В-третьих, состояния деперсонализации (когда человек ощущает то, что происходит с ним, так, как будто это происходит с кем-то другим; возможно, он даже смотрит на свое тело со стороны — откуда-нибудь сверху, например; при этом он может видеть свое тело совсем не таким, каково оно есть, либо, наоборот, видеть правильно, но не узнавать). Подобные состояния нередко возникают при травмах и т. п., например, многие люди, бывшие на грани смерти, рассказывают о таких состояниях, нередко думая, будто это их душа отделилась от тела и смотрела на него со стороны; иногда такие «околосмертные» и предсмертные переживания выделяют в особый синдром, но в dsm и Международной классификации болезней это не предусмотрено.
Все эти состояния в каких-то случаях возможны, в общем и целом, у здорового человека, но когда они появляются систематически, то это диагноз. Например, ретроградная амнезия после физической травмы не является основанием для постановки психиатрического диагноза, хотя такая амнезия является психогенной. Но вот если человек и без всякой травмы замечает за собой провалы в памяти, то это уже признак какого-то диссоциативного расстройства. Это выглядит так: человек замечает, что, судя по часам, прошло довольно много времени (несколько часов, например), но он не понимает, куда это время делось, и не может вспомнить, что делал все это время. Такие провалы во времени — достаточно тревожный симптом, на который необходимо обратить внимание.
Амнезия, фуга, деперсонализация могут быть самостоятельными диагнозами, если они не осложнены чем-то другим. А они могут быть осложнены такой симптоматикой, которая внешне весьма сходна с симптоматикой психотических и пограничных расстройств. Упомянутые выше симптомы вполне возможны и на фоне шизофрении или пограничного расстройства (BPD — Borderline Personality Disorder). В таком случае диагнозом будет либо соответствующий психоз, либо тяжелое личностное расстройство (то есть пограничное личностное расстройство, BPD). Если, однако, психотические и пограничные диагнозы удается исключить, то остаются еще два диагноза (так согласно обеим международным классификациям психических заболеваний, DSM-IV и МКБ–10) — DDNOS (Dissociative disorder no otherwise specified; по-русски это называется «неуточненное диссоциативное расстройство») и DID (в МКБ–10 другие названия, но суть та же).
Для постановки диагноза DID считается обязательным прямой контакт терапевта хотя бы с одной из альтер-личностей. Пока этого не произошло, обычно ставится диагноз DDNOS. Последний диагноз, разумеется, нужен не только для тех случаев, пока еще не удалось убедиться в наличии DID, но, честно говоря, мне трудно представить себе этот диагноз при полностью исключенном DID. Например, для постановки DDNOS необходимо, чтобы при симптоматике, похожей на DID, ни одно из состояний деперсонализации не принимало на себя полного контроля над телом. Но тут никогда не знаешь, то ли оно на самом деле «ведет себя в рамках», то ли прикидывается. Кроме того, на практике едва ли не всегда DDNOS можно интерпретировать как пограничное расстройство-диагноз, намного более знакомый врачам. Причина этого в том, что подобный диагноз оказывается в пограничной области между DID и BPD.
Само наличие такой области не вполне очевидно из тех теорий, из которых выросли концепции DID и BPD. Эти теории представляли собой две ветви динамической психиатрии, которые, несмотря на общие корни в динамической психиатрии XIX века, до недавнего времени считались несовместимыми. Это, соответственно, теория диссоциации Жане (из которой впоследствии выросла гипотеза диссоциативного континуума) и психоанализ Фрейда (классический психоанализ не мог объяснить или хотя бы определить область пограничных расстройств, но это удалось сделать в психоанализе Мелании Кляйн: именно в кляйнианском психоанализе стала возможна концепция синдрома диффузной идентичности, которым и определяется пограничное расстройство). Именно по причине господства психоанализа чуть ли не во всей послевоенной психиатрии XX века диагноз DID на несколько десятилетий оказался под негласным запретом, и до сих пор многие психиатры не верят в его реальность (хотя наличие его в международных классификациях заболеваний указывает на его признание международным психиатрическим сообществом). <…>
Теоретическая проблема заключается в том, что ни Жане, ни последующие теоретики диссоциативного континуума не оперировали понятием Self, введенным лишь в психоанализе Мелании Кляйн. Но фактически в настоящее время, после многих лет удачного использования опыта динамической психиатрии психоаналитического типа (то есть основанной на явлениях переноса и контрпереноса) для лечения пациентов с DID, дело обстоит так, как будто did представляет собой альтернативный способ интеграции Self.
У младенца до 3 лет (согласно Кернбергу; Кляйн и Винникотт считали, что и вовсе до 1 года) еще нет интегрированного Self. Вместо этого у него имеются расщепленные субъект-объектные репрезентации. Если интеграции Self так и не произойдет, или она окажется очень непрочной (то есть подвергнется регрессии), то возникнет синдром диффузной идентичности (пограничное расстройство). «Пограничники» — это такие люди, которые, будучи взрослыми, ощущают свою субъектность лишь в такой степени, в какой это доступно младенцам до 3 лет.
Но, оказывается, возможен особый путь интеграции Self, когда вместо одного интегрированного Self получаются несколько. Это и есть DID. Обычно при этом имеется несколько личностей разного возраста, начиная с самых маленьких (еще не владеющих речью и не обладающих поэтому поддающимися вербализации воспоминаниями; они могут только «показывать» картинки) и кончая вполне взрослыми. Обычно у всех этих личностей более-менее нормальные (соответственно их возрасту) состояния Self, Ego и так называемой (в психоанализе) трехчастной структуры. «Более-менее» тут означает то, что среди этих альтер-личностей могут найтись и такие, которые, не будь они «виртуальными», должны были бы классифицироваться как невротические.
Итак, можно сказать, что диссоциация и расщепление отличаются друг от друга, главным образом, количественно: они образуют континуум между DID и BPD, то есть между разделением Self на несколько частей, каждая из которых сама является достаточно полноценным Self (альтер-личности), и разделением Self на мелкие фрагменты (субъект-объектные репрезентации). Между этими двумя полюсами находятся так называемые личностные фрагменты, которые могут мельчать до такой степени, что лишь от индивидуальных пристрастий диагноста будет зависеть, говорить ли тут об альтер-личностях с пограничной симптоматикой или же просто о пограничном расстройстве с особенно ярко выраженной симптоматикой диссоциативной.
Диссоциативный континуум, который мы, вопреки его первоначальным теоретикам, сейчас довели до расщепления Self при BPD, противостоит психотической симптоматике, которая связана с размыванием границ Я (Ego).
Так называемая продуктивная психотическая симптоматика также основана на синдроме диффузной идентичности, то есть на патологии Self, но представляет собой механизм психической защиты, прямо противоположный диссоциации. Различия между подлинно психотической симптоматикой и «псевдопсихотической» симптоматикой диссоциативных расстройств давно уже описаны, но для решительных утверждений о противоположности между психотической симптоматикой (то есть нарушением тестирования реальности) и диссоциативной дело не доходило, поскольку имелись экспериментальные данные об усилении диссоциативной симптоматики при шизофрении и других психотических расстройствах. Однако <…> было показано, хотя пока что на очень малой группе (менее 30 человек), что в возрасте, близком к дебюту шизофрении (18–27 лет), диссоциативная симптоматика намного ниже, чем при диссоциативных и пограничных расстройствах и едва ли не ниже, чем для контрольной группы (здоровых). Существенные значения диссоциативной симптоматики при психотических расстройствах, о которых говорилось в прежних исследованиях, авторы связывают с возрастом выборок психотиков (от 40 лет и выше). Для такого возраста шизофрения (и другие психозы) имеют характер хронических заболеваний, вызывающих, в свою очередь, другие расстройства, к числу которых авторы отнесли также и диссоциативные.
Психотическая симптоматика также образует континуум с пограничными расстройствами, но этот континуум ортогонален континууму диссоциативному. Впрочем, в обоих случаях речь идет о преодолении расщепления Self при невозможности его нормальной интеграции. Путь диссоциативного расстройства — все-таки интеграция Self, но ненормальная. Путь психоза — отказ от интеграции Self посредством частичного отказа от Self, то есть от собственной субъектности (что соответствует регрессии на наиболее раннюю стадию младенческой психологии; впрочем, такая же психология считается нормальной для примитивных народов, которые также не различают между своей внутренней реальностью и реальностью внешней, считая всякую реальность реальной одинаково). Отказ от Self при психозе происходит через механизм проективной идентификации, основанный на расщеплении Self.
В процессе развития психики младенца расщепленный прообраз будущего интегрированного Self развивается по мере того, как младенец научается различать между Я и не-Я, то есть между субъектом и объектами. Так появляются субъект-объектные репрезентации, сначала расщепленные, но впоследствии интегрирующиеся в Self. Пока этой интеграции не произошло, младенец умеет различать между субъектом и объектом, но еще не научается понимать, кто из них кто, то есть кто из них «он сам». Умение различать между Я и не-Я появляется существенно раньше, чем младенец запомнит, что Я — это именно он. Механизм проективной идентификации позволяет ощущать различие между собой и внешним миром, но еще не позволяет твердо понимать, по какую сторону от этой границы находится индивидуум. Дальше возможны два пути: либо нормальное (или ненормальное, но «диссоциативное») взросление, при котором человек твердо осозна