бходимо знать, как остановить его прогрессирование, как перезагрузить нервную систему и как обратить симптомы вспять.
К попытке самоубийства нужно относиться серьезно. Серьезная попытка самоубийства – это непреодолимое желание смерти. Судьба в лице вмешавшихся других людей может препятствовать осуществлению этого желания. Однако само желание после этого может по-прежнему остаться, поскольку не удовлетворена острая потребность в его осуществлении. Тем не менее некоторые врачи будут использовать даже попытку самоубийства в качестве предлога, чтобы отказать своим пациентам в адекватных лекарствах. То, как долго будет продолжаться терпимость к такому положению дел, будет в некотором роде мерилом качества нашей системы медицинского обслуживания.
В одном исследовании 204 человек с хронической незлокачественной болью только 50 % сообщили о получении адекватного обезболивания. Они определили депрессию как одну из своих самых серьезных проблем, вызванных их хронической болью: 50 % из них сообщили, что задумывались о самоубийстве из-за вызванного их болью чувства безнадежности [21].
Уровень самоубийств среди пациентов с хронической болью значительно выше, чем среди населения в целом [22]. Для меня это самый важный показатель того, что потребности пациентов с хронической болью не удовлетворяются.
Мне выпала печальная честь провести через Интернет панихиду по одной женщине, которая больше не могла терпеть свои страдания. Она не получала необходимого облегчения симптомов и покончила с собой. Ее собственный священник отказался оказывать эту услугу. Он настаивал на том, что из-за выбранного ею способа смерти она попала в ад. Я считаю, что этот служитель может быть очень удивлен, когда прибудет в пункт назначения, а ее там нет. Она уже отбыла свой срок в аду. Я верю, что религия – это исцеление и сострадание, а не осуждение.
Примерно в то же самое время я услышала о женщине, жившей недалеко от Чикаго, которая страдала от невыносимой боли. Ее врач осмотрел ее и диагностировал миофасциальную боль. Затем он сказал ей, что ей придется «научиться с этим жить», потому что она ничего не может с этим поделать. Ее муж не мог смотреть на то, как она мучается от боли, поэтому он выстрелил в нее, а затем покончил с собой. Осознает ли ее врач, что он натворил?
Некоторые исследователи пишут, что у пациентов с ФМА снижен болевой порог. Это утверждение использовалось для умаления и даже виктимизации пациентов с ФМА. Здесь важно кое-что прояснить. По сравнению со здоровым человеком, люди с ФМА испытывают гораздо больше боли от любого стимула. Но, по моим наблюдениям, многие пациенты с ФМА и ХМБ обладают высокой переносимостью боли, даже если они легче чувствуют боль. То количество боли, которое приходится переносить некоторым из нас, просто поразительно. Единственный способ добраться до этого света в конце туннеля – это просветить наших поставщиков медицинских услуг и дать им знания о доступных вариантах лечения хронической боли. Мы заслуживаем этого.
1. M. McCaffery and C. Pasero. 1999. Pain: Clinical Manual. St. Louis: Mosby.
2. C. R. Chapman and J. Gavrin. 1999. Suffering: the contributions of persistent pain. Lancet 353(9171):2233–2237.
3. R. M. Bennett. 1999. Emerging concepts in the neural biology of chronic pain: evidence of abnormal sensory processing in fibromyalgia. Mayo Clin Proc 74(4):385–398.
4. R. M. Gallagher and S. Verma. 1999. Managing pain and comorbid depression: A public health challenge. Semin Clin Neuropsychiatry 4(3):203–220.
5. K. Kuch, B. Cox, R. J. Evans, P. C. Watson and C. Bubela. 1993. To what extent do anxiety and depression interact with chronic pain? Can J Psychiatry 38(1):36–38.
6. P. Arnstein, M. Caudill, C. L. Mandle, A. Norris and R. Beasley. 1999. Self-efficacy as a mediator of the relationship between pain intensity, disability and depression in chronic pain patients. Pain 80(3):483–491.
7. M. McCaffery and C. Pasero. 1999. Op. cit.8. Parrott, T. 1999. Using opioid analgesics to manage chronic noncancer pain in primary care. J Am Board Fam Pract 12:293–306.
9. D. A Fishbain, H. L. Rosomoff and R. S. Rosomoff. 1992. Drug abuse, dependence, and addiction in chronic pain patients. Clin J Pain 8(2):77–85.
10. R. Bennett. 2000. Understanding chronic pain and fibromyalgia. Inland Northwest Fibromyalgia Association News. Winter edition, p. 11.
11. M. Pappagallo. 1998. Aggressive pharmacologic treatment of pain. Rheum Dis Clin North Am 25(1):193–213, vii.
12. S. R. Savage. 1999. Opioid use in the management of chronic pain. Med Clin North Am 83(3):761–786.
13. R. K. Portenoy. 2000. Current pharmacotherapy of chronic pain. J Pain Symptom Mange 19(1 Suppl):S16-20.
14. S. D., Passik and H. J. Weinreb. 2000. Managing chronic nonmalignant pain: overcoming obstacles to the use of opioids. Adv Ther 17(2):70–83.
15. Jr. C. S. Hill. 1995. When will adequate pain treatment be the norm? JAMA 274(23):1881–1882.
16. N. D. Quang-Cantagrel, M. S. Wallace and S. K. Magnuson. 2000. Opioid substitution to improve the effectiveness of chronic noncancer pain control: a chart review. Anesth Analg 90(4):933–937.
17. G. J. Bennett. 2000. Update on the neurophysiology of pain transmission and modulation: focus on the NMDA-receptor. J Pain Symptom Manage 19(1 Suppl):S2-6.
18. Jr. C. S. Hill. 1996. Government regulatory influences on opioid prescribing and their impact on the treatment of pain of nonmalignant origin. J Pain Symptom Manage 11(5):287.
19. D. G. Simons, J. G. Travell and L. S. Simons. 1999. Travell and Simons’ Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual. Second edition. Baltimore: Williams and Wilkins, p. 44.
20. Ibid., p. 545.
21. L. S. Hitchcock, B. R. Ferrell and M. McCaffery. 1994 The experience of chronic non-malignant pain J Pain Symptom Manage 9(5):312–318.
22. D. A., Fishbain, M. Goldberg, R. S. Rosomoff and H. Rosomoff. 1991. Completed suicide in chronic pain. Clin J Pain 7(1):29–36.
Глава 10Сон и усталость
Сон играет жизненно важную роль с точки зрения функционирования памяти. Многие люди решают во сне некоторые из своих проблем; кроме того, во сне можно закрепить новые навыки. Нарушение сна является неотъемлемой частью многих заболеваний. Дезорганизация, фрагментация или потеря здорового цикла «сон-бодрствование» сопровождается изменениями иммунологических, нейроэндокринных и тепловых функций. Даже частичное лишение ночного сна способствует уменьшению количества специальных иммунных клеток – естественных киллеров – и снижению других клеточных иммунных реакций [1]!
Даже во время сна тело и разум продолжают непрерывно передавать друг другу информацию со скоростью, которую сложно постичь. Представьте себе тонкую извилистую поверхность мозга, наружная часть которой напоминает поверхность ядра грецкого ореха. Эта область называется корой головного мозга. Только в этой части мозга насчитывается около 10 миллиардов нервных клеток. Каждая из этих нервных клеток связывается с помощью нейротрансмиттера по крайней мере с 10 000 других нервных клеток, расположенных рядом с ней, и посылает от 100 до 300 сообщений в секунду. Каждая из них в той или иной степени сохраняет активность, независимо от того, бодрствуем мы или спим [2].
Фибромиалгия (ФМА) и, возможно, хроническая миофасциальная боль (ХМБ) могут создавать большое количество посторонних шумов вдоль этих линий передачи. Это может способствовать развитию такого опасного состояния, как хроническое недосыпание.
Сон и фибромиалгия
Качество сна влияет на все аспекты нашей жизни. Лишение сна влияет на активность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой (ГГН) оси и оси роста. Лишение сна на одну ночь приводит к значительным изменениям секреции надпочечников на следующий день. Здоровый глубокий сон подавляет ось ГГН и усиливает ось гормона роста [3]. Для пациентов с ФМА характерен низкий уровень соматомедина С, гормона роста, выброс которого стимулируется во время сна [4].
По-видимому, при ФМА существует проблема с самой микроструктурой сна [5]. Это означает, что, тогда как у здоровых людей последовательность стадий сна развивается упорядоченно, при ФМА такой упорядоченной схемы нет. Этапы сна фрагментированы. Наши ночные биологические циркадные ритмы могут быть рассинхронизированы, и это вносит свой вклад в наши дневные симптомы. Если сон фрагментирован и не организован, это может вызвать всплеск активности и нежелания спать в тот самый момент, когда вы пытаетесь заснуть [6]. Такое «навязанное» бодрствование в моменты, когда ваше тело и разум хотят спать, может быть опасным.
Если вы начинаете зевать и вам нужно потереть глаза, это ранние признаки приближения сонливости. Ложитесь спать и примите удобное для сна положение. Если вы не ляжете сразу в постель, рефлекторное возбуждение снова приведет вас в состояние готовности. (Рефлекторное возбуждение происходит, когда вы хотите спать, но ваши действия сигнализируют о том, что вы не собираетесь спать. И тогда ваше тело начинает вырабатывать биохимические вещества, направленные на то, чтобы преодолеть чувство сонливости.) Это временное чувство, и оно может быть опасным. В тот момент, когда вы расслабляетесь и выходите из состояния повышенной бдительности, которое приводило вас в возбуждение, вы можете заснуть мгновенно. Если в это время вы делаете что-то, что требует бодрствования, например, ведете автомобиль, вы можете столкнуться с проблемами. Избегайте возбуждающих ситуаций перед сном. Возможно, вам придется избегать половых контактов непосредственно перед сном. Обсудите возможные варианты со своим партнером. Не делайте домашние дела, не оплачивайте счета, не ешьте в позднее время и не проверяйте электронную почту перед сном. Также избегайте телевизионных программ, которые заставляют ваше сердце биться чаще (это особенно важно для детей).