Я не защищаю использование опиоидов в качестве метода контроля боли первого порядка или в качестве единственного метода контроля боли. Медицинская литература свидетельствует о том, что при неэффективности других вариантов опиоиды в сочетании с тщательной программой контроля боли, включающей работу с телом, сознанием и изменение образа жизни, являются логичным и гуманным вариантом лечения тяжелой ФМА и ХМБ. Если некоторые врачи не согласны с этими ссылками, они могут с ними поспорить или отказаться их читать, но они не могут сказать, что их не существует.
Слово «наркотики» часто путают с термином «запрещенные вещества». Предпочтение отдается термину «опиоиды», поскольку он не имеет и не должен иметь отрицательной коннотации. Кто принимает решение о том, насколько достаточно облегчение боли? Является ли применяемый вами контроль боли адекватным, если все, что вы можете сделать, это хныкать в углу? Когда в игру вступает способность функционировать? Ни один врач не может дать числовую объективную оценку чьему-либо уровню боли, как это можно сделать с уровнем холестерина или артериальным давлением. Числовые шкалы имеют сравнительный характер, и на основе них невозможно определить, какова ваша базовая линия боли.
Иногда наркотические анальгетики переносятся легче, чем НПВП. Длительное употребление наркотиков может привести к физиологическим изменениям толерантности или к физической зависимости, но это не то же самое, что психологическая зависимость. В настоящее время миром лечения хронической неонкологической боли правят устаревшие идеи и мифы. Слова «вызывающий привыкание», похоже, прочно засели в некоторых головах, в то время как слово «эффективный» никого не волнует. Я не прошу никого верить мне на слово. Остальная часть этого раздела взята из медицинских журналов. Есть еще много утверждений, которые я хотела бы включить, но, увы, в книге не так много места. Для получения дополнительной информации по этому вопросу см. The Fibromyalgia Advocate [56].
• Опиоиды, принимаемые для облегчения хронической нераковой боли, могут способствовать улучшению настроения, не нарушая при этом умственных функций [57].
• Бывают случаи, когда опиоиды являются единственным логичным вариантом для облегчения хронической неонкологической боли, но их необходимо использовать надлежащим образом [58].
• Исследования показывают, что вместо того, чтобы затуманивать разум, соответствующая дозировка опиоидов, даже морфина, может помочь очистить разум, устраняя такой отвлекающий фактор, как боль [59].
• Высокие уровни употребления опиоидов не связаны с большей частотой нетрудоспособности или депрессии [60].
• Пациенты с хронической болью могут напрасно страдать от боли из-за недостатка врачебной подготовки, предубеждений и политики в отношении использования опиоидов [61].
• Из доступных в настоящее время эффективных лекарств соответствующие опиоиды могут вызвать наименьшую опасность побочных эффектов [62].
• Когда пациент страдает от хронической боли, основное внимание должно быть направлено на восстановление функций пациента с минимальной болью, а не на отмену опиоидов. Опиоиды помогают пациентам с хронической болью восстанавливать функцию, а не нарушать ее [63].
• Аддиктивное поведение не характерно для пациентов с хронической болью [64].
• Законы штатов часто препятствуют надлежащему использованию опиоидов из-за положений о рецептах, в том числе из-за требования к множеству копий [65].
• Комбинация морфина и ингибитора NMDA декстрометорфана (MS: DM) обеспечивает вдвое большее обезболивание по сравнению с дозой морфина в более продолжительной и быстродействующей форме и кажется безопасной при хронических болевых состояниях [66].
При приеме опиоидов возможны побочные эффекты; кроме того, у некоторых людей есть склонность к зависимости, но, согласно этим и многим другим источникам, это довольно редко встречается у пациентов с хронической болью. Опиоиды часто замедляют перистальтику кишечника. Следует принимать меры для предотвращения запоров. Временная сонливость и спутанность сознания распространены в течение первых сорока восьми часов или около того после начала опиоидной терапии и после увеличения дозы. Тошнота может возникнуть в течение первых трех или четырех дней терапии.
Некоторые опиоиды доступны в виде суппозиториев на случай тошноты и рвоты. Также доступны трансдермальные пластыри. Жидкая форма может быть очень полезной из-за легкости изменения дозы. Например, доступен гидрохлорид гидроморфона 5 мг на 1 мл. Он также содержит 100 мг гвайфенезина на дозу, поскольку этот состав был разработан как сироп от кашля. Гидроморфон, опиоидный компонент, подавляет кашель. Мой врач предлагает эту дозировку для контроля умеренной хронической боли в соответствующих случаях, поскольку он не сочетается с НПВП, а она хочет избежать потенциальных побочных эффектов от НПВП. В дни, когда боль сильная, вам может потребоваться использовать полную дозу, но в спокойные дни вы можете принять меньшее количество. Кодеину и кодеиноподобным веществам, таким как гидрокодон, требуется фермент CYP2D6: он помогает расщепить их на рабочий метаболит. Некоторые препараты, такие как «Флуоксетин» и «Паксил» подавляют этот фермент. Медицинские работники должны знать об этом взаимодействии и обсуждать варианты с фармацевтом. Могут потребоваться увеличенные дозы. Именно это взаимодействие в некоторой степени является причиной ошибочного мнения о том, что опиоиды не действуют при ФМА [67].
Марихуана незаконна. Я считаю, что одним из возражений против использования марихуаны является тот факт, что она не поддается контролю. Ее может вырастить любой человек. Никто не получает прибыль. Она чрезвычайно изменчива по силе воздействия. Люди должны научиться использовать ее с умом. Ее нужно изучать честно, без предубеждений. К сожалению, мало что было сделано в этом направлении. Я хочу поделиться следующим.
• Существует значительное количество медицинской литературы, поддерживающей использование фармацевтических препаратов марихуаны при хронической и острой боли. Они обеспечивают селективное подавление болевой нейротрансмиссии [68].
• Исследования показывают, что в долгосрочной перспективе нет существенных различий в потере постоянной когнитивной функции между теми, кто употребляет марихуану, и теми, кто ее не употребляет [69].
• В одном из исследований предлагается шестимесячная пробная программа с использованием марихуаны по назначению врача при хронической боли и по другим показаниям. Это могло бы помочь собрать доказательства для ее возможного одобрения FDA [70].
ФМА и антибиотики
Я, как и многие другие представители медицинского сообщества, обеспокоена растущим ненадлежащим использованием антибиотиков. Есть много симптомов ФМА и ХМБ, которые могут выглядеть так, будто они вызваны инфекцией, если лечащий врач недостаточно знаком с этими заболеваниями. Нейроэндокринная природа ФМА означает, что гипоталамус часто нарушает свою регуляцию, и лихорадка или низкая температура тела могут возникать циклически. Может быть нарушена регуляция многих нейротрансмиттеров, таких как гистамин, а также многих гормонов, и некоторые из этих нарушений могут вызывать симптомы, похожие на инфекционные заболевания.
Ответом на описанную выше ситуацию может быть проверка отсутствия восстановительного сна и поиск вариантов изменения образа жизни и/или лекарств, которые позволят вернуть дельта-сон, а не назначение пациенту повторного курса антибиотиков. Воздействие ХМБ на вегетативную нервную систему может имитировать симптомы инфекционных заболеваний, а также некоторые из непосредственных эффектов ТрТ. Я знаю одного человека, которого в больнице лечили от менингита внутривенным введением антибиотиков, в то время как в действительности у нее были ТрТ в мышцах, поднимающих лопатку, и в лицевых мышцах.
Фибромиалгия или ХМБ могут инициироваться, сохраняться или усугубляться инфекциями. Если провоцирующим или сохраняющимся стрессором является инфекция, целесообразен курс специфического антибиотика, противовирусного или системного противогрибкового средства, к которому чувствителен организм. Это не означает, что инфицированный организм сам по себе вызывает ФМА или ХМБ; это означает лишь то, что действие любого стрессора может запустить нейроэндокринный каскад ФМА или каскад ТрТ при ХМБ. Важно провести это различие.
Недавно исследователи обнаружили другие причины того, как антибиотики могут действовать иначе, чтобы помочь кому-то чувствовать себя лучше, при отсутствии инфекции. Антибиотик миноциклин может значительно замедлить прогрессирование болезни Гентингтона, которая, как мы знаем, является генетической и передается по аутосомно-доминантному типу. Миноциклин косвенно ингибирует регуляцию каспаз. Каспазы – это ферменты, кодируемые генами, и миноциклин воздействует на эти гены [71]. Без этого исследования и знания механики болезни Гентингтона могло бы показаться, что это заболевание вызывается каким-то организмом, поскольку она реагирует на антибиотик. Однако можно очень легко оступиться в попытке сделать поспешные выводы.
Я видела множество случаев, когда причиной запуска нейроэндокринного каскада ФМА или каскада ТрТ при ХМБ являлось чрезмерное или неправильное использование антибиотиков и его последствия (дрожжевые грибки или другие грибковые/бактериальные инфекции). Я хочу четко прояснить этот момент. Ни антибиотики, ни стероиды не должны назначаться шаблонным образом при ФМА или ХМБ. Их следует использовать так же, как и в отношении пациентов с другими неаутоиммунными хроническими болевыми состояниями: осторожно, с уважением и только по уважительной причине. Я видела множество людей, жизнь которых была разрушена чрезмерным или неправильным применением антибиотиков. Существует явная и реальная опасность появления резистентных штаммов патогенных организмов из-за чрезмерного использования антибиотиков.