Что такое гепатит и какой он бывает?
Слово «гепатит» в нашем восприятии страшное – в большей степени потому, что многие еще помнят острый гепатит, когда человек желтеет, становится похожим на лимон и лежит в больнице. Другие, кто не помнит о желтухе, точно помнит, что гепатит не лечится и приводит к циррозу. Уже давно все изменилось! Теперь гепатита бояться не нужно, ведь все поправимо, и достаточно быстро.
Гепатитом мы называем любое, абсолютно любое повреждение печени, поскольку оно сопровождается воспалением. Гепатит может быть разным, слово только констатирует факт повреждения печени. Поэтому смотреть нужно на прилагательное. Это может быть алкогольный, вирусный, лекарственный, токсический, аутоиммунный, холестатический, бактериальный, паразитарный гепатит и другие его виды, связанные с гормональными нарушениями, болезнями сердца, опухолями и образованиями печени, болезнями накопления и так далее. Сказать о том, что у человека гепатит, можно по биохимическому анализу крови. А вот уточнять, какой именно, нужно по специальному анализу крови.
Почему запускается печеночный континуум и что это такое?
При гибели клеток печени из них выделяются специальные вещества. Эти сигнальные вещества зовут на место гибели иммунные клетки и переводят в активное состояние специальные звездчатые клетки. Те начинают «заделывать дыру» и на месте погибшей клетки создают рубец – большое количество коллагеновых волокон. На коже это хорошо, способствует ее упругости и эластичности, а в печени – плохо. Вместо того чтобы место разрушенной клетки заняли новые, его занимает совершенно нерабочая ткань рубца. Таким образом, при воспалении восстановление печени происходит неправильно и работающей ткани становится меньше. Этот процесс называется фиброз.
Все болезни печени развиваются одинаково, есть разница лишь во времени. Какие-то стадии определенных болезней протекают быстрее, а какие-то медленнее. Сначала развивается истощение клеток печени под действием регулярного повреждения – это гепатоз. Затем присоединяется воспаление и усиленное разрушение клеток печени – это гепатит. После повреждения воспаленная печень неправильно восстанавливается, образуются рубцы – это фиброз. Фиброз становится все больше, то есть рубцов становится все больше, а работающей печени становится меньше. Такая печень уже не справляется с обычной нагрузкой – это цирроз. Но это еще не конец! Затем печень либо вообще перестает выполнять свои функции и возникает печеночная недостаточность и кома, либо она может предпринять резкую попытку восстановиться и появляется рак печени.
Рис. 53.Печеночный континуум
Вся эта последовательность является универсальной для любого заболевания печени и называется «печеночный континуум», последовательная смена стадий при разрушении печени.
К чему приводят проблемы с печенью?
Печень готовит нам тайные опасности. Во-первых, потому что мы ее не чувствуем. А во-вторых, потому что практически не проверяем. Как мы можем проверить состояние печени? Сама опасность заключается в том скрытом повреждении, которое возникает под действием множества различных причин. Это может быть одна причина, которая повреждает печень, а может быть и несколько.
В итоге печень разрушается – незаметно и молчаливо. Клетки печени погибают. Какая-то часть нагрузки ложится на другие клетки, но они все равно не выдерживают, и в итоге развивается цирроз. Цирроз – это значит, что как минимум половина печени уже не выполняет свою функцию. И тогда ее приходится заменять. Заменять либо на таблетки, либо на какую-то другую, новую печень. Но даже цирроз – это все равно не конец.
Потому что после цирроза возникает печеночная недостаточность, когда орган уже совсем не справляется, и это конец, ведущий к печеночной коме, в которой неизвестно, сколько человек пролежит на аппарате искусственной печени. Второй вариант – это рак печени. И здесь кроется большая опасность. Печень пытается восстановиться и начинает расти, половина-то поврежденная, она растет с такой сумасшедшей скоростью, пытаясь восполнить недостающие части, что этот рост становится неуправляемым, таким, который мы, собственно, и называем раком печени. И от этого, к сожалению, умирают.
Как определить степень фиброза печени и цирроз?
Это, пожалуй, самый простой вопрос из всех. Обычное УЗИ не показывает степень фиброза или цирроза. Чтобы это проверить, нужно делать специальное УЗИ совершенно другим датчиком и на другом аппарате. Процедура называется эластография печени. Специальный датчик создает легкую ударную волну и по ее распространению в печени определяет степень фиброза. Нужно учитывать, что это обследование необходимо делать строго натощак. Для людей с избыточным весом нужен специальный датчик, не забудьте об этом спросить.
Обследование дает простой для понимания результат: F0 – нет фиброза, F1 – легкий фиброз, F2 – умеренный фиброз, F3 – сильный фиброз, F4 – очень сильный фиброз или цирроз.
При подозрении на цирроз лучше не тянуть – сдать специальный анализ крови и повторить УЗИ брюшной полости для определения класса цирроза. Это тоже последовательная смена стадий: цирроз А, потом цирроз В, потом цирроз С, и всё.
Обратимы ли фиброз и цирроз, как вернуться назад?
Все стадии фиброза полностью обратимы, вплоть до восстановления исходного состояния печени. Начальные стадии цирроза печени тоже являются обратимыми. К сожалению, те люди, которые в силу различных причин затягивают с лечением или с обнаружением проблем с печенью, могут получить в итоге необратимые стадии цирроза. Это цирроз В и С. При этих стадиях болезни уже поздно лечить печень; надежда есть всегда, но весьма скромная. На Западе однозначно при таких стадиях цирроза ищут донора и пересаживают печень. В нашей стране с трансплантацией намного сложнее, поэтому остается только надежда.
Но все стадии фиброза и начальные стадии цирроза обратимы полностью. Так почему получается, что многие не успевают вылечиться? Потому что печень не болит и не все знают, что для нее полезно и вредно. Если бы сразу знали, чем мы повреждаем печень и чем можем ей помочь, мы не имели бы серьезных проблем с печенью. Если бы мы проверяли печень хотя бы изредка, то не допускали бы неразрешимых проблем с этим органом. Но мы не знаем, какие анализы и когда сдавать, и не знаем, что печень не болит. А если бы мы лечили и саму печень, и причину, то все уже давно были бы здоровы. И еще больше: если бы мы заранее восполняли резервы печени, то и не болели бы вообще!
Как проверить печень и найти токсины?
Хочется этого не допустить. Это нормальное естественное человеческое желание. Чтобы не допустить повреждения печени и не запустить его до такого тяжелого состояния, нужно за ней следить. Как? Для начала можно сделать УЗИ, которое покажет структуру печени, есть ли в ней какие-то очаговые образования, кисты, аденомы и так далее. Кроме этого, для уточнения можно сделать и компьютерную или магнитно-резонансную томографию. Это половина исследования печени, которая характеризует ее структуру. А вот выполнение функций печени характеризуют анализы крови. Это расширенный биохимический анализ и некоторые показатели из общего анализа крови. А чтобы уточнить еще и причины повреждения, нам нужно сдать совсем детализированный, совсем большой и развернутый анализ крови.
Рис. 54.Этапы и обследования для проверки печени
Анализы мы сдаем – стандартный биохимический анализ крови – и по нему понимаем, есть проблемы с печенью или нет. Если анализ биохимический нормальный, можно дальше не смотреть. Дорогие мои друзья, не надо сдавать мешок анализов: для того чтобы понять, что с печенью все хорошо, достаточно сдать биохимический анализ и не прикручивать дальше какие-то умозаключения и лишнюю фантазию. Но, с другой стороны, вот если действительно в этих анализах есть отклонения, то печень надо проверять. Ну надо ее проверять.
Мы вспоминаем наших друзей – базовые знания, логику и здравый смысл. Здравый смысл заключается в том, что, если проблема с печенью есть, надо узнать какая. Надо узнать, какая причина вызывает эту проблему, а не бесконечно долго подлечивать собственно печень, причем неизвестно от чего. Именно с этим связана неуспешность лечения и именно поэтому не падают показатели – потому что мы выбираем абсолютно не те средства для лечения. Почему? Да потому что просто не выяснили причину.
Как правильно лечить печень?
Если печень повреждена, чтобы восстановить ее, нужно сразу два лекарства или два направления лечения.
Во-первых, если печень разрушается и образуется фиброз, то нужно остановить этот процесс и вернуть все назад. То есть восстановить печень до исходного состояния, и это вполне реально! Если фиброз F1, вернем его в F0. Если фиброз F3, вернем его в F2, потом в F1, потом в F0, и печень будет как новая.
Во-вторых, если печень разрушается, нужно узнать причину и убрать ее. Тогда процесс разрушения остановится, печень перестанет разваливаться и вылечить ее будет намного легче. Если печень повреждается вирусом, нужно вылечить вирус. Если печень повреждают гормональные нарушения и проблемы обмена веществ, нужно исправить уровни гормонов. Если печень повреждается алкоголем, нужно убрать или сократить его количество и увеличить резервы печени. Если печень повреждается желчью, нужно восстановить выделение желчи и сделать ее менее токсичной.
Глава 19. Жировая болезнь печени опасна или неизлечима?
Откуда в печени появляется жир?
Кровоснабжение устроено таким образом, что вся еда, которую мы отправили в желудок, попадает в кишечник, всасывается и уносится кровью в печень для обезвреживания. Если в питании много жиров, то все они сначала попадают в печень и только потом – в сосуды, в сердце, в мозг и в бока. К этому добавляются и кишечные бактерии, которые могут влиять на проницаемость кишечника, то есть пускать в печень еще больший поток жиров, а заодно и токсинов, а заодно и веществ, стимулирующих воспаление. Поэтому основной вклад в жировую болезнь печени делает питание. У некоторых людей бывают наследственные проблемы с холестерином – он всегда повышен. Тогда холестерин из организма дополнительно попадает в печень и тоже ее повреждает.
Когда жиры повреждают печень, а когда нет?
Если жиров много, то они не повреждают клетки печени. Жиры в них накапливаются в виде большой капли масла прямо посередине клетки. А если жиры все еще поступают в печень, то капля жира становится еще больше и может растягивать клетку печени. Если масло долго стоит в бутылке, оно прогоркает, становится непригодным для питания. Похожие процессы происходят и в клетках печени. Капля жира или масла хранится в печени, подвергается процессам перекисного окисления и портится. Тогда возникает воспаление, клетка печени начинает трескаться, энергии уже не хватает, чтобы ее восстанавливать. Оболочка клетки лопается, и клетка разваливается, жир попадает в кровь, а внутренние печеночные ферменты – в биохимический анализ крови.
Чем отличается стеатоз (жировой гепатоз) от стеатогепатита (жирового гепатита)?
Начальная стадия жировой болезни печени называется стеатоз, это просто накопление жиров внутри клеток печени. Увидеть это можно на УЗИ или на специальном МРТ. Нужно только учитывать, что УЗИ иногда может давать и ложный результат и путать избыток газов в кишечнике с изменениями печени. МРТ – более точное исследование, но оно не всегда необходимо. Самое главное здесь – отличить проблемы с печенью от проблем с кишечником.
Если накопление жиров в печени пошло дальше, то жиры начинают повреждать печень. Клетки печени разрушаются, и в анализах появляются повышенные показатели по печени. Это значит, что добавилось воспаление, его мы и называем жировым гепатитом или стеатогепатитом.
По самочувствию вы не увидите никакой разницы, все эти изменения проходят абсолютно незаметно. Заподозрить проблемы можно, если у вас есть избыточный вес или нарушения обмена веществ. В такой ситуации нужно хотя бы один раз проверить печень, чтобы подтвердить или опровергнуть подозрения. По результатам будет понятно, требуется ли лечение с помощью лекарств или нет.
В чем связь ожирения печени, сахарного диабета и гипертонии?
Все было бы неплохо, если бы жиры просто накапливались. Но нет, они не просто накапливаются. Жировая ткань способна выделять гормоны: лептин, резистин, адипонектин, фактор некроза опухолей и другие. Именно эти вещества и запускают целую цепочку изменений, приводящих к воспалению печени и разрушению органа.
Накопленный в печени избыток жиров попадает в кровеносные сосуды и формирует в них атеросклеротические бляшки. Стенки сосудов становятся более жесткими и теряют эластичность, а это приводит к повышению давления. Гормоны жировой ткани запускают воспаление бляшек в сосудах, это может приводить к инфарктам, инсультам, тромбозам. От этих проблем с печенью возникают угрожающие жизни заболевания сердца и сосудов.
Воспаление в печени и гормоны из жировой ткани изменяют чувствительность клеток всего организма к инсулину. Глюкоза перестает усваиваться, начинаются колебания уровня инсулина – и это первый шаг к сахарному диабету. Если эти изменения не исправлять и не лечить печень, то диабет гарантирован.
Как избавить печень от жиров?
Наиболее эффективно избавление печени от жиров естественным путем – путем снижения количества висцерального жира в организме. Для значительного уменьшения жировых отложений в печени необходимо снижение веса на 10 % от исходного за 4–8 недель. Для этого мы подбираем обычную или специальную диету и комплекс физической активности. Можно не строго придерживаться рекомендаций диеты № 5, но сразу оговорюсь, что эти рекомендации часто бывают избыточными. Мы уменьшаем калорийность пищи, повышаем содержание определенных белков, заменяем жиры и снижаем нагрузку быстрыми углеводами. Физическая активность не должна быть изнуряющей, это могут быть простые аэробные упражнения или упражнения с утяжелением.
Диета № 5, та самая, придуманная Мануилом Певзнером в 1930 году, содержала много жиров, много углеводов, дающих три тысячи калорий в день, потому что считалось, что надо поддержать больного человека и создать ему условия для восстановления. Как показала практика, это вообще не помогает печени. Теперь «пятый стол» выглядит иначе.
Поэтому надо знать: если мы говорим про жировой гепатоз, мы снижаем вес на 10 % от исходного при помощи другой диеты. А главное для печени – не перегружать ее жирами и алкоголем. Все.
Однако, когда уже начались воспалительные изменения или присоединились гормональные нарушения из-за жировой ткани, снижение веса может стать очень тяжелой задачей. Тогда мы прибегаем к достаточно простым способам коррекции жировых гормонов с помощью лекарств. Это абсолютно безопасно и приводит к значительному ускорению снижения веса. Можно даже позволять себе «слабину» – съедать что-то лишнее и при этом сбрасывать по 4–5 кг в месяц без особого труда и чувства голода. А если печень уже начала повреждаться или прогрессирует фиброз, тогда придется восстанавливать и ее.
Поэтому, прежде чем лечить или чистить печень, нужно убедиться, что это действительно нужно делать. И не надо лечить здоровую печень. А если на УЗИ кишечник создает помехи, то лечить нужно его, а не печень. К сожалению, в таких условиях просто не хватает времени, чтобы проверить всё детально и объяснить правильный подход в снижении веса и увеличении физической активности. Не всегда мы используем обязательный подход к печени, состоящий из двух компонентов – состояние печени и причина. Поэтому избыточно увлекаемся чистками и забываем устранить причины, в итоге лечимся бесконечно долго и безрезультатно.
Жирная печень: лечить или худеть?
Когда мы сделали УЗИ, посмотрели структуру печени, это, как обычно, половина дела, вторая половина – это ее функционирование и анализы. УЗИ не видит достоверной картины: УЗИ видит жировой гепатоз, если в печени накоплено жира больше 50 процентов от ее веса, либо печень видит помехи от кишечника, поэтому надо уточнить его состояние.
Если она действительно наполнена жиром, то надо худеть, а не пытаться восстанавливать печень. Для лечения у нас есть множество препаратов. Для каждого механизма повреждения есть свой вариант лечения.