«Информирование и согласие пациента». Помощь может быть оказана только при условии вашего согласия со всеми его пунктами. Подпишите его и отправьте на наш адрес любым удобным для вас способом. Подписать согласие за детей, не достигших 15 лет, а также за недееспособных граждан имеют право родители или опекуны.
Форма-опросник
1. Фамилия, имя, отчество
2. Год рождения
3. Почтовый адрес (подробно)
4. Телефон (с кодом города)
5. E-mail
6. Диагноз основной
7. Диагноз сопутствующий
8. Дата постановки основного диагноза
9. Анамнез (как все начиналось и развивалось)
10. Имеете ли аллергию (если да, то на что)
11. Жалобы (очень подробно: если боли, то где, когда, от чего лучше, хуже, каков характер и т. п.)
12. Данные анализов
13. Данные исследований (УЗИ, рентген, ФГДС, РРС и т. п.)Информирование и согласие пациента
1. Я (пациент)_________________________________ осознаю и соглашаюсь на лечение по методу фитотерапии (лечение травами).
2. Я проинформирован и понимаю, что официальная медицина трактует фитотерапию как вспомогательное лечение при моем заболевании.
3. Я понимаю, что применение различных лечебных препаратов может вызвать аллергическую реакцию (сыпь, головокружение, тошнота и т. д.). При наличии реакции лечение немедленно прекращается и пациент должен срочно обратиться к врачу.
4. Я согласен на то, чтобы мне были назначены как официальные растения, так и травы из арсенала народной медицины, не входящие в состав Государственной фармакопеи.
5. Я понимаю, что врач при необходимости может изменить курс лечения в зависимости от состояния здоровья пациента.
6. Врач-фитотерапевт советует больному строго следовать рекомендациям врача основной курирующей специальности (онколог, гематолог, эндокринолог и т. п.).
7. Я обязуюсь предоставить врачу полную историю болезни, включая перенесенные операции, процедуры и точный диагноз.
8. При амбулаторном приеме препаратов необходимо выполнять следующие правила:
а) строго соблюдать дозировку, кратность и схему приема, предписанные врачом;
б) перед началом приема проинформировать врача о принимаемых других препаратах и методах лечения с целью исключения побочных реакций при одновременном их применении;
в) хранить препараты, предписанные врачом, не срывая этикетки, в месте, не доступном для детей и не допускающем случайного употребления лекарства другими лицами.
9. Я понимаю, что фитотерапия (лечение травами), так же как и медикаментозное лечение, не может гарантировать полный, а в особых случаях даже частичный успех лечения.
Я имел возможность прочитать эту форму и задать вопросы.
Я получил все ответы на мои вопросы и остался удовлетворен.
Я согласен с предложенным мне лечением.
____________
Дата
____________
ПодписьПримечания
1
Химиотерапия опухолевых заболеваний // Под реценз. Н. И. Переводчиковой. М., 2000.