возможные последствия невылеченной боли, врачи должны обладать как знаниями, так и опытом использования опиоидных и неопиоидных анальгетиков. Опиоидные анальгетики неоправданно мало используются для купирования боли. Они обладают более высокой анальгетической активностью и более широким спектром показаний, чем любые другие доступные в настоящее время лекарства для контроля боли [11].
Для некоторых пациентов опиоиды являются необходимым и эффективным компонентом лечения хронической боли, не связанной с раком [12]. По мере того как все больше врачей получают образование в области лечения хронической боли, все больше из них используют опиоиды для лечения неонкологической хронической боли [13]. При правильном использовании опиоиды могут являться единственным источником облегчения для многих пациентов [14].
Несмотря на большое количество знаний о причинах возникновения боли и о методах ее контроля, неадекватное лечение боли по-прежнему является проблемой. Научные данные показывают, что почти все пациенты с болезненными заболеваниями, требующие лечения опиоидами, прекратили их использование после того, как исчезло заболевание, для которого были необходимы опиоиды. Во всех ситуациях стандартом успеха должно являться облегчение боли, независимо от того, идет ли речь об острой боли или о хронической [15].
Если пациент, постоянно получающий опиоидную терапию, испытывает невыносимые побочные эффекты, или если препарат неэффективен, для уменьшения или устранения этого побочного эффекта и/или улучшения обезболивания можно перейти на другой опиоид [16]. В дополнение к предотвращению сенсибилизации центральной нервной системы совместное управление антагонистами НМДА-рецепторами посредством опиоида может предотвратить толерантность к опиоидной анальгезии [17].
Интерпретация правил, устанавливающих стандарты назначения опиоидов государственными регулирующими органами и органами по контролю за соблюдением законов о наркотиках, имеет больше ограничений при лечении незлокачественной боли, чем при лечении злокачественной боли. Советы и агентства определяют стандарты практики использования опиоидов, основанные на мифах, предрассудках и дезинформации об опиоидах, а также на непроверенном убеждении, что простое воздействие этих наркотиков вызывает психологическую зависимость [18].
Как описать хроническую боль вашему врачу
Боль – это тот способ, посредством которого ваше тело предупреждает вас об угрозе. Осознаваемая угроза вызывает негативные эмоции. Отрицательные эмоции, возможно, не причиняют боли, но они могут усугубить боль. Работа с негативными эмоциями может помочь вам обрести контроль над болью. Вы должны сообщить своей медицинской бригаде, что эта боль означает для вас в контексте вашей жизни.
Как она меняет вашу жизнь? Как она мешает вашему функционированию? Чему из того, что вы хотели бы сделать, препятствует ваша боль? Просветите свою медицинскую бригаду. При описании боли вам не на что сослаться вовне. Ваши движения также важны. Человек, описывающий сокрушительную боль, может крепко прижать руки к телу. Женщина, описывающая иррадиирующую боль, может развести пальцы в направлении иррадиации.
Вам нужно научиться передавать информацию другим, особенно врачам, о том, что вы чувствуете. Вы должны понимать язык боли. Важно правильно подбирать слова, поскольку именно они дают вашему врачу подсказки относительно того, на что похожа ваша боль.
В некоторые дни вам может быть очень трудно выносить объятия или даже прикосновения. Если вы ощущаете боль в течение нескольких дней (или дольше) после теста на «диапазон движения» или другой офисной процедуры, сообщите об этом своему врачу или специалисту по работе с телом. Они могут не иметь представления о том, сколько боли причинил вам визит к ним. В будущем вам могут понадобиться дополнительные лекарства перед такими обследованиями – это поможет избежать дополнительного стресса. Вам необходимо сообщить об этом факте.
Есть множество слов для описания боли. Различные типы сильной боли можно описать такими словами, как пульсирующая, стучащая, стреляющая, покалывающая, колющая, пронзающая, электрическая, острая, щемящая, давящая, грызущая, судорожная, дробящая, дергающая, выворачивающая, горячая, жестокая, порочная, убивающая, ослепляющая, интенсивная, невыносимая, распространяющаяся, пронзительная, излучающая, пронзающая, рвущая, агонизирующая и мучительная.
Покалывающая, зудящая, жгучая, тупая, болезненная, ноющая, сильная, ощутимая, утомляющая, изматывающая, тошнотворная, удушающая, страшная, раздражающая, неприятная, делающая вас несчастным, ригидная, вызывающая онемение, тянущая, сдавливающая, прохладная, холодная, ледяная – другие слова, более точно описывающие разные виды боли.
Существует также вид боли, который вызывает другие симптомы, такие как рвота, дрожь, отвлекаемость и/или неспособность сосредоточиться. Важными вопросами, которые следует задать врачу, могут быть: «Вы верите, что у меня есть эта боль?», «Вы понимаете ее серьезность и разрушающее влияние, которое она оказывает на мою жизнь?», «Вы понимаете, что для меня важно восстановить как можно больше функций?», «Какие у меня есть варианты?».
Наркотики или опиоиды работают за счет того, что их химическая структура похожа на форму некоторых нейротрансмиттеров. Они блокируют болевые рецепторы и препятствуют прохождению болевых сигналов. Новые исследования показывают, что агрессивное обезболивание может в конечном итоге обратить вспять физиологические эффекты повышенной болевой чувствительности, такие как сенсибилизация центральной нервной системы. Возможно, в будущем у нас появятся лучшие лекарства, но сейчас мы должны использовать то, что у нас есть на данный момент, и делать это разумно и эффективно.
Посттравматический синдром повышенной возбудимости (ПТСПВ) является результатом чрезмерной сенсибилизации. Он может возникнуть после тяжелого внезапного начала ФМА и ХМБ, связанных с физической травмой [19]. Также он может возникнуть у пациента с ФМА и/или ХМБР или другим сопутствующим заболеванием, столкнувшегося с серьезной травмой, которая может быть достаточной для повреждения механизмов сенсорной модуляции спинного мозга или ствола мозга.
Посттравматический синдром повышенной возбудимости представляет собой измененное состояние постоянной боли, которая может усиливаться при вибрации проезжающего автомобиля, хлопании дверью, звонке телефона или другом громком шуме, при сотрясениях, легких ударах, других болях, длительной физической нагрузке и при эмоциональном стрессе. Восстановление после такой стимуляции происходит медленно. Чтобы вернуться к исходному уровню боли до стимуляции, могут потребоваться часы, дни или даже недели.
Большинство людей с ПТСПВ прекрасно со всем справлялись до момента инициирующей травмы. Однако после инициирующей травмы они вынуждены были столкнуться с колоссальными изменениями. Они испытывают экстремальную сенсорную перегрузку. Их жизнь внезапно становится похожей на хождение по канату; им необходимо избегать большинства стимулов, которые приносит жизнь. Это может сильно ограничить их деятельность. Хрупкость и гиперчувствительность их вегетативной нервной системы могут вызывать быстрые изменения температуры кожи и отеки, которые можно устранить путем деактивации специфических триггерных точек (ТрТ). Некоторые из этих пациентов переходят в режим выживания и реагируют на любые раздражители гневом, насилием или другими сильными эмоциями.
Пациентов с ПТСПВ часто считают «монстрами» и увольняют с работы [20]. Это может быть крайним проявлением жестокого обращения. Любое дополнительное падение или другой стрессор, который обычно считается незначительным, может серьезно ухудшить это состояние на годы. Если у вас есть ПТСПВ, вам нужно личное пространство и квалифицированная помощь. Жизненно важно, чтобы вы научились защитным средствам контроля работы ума (см. главу 20) и регулировали количество раздражителей, с которыми вы сталкиваетесь.
Посттравматический синдром повышенной возбудимости также называют кумулятивным травматическим расстройством, стрессовым нейромиелопатическим болевым синдромом и синдромом толчка. Некоторые исследователи говорят, что ФМА является конечной стадией ряда хронических болевых состояний. Я считаю, что таким конечным состоянием является ПТСПВ. Нам нужно более широкое признание этого заболевания, и нам нужно больше исследований. Такое состояние может вывести из строя. Нам нео