Опасности кишечника – полипы и непроходимость
Кишечник тоже может таить в себе опасности. Самая большая опасность – это полипы. На самом деле не все полипы одинаковы: некоторые из них являются тубулярными аденомами, некоторые – зубчатыми аденомами. В общем-то, ключевое то, что полипы могут оказаться не полипами, а аденомами, которые в долгосрочной перспективе перерождаются в онкологию. К сожалению, в нашей стране регистрируется огромное количество случаев онкологии. Если мы говорим про кишечник, то это примерно 80 тысяч новых случаев рака ежегодно. Да, это сумасшедшие цифры! И значимая часть из них – это третья-четвертая стадия, когда сделать уже ничего нельзя. К сожалению, в последние годы возраст появления полипов все меньше и меньше. Если раньше мы считали, что это возраст старше 50 лет, то теперь оказывается, что третья-четвертая стадия онкологии регистрируется уже и в более раннем возрасте, до 50 лет. Поэтому важно проявлять настороженность и, собственно, понимать, что полипы не вырастают моментально. Если мы регулярно следим за кишечником и проверяем его состояние, то и расставаться с ним не придется.
Если толстый кишечник таит в себе скрытые угрозы, то тонкий может удивить нас неожиданной болью. Эта боль будет связана с нарушением его основной функции. Напомню, что основная функция тонкого кишечника – это всасывание и передвижение пищи. Поэтому именно с тонким кишечником связана кишечная непроходимость, когда в какой-то момент либо абсолютно спонтанно, либо на фоне какого-то существующего заболевания кишечник в каком-то своем месте останавливает движение. Тогда этот участок кишечника, который уже сделал стоп, может просто-напросто умереть. И это острая хирургическая ситуация, когда приходится удалять часть кишечника. Чтобы этого не случилось, за кишечником, как за тонким, так и за толстым, нужно следить, чтобы при этом не было никаких заболеваний. А как проверить, есть ли в кишечнике заболевания или нет, я сейчас скажу.
Какие опасности приготовил кишечник?
Большая опасность кишечника в том, что в нем может возникать онкология. Конечно, она возникает не моментально! Да, просто в большинстве случаев мы пропускаем момент начала, запускаем полипы и дожидаемся: не увидели их, не нашли их или просто-напросто не проверяли. Потом они перерождаются в аденомы и, к сожалению, в онкологию. И, к еще большему сожалению, вопрос с онкологией кишечника решается весьма печально. Если успели ее обнаружить на той стадии, когда можно еще оперировать, то в зависимости от кровоснабжения кишечника мы можем сделать только два варианта операций – удалить либо левую половину кишечника целиком, потому что она подключена к одним сосудам, либо удалить правую половину кишечника целиком, потому что она подключена к другим сосудам. Эта вилка в особенности кровоснабжения, собственно, определяет, какое хирургическое вмешательство возможно. Поэтому либо правая половина, либо левая половина, либо тотально удаляется целиком весь кишечник.
Тогда возникает необходимость установить колостому – это, наверное, одно из самых трагических событий, которые могут возникнуть в отношении кишечника. Снаружи через кожу выводится часть кишечника, к ней прикрепляется специальный калоприемник или целлофановый пакет, в который постоянно в зависимости от моторики и сокращений кишечника вытекает содержимое. Лучше до этого не доводить и вовремя следить за кишечником, особенно за нижними его отделами.
Как проверить толстый кишечник?
Для этого существует стандартная процедура, которая является определяющей в диагностике состояния кишечника, – колоноскопия. Колоноскоп заходит в толстый кишечник снизу и смотрит его весь. Правильно делать колоноскопию с анестезией, тогда ни человек, ни кишечник не мешают детальному осмотру и тогда действительно без проблем можно разглядеть все участки толстого кишечника. Если мы делаем колоноскопию с анестезией, мы можем заглянуть даже в нижнюю часть тонкого кишечника, те нижние 15 или 20 сантиметров, которые соединяются с толстым кишечником. Во время колоноскопии также нужно взять биопсию, потому что целый ряд болезней кишечника никак не изменяют визуальное состояние слизистой оболочки и мы видим проблему только на микроскопическом уровне. Положено брать биопсию из одной и из второй половины кишечника, и если мы дотянулись до тонкого, раз уж дотянулись, то и из него тоже.
Кроме колоноскопии, существуют и другие варианты обследования кишечника. К сожалению, они не дают возможности взять из него биопсию. Можно, например, сделать компьютерную томографию или МРТ со специальным контрастированием, которое покажет какую-то крупную патологию – например, большие полипы, превышающие по размеру 4 мм. Но мелкую патологию, к сожалению, на томографии мы не увидим или можем пропустить. И не это будет ошибкой доктора, который проводил само обследование, просто метод не рассчитан на выявление эрозий или язв в кишечнике.
Рис. 68.Этапы и обследования для проверки толстого и тонкого кишечника
Как проверить тонкий кишечник?
Вы спросите: как же нам проверить тонкий кишечник, если до него толком не дотянуться во время колоноскопии? Мы дотягиваемся до нижних отделов тонкого кишечника во время колоноскопии и до его верхних отделов во время гастроскопии. Это дает нам какое-то представление в целом о состоянии тонкого кишечника. В принципе, существует и другой метод обследования тонкого кишечника, который называется двухбаллонная энтероскопия. Он достаточно трудоемкий и тяжелый, занимает около четырех часов, когда одним эндоскопом снизу, вторым эндоскопом сверху проходятся все верхние отделы, все нижние отделы и начинается осмотр, детальный осмотр тонкого кишечника. Но это действительно сложная процедура.
Есть и более простой метод обследования, но с низкой детализацией, – это рентгеновское исследование тонкого кишечника, по-другому он называется пассаж бария. При этом человек выпивает раствор бария, который доходит до тонкого кишечника, делается несколько рентгеновских снимков, на основании которых мы понимаем, что происходит в тонком кишечнике. В частности, можем выявить непроходимость или какие-то крупные нарушения. Если нам хочется большей детализации, мы можем сделать капсульную эндоскопию. Это маленькая капсула, в которой находится камера и которую человек проглатывает. Камера идет по всем отделам пищеварительной системы, и мы детально анализируем состояние тонкого кишечника. Есть и другие обследования, например анализ кала, но о них мы поговорим дальше.
Обойтись без колоноскопии?
Возникает резонный вопрос: как же проверить кишечник, если не хочется делать колоноскопию? Опять тот же самый вопрос, на который нельзя дать ответ. Потому что надо вроде бы сделать колоноскопию, но я боюсь ее делать, а вдруг там найдут что-то, либо я боюсь самой процедуры, либо я боюсь результата, лишь бы не делать. Что бы ни делать, лишь бы не делать колоноскопию.
Действительно, когда делают ее очень коряво, как иногда бывает, «разбегаются от двери и пихают колоноскоп», конечно, не хочется туда идти. Поэтому, по идее, должны ее делать мягенько, аккуратно и красиво, тогда бояться нечего. Кроме того, у нас в стране нет массовой практики использования анестезии. Практически во всех странах западного мира эту болезненную процедуру делают с анестезией – тогда все прекрасно видно, никто никому не мешает и никому не больно. Потому что если делать ее на живую – а у многих людей, простите, уже при осмотре и пальпации кишка болит через несколько сантиметров толщины живота, – при прямом контакте с эндоскопом уже очевидно, что будет больно, а если болит нижняя часть кишечника, то болеть будет уже прямо на входе в момент начала процедуры.
Почему колоноскопия ничего не видит?
В итоге посмотрите внимательно заключение. Если вы делали колоноскопию, прочитайте. Написано: недостаточная подготовка, ничего не видно, – а нам говорят: да ничего там и нет. Или: недостаточная полнота осмотра. Поднялись до селезенки и говорят: с кишечником все хорошо, – а самую проблемную правую половину вообще и не увидели. Почитайте внимательно, что там написано. А в конце концов говорят: да вообще все хорошо. Даже если подготовка хорошая и посмотрели нормально, биопсию в любом случае не взяли. А есть целый ряд заболеваний, которые визуально слизистую стенку кишечника не изменяют, а на микроскопическом уровне воспаление есть, и это надо лечить. Но нам говорят: а, не взяли биопсию, все там хорошо. Смотрите, открываем заключение, а там – колит. Как же «все хорошо»?
Поэтому мы пытаемся как-то это вылечить пробиотиками, антибиотиками, сорбентами, добавками, чем-то еще и не получаем эффекта. Потому что оказывается, там есть воспаление, которое надо вылечить, а мы просто о нем не в курсе. Внимательно читаем заключение. Кто не делал колоноскопию, очевидно, надо ее сделать. Есть у нас предварительные анализы, типа анализа кала, который действительно показывает тяжелые и умеренные степени воспаления, но легкую степень воспаления он может просто-напросто пропустить. И тогда вы будете думать, что вроде бы там все хорошо, а на самом деле там есть проблема, которая развивается, и опять возникает это коварное слово «стаж». И чем больше стаж, тем больше повреждения, тем больше вероятность того, что вырастет полип, который будет повреждаться, который потом переродится в аденому, которая потом переродится в онкологию, вот и все. Поэтому чего мы ждем, когда не делаем колоноскопию? Мы ждем, наверное, действительно, что что-то вырастет. Если уж не сделали, надо сделать.
Есть ли альтернатива колоноскопии?
Есть альтернативные методы – рентгеновское исследование, его используют для тонкого кишечника, мы об этом говорили. Есть еще компьютерная томография. Все эти методы имеют маленькую разрешающую способность. По большому счету, если в кишечнике есть эрозия или язва, они ее даже не заметят. Они увидят только большую опухоль какую-нибудь, размером более 4–5 мм. Есть капсульная эндоскопия – если вам очень любопытно, вы, конечно, можете отдать 50–70–90 тысяч рублей за эту процедуру, после которой, если что-то найдут, все равно придется делать колоноскопию. Тогда, пожалуйста, выбрасывайте деньги на ветер. Потому что основная цель, когда мы делаем капсульную эндоскопию, это только проверка тонкого кишечника.
Будет достаточно информации от гастроскопии и колоноскопии, чтобы составить понимание того, что же происходит в тонком кишечнике. А если есть реальные проблемы, которые не увидели на колоноскопии или увидели, но не заметили, или не обратили внимания, или не сказали, тогда хоть обсдавайтесь анализов кала, а они будут показывать каждый раз разные результаты. Мы будем путаться, мы будем пытаться вылечить этот дисбактериоз, будем пытаться вылечить еще что-нибудь, и не будет никакого результата. Тогда придется вылечить воспаление.
Поэтому нужно сделать то, что касается дополнительной проверки кишечника, нужно исключить влияние всех остальных органов: и поджелудочной железы, и желчного пузыря, и самого желудка. Если там есть проблемы, опять же здравый смысл подсказывает, что эта проблема уже должна быть как-то решена. После этого мы снова возвращаемся к кишечнику, и, если там есть воспаление, давайте его тоже вылечим. А если в нем есть какие-то нарушения, давайте сначала сделаем, чтобы кишечник нормально работал. Потому что если мы будем лечить бактериальные нарушения, а человек будет ходить в туалет один раз в неделю или два раза в неделю, то они снова появятся. И в любом случае, если вы уже встали на порочный круг, когда нарушения возникают снова и снова, это лишь подтверждает, что в кишечнике однозначно есть питательная среда для микробов, и эта питательная среда и есть воспалительный процесс.
Как проверить нижнюю часть кишечника?
Особенно важно проверить кишечник и следить за ним тем, кто считает, что ходить в туалет два раза в неделю или раз в неделю – это нормально. Точно так же кишечник важно проверить тем, кто считает, что ходить в туалет больше чем три раза в день – это тоже нормально. И, к сожалению, таких людей много. Но если есть определенный хронометраж и человек не холодильник, чтобы хранить продукты целую неделю, то часть содержимого лежит в кишечнике еще больше чем неделю. Поэтому если необходимость ходить в туалет возникает редко, то кишечник проверять нужно регулярно.
То же самое касается и более частого стула, даже если он будет нормальной консистенции. Потому что постоянный вынос веществ из кишечника не приведет ни к чему хорошему. Поэтому вспоминаем проктологов, которые постоянно говорят о том, что нужно сдать хотя бы общий анализ кала или хотя бы анализ на скрытую кровь, чтобы уже исключить какую-то онкологическую проблему или серьезное заболевание, связанное с кишечником. Проктологи могут посмотреть достаточно безболезненно и безобидно самые нижние отделы кишечника с помощью ректоскопа – специального прибора – или с помощью ректороманоскопа. Процедура так и называется – ректоскопия или ректороманоскопия – и проводится во время визита к проктологу. Иногда раньше использовалась сигмоскопия, которая достигает не только прямой, но и сигмовидной кишки. Но, к сожалению, это малоинформативное исследование, оно не нашло широкого применения, поэтому даже в отношении осмотра этих органов будет иметь смысл сделать все-таки колоноскопию.
Рис. 69.Проверка кишечника на разную глубину
Как проверить бактерий в кишечнике?
Отрицать наличие бактерий в кишечнике уже невозможно, но можно называть это дисбактериозом, можно называть синдромом избыточного бактериального роста, синдромом недостаточного бактериального роста, как в англоязычном мире, или синдромом ошибочной колонизации кишечника, как в немецкоговорящем мире, но тем не менее факт того, что в кишечнике есть бактерии, известен еще со времен Мечникова. Это был 1905 год, когда он получил за свое открытие Нобелевскую премию, признанную миром. Меньшая часть микробов находится в тонком кишечнике, и намного большее их количество – в толстом кишечнике. Именно поэтому в первую очередь нас интересует микробиота толстого кишечника.
Напомню, что бактерии бывают разные: некоторые из них могут жить в обычном мире, в присутствии кислорода, они называются аэробы, и мы их можем вырастить без особых проблем. Есть еще и большая часть бактерий, которые живут только в тонком кишечнике, без доступа кислорода, в безвоздушном пространстве, они просто умирают при доступе кислорода и поэтому называются анаэробы, и мы не можем вырастить их в обычной питательной среде в лаборатории. На самом деле можем, но это трудоемко.
Все эти разнообразные анализы микрофлоры, которые на сегодняшний день существуют, по большому счету, недостаточно объективны и достоверны. Есть анализ на дизентерийную группу, который высеивает только бактерий дизентерийной группы, и он достоверно гарантирует нам их наличие или отсутствие. Есть анализ кала на дисбактериоз, который делит все бактерии на две большие части – лакто– и бифидо-, которые сеются отдельно, и всю остальную часть микрофлоры. Но мы берем материал не из кишечника, мы берем кал, поэтому и не можем составить полноценного впечатления о том, что там происходит.
Собственно, большая часть нашей микрофлоры живет именно в толстом кишечнике, на стенке, а на стенке, как вы помните, содержимое передвигается медленнее, чем в середине этой трубы, поэтому и анализ получается не самый достоверный. Есть анализ на дисбактериоз, который определяется по выдыхаемому воздуху. Но это качественный показатель, который показывает результат «да/нет»: да, нарушение микрофлоры есть, или нет, нарушения микрофлоры нет, – поэтому он не очень информативен.
Что такое ХМС и что он покажет?
Для того чтобы определить реальный состав микробиоты, приходится вспоминать про существующий в нашей голове мозг. Ведь, не подумав, не определить состав микрофлоры в кишечнике. Сейчас предлагается множество методов, например ХМС, хромато-масс-спектрометрия, или просто спектрометрия, которая вроде бы говорит нам о том, сколько и каких бактерий находится в разных отделах кишечника, но на самом деле метод определяет вообще не микробов!
Это физико-химический метод – хромато-масс-спектрометрия показывает, сколько жирных кислот содержится в кале или в крови. И косвенно, по соотношению и балансу этих жирных кислот мы определяем, какие бактерии живут в том или другом отделе кишечника, что на самом деле слишком умозрительно. А с учетом того, что печень и желчный пузырь выделяют желчные и жирные кислоты, изменяя их соотношение, с учетом того, что в нижних отделах микробная среда сама еще изменяет и метаболизирует эти жирные кислоты, с учетом того, что мы едим жирные кислоты и как-то их перерабатываем, это слишком неточная картинка.
Так и получается тот самый «взрыв мозга», когда у вроде бы здорового человека по анализам определяют какие-то особо опасные болезнетворные бактерии 1-й и 2-й группы патогенности, типа Clostridium tetani, которые должны были вызвать столбняк и он должен был умереть уже давно, или Clostridium botulinum, которые должны были тоже убить этого человека, но в итоге человек ходит и как-то пытается это вылечить. Просто это все огромное заблуждение.