Желчный пузырь: холецистит, перегиб и дискинезия, камни
Движемся дальше в обсуждении пищеварения и переходим к желчному пузырю. Я напоминаю вам, что наши главные друзья – это базовые знания, связанные со строением и функционированием пищеварительной системы, логика и здравый смысл, без которого мы вообще никуда дальше не сдвинемся. Общую философию желчного пузыря можно определить как накопительно-взрывную, как вулкан. Он, с одной стороны, создает условия, но без него можно обойтись. Давайте разбираться подробнее.
Глава 8. Что делает желчь и чем лечить дискинезию?
Как работает желчный пузырь?
Желчный пузырь – маленький незаметный орган, ближайший друг печени. Что же он делает, где находится и как устроен? Желчный пузырь находится прямо под печенью. Внутри печени находятся протоки, которые ведут в желчный пузырь. А из желчного пузыря выходит еще один проток, который ведет в кишечник. Дальше он объединяется с другим протоком, похожим на веточку розы с шипами, – это панкреатический проток от поджелудочной железы. О нем мы скажем в главе про поджелудочную железу. Так вот, этот желчный пузырь, тот самый маленький мешочек, расположен под печенью, и расположен он внутри живота, с правой стороны. Про печень мы тоже скажем отдельно.
Желчный пузырь собирает желчь из печени. Он выполняет в первую очередь функцию резервуара, емкости, которая аккумулирует желчь. Он не только ее собирает, он еще и изменяет ее состав. Желчь из печени выделяется очень концентрированная – в сто раз более концентрированная, чем та, которая попадает в кишечник. Соответственно, желчный пузырь ее собирает и разбавляет примерно на одну треть карбонатами. Они будут нужны потом, когда пища выйдет из желудка, чтобы нейтрализовать ту соляную кислоту, которая осталась в продуктах, в еде из желудка. Пища из желудка содержит соляную кислоту, а желчный пузырь нейтрализует часть этой кислоты с помощью разведенной желчи, которую пузырь, во-первых, собирает, а во-вторых, разбавляет и потом в нужный момент времени выделяет. Для этого ему и нужны протоки. Таким образом, есть большая сеть, которая собирает желчь, и один, он же главный, желчный проток, который выделяет ее из желчного пузыря.
Рис. 31.Расположение желчного пузыря и соседних органов
Что такое желчь и зачем она нужна?
Желчь мы можем условно назвать некоторой «отработкой» из печени. То, что не нужно печени, она выбрасывает в желчный пузырь, в том числе избыток холестерина и других вредных веществ. Но в желчи есть и полезная составляющая, которая позволяет подготовить жиры к перевариванию. Обращу ваше внимание: не переваривать жиры, а подготовить жирную еду для дальнейшего переваривания ферментами поджелудочной железы. То есть у нас есть большая молекула жира, которую нужно раздробить так, чтобы она стала доступна для переваривания, и вот именно это и делает желчь. Это похоже на то, как мы моем руки: когда мы берем мыло, оно «размыливает» всю жирную пленку, весь слой жира. И желчный пузырь с помощью желчи делает то же самое со всеми жирами из еды.
Чтобы не было превратного понимания, давайте я поясню, что значит «желчный пузырь концентрирует и в то же время разводит желчь». Концентрирует – это значит, что все вредные вещества, которые выделяет печень, он собирает, а к этому добавляет другие вещества, в первую очередь карбонаты, которые необходимы для нейтрализации соляной кислоты в желудке. Поэтому вредные вещества он концентрирует, но в то же время концентрацию желчи разбавляет. Итого за сутки выделяется около 600 миллилитров желчи. Представляете себе, сколько желчи выделяется из печени со средней скоростью полмиллилитра в минуту. И что же происходит?
Желчь собирается в пузыре, а дальше начинается пищевой процесс. И как только пища попадает в желудок, желчный пузырь готовится выбросить всю накопленную за это время желчь. И как только пища выходит из желудка, как только пища преодолевает тот самый привратник и оказывается в двенадцатиперстной кишке, желчный пузырь начинает понемногу выделять желчь. Поэтому каждый прием пищи вызывает выделение желчи. И не стоит думать о том, что она там застаивается или где-то скапливается. Да, она может выделяться частично или полностью. Но в любом случае она из него выделяется. Когда желчь выделяется, пузырь сокращается.
Рис. 32.Механизм выделения желчи
Выход из желчного пузыря, который расположен в самом низу, где он соединяется с двенадцатиперстной кишкой, называется сфинктером Одди. Он расслабляется, а потом сокращается желчный пузырь. И поэтому происходит выделение желчи. Если что-то работает не так, например сфинктер Одди не расслабился или желчный пузырь перенапрягся, тогда в этой гидравлической системе повышается давление. Давление повышается, пузырь растягивается, его распирает, и вот тогда мы чувствуем тяжесть, или переполненность, или давящее ощущение под ребрами справа. Поскольку эти нервы объединяются в сплетения, в большие узлы, эти ощущения могут отдавать в какую-то другую сторону, например в спину, в позвоночник или в правый бок сзади, иногда, при очень сильном воспалении, – даже в лопатку. Поэтому мы помним, что ключевой момент, связанный с желчевыделением, это растяжение желчного пузыря и повышение в нем давления.
А теперь мы переходим к соседу желчного пузыря – к поджелудочной железе.
Зачем в пищеварении нужна желчь?
Желчь выделяется из печени и течет в кишечник, чтобы помогать переваривать жиры. Она сама по себе ничего не переваривает, а только создает правильные условия в кишечнике, чтобы ферменты начали пищеварение. Большие куски жира желчь размывает до микроскопических капелек, и тогда ферменты могут дальше расщеплять эти жиры.
Выделение желчи происходит всегда, при каждом приеме пищи и в том количестве, в котором мы съели жиры. Поели мало жиров – выделилось мало желчи, поели много жиров – выделилось много желчи или вся накопленная желчь сразу. Как раз на тот случай, когда потребуется много желчи, и предусмотрен желчный пузырь, чтобы печень не напрягалась, производя сразу много желчи.
Каким образом сокращается желчный пузырь?
Работа желчного пузыря регулируется четырьмя способами: самой пищей, гормонами, нервными окончаниями и мыслью о еде. Нервные окончания и блуждающий нерв окутывают сам желчный пузырь, протоки и выход из желчного пузыря вместе с поджелудочными протоками. Поэтому при нервном состоянии и при стрессе начинаются сокращения как желчного пузыря, так и протоков и поджелудочной железы. А химическая активация начинается уже через две минуты после того, когда жирная пища соприкасается со слизистой кишечника. И уже через 15, 30 или 60 минут желчный пузырь опорожняется полностью. Гормональный датчик, выделяющий холецистокинин и заставляющий желчный пузырь сокращаться, находится прямо на выходе из желудка и реагирует на попадание туда жиров. Как только жирная пища выходит из желудка, начинает вырабатываться гормон, сокращающий желчный пузырь.
Разводится ли густая желчь и как восстановить состав желчи?
Больше всего проблем с желчью у людей с избыточным весом и худеющих. Печень сбрасывает повышенный холестерин в желчь, таким способом пытается вывести избыток жиров из организма. Поэтому если есть избыточный вес или высокий холестерин, то состав желчи будет изменен. Собственно, в ней будет много того самого холестерина, а это плохо – в пузыре могут образоваться камни.
Рис. 33.Управление работой желчного пузыря
Люди, снижающие вес, обычно перестают есть жирное вообще либо едят его значительно меньше. Тогда нагрузка на желчный пузырь уменьшается, желчи выделяется меньше, и она становится более концентрированной. Это нарушает сокращения желчного пузыря и способствует появлению в нем камней.
На состав желчи влияют питание, содержание в нем жиров и холестерина, иногда кальций. Поэтому используются диета № 5 и лекарства, которые всасываются в кишечнике, переносятся кровью в печень, а из печени выделяются в желчь. Это просто, абсолютно безопасно и гарантированно эффективно.
Где и как болит желчный пузырь?
Теперь снова про желчный пузырь. Вы помните, где находится этот орган, и его действительно легко спутать с печенью. И это одна из типичных и часто возникающих ошибок. Потому что болит он исключительно справа, и справа находится печень. Поскольку печень больше, то про желчный пузырь зачастую забывают и связывают все ощущения справа с печенью. Несмотря на то что многим известно, что в печени нет нервных окончаний и она болеть не может, все равно закрадывается мысль, что это болит именно печень. Поэтому надо отличать печень от желчного пузыря.
Напомню, что по нервам желчного пузыря неприятные ощущения могут появиться в спине, в лопатке или просто где-то в правой половине тела. Но по связи с приемом пищи мы можем отличать желчный пузырь от печени. Потому что печень если теоретически и будет болеть, то это, конечно, тяжелое, запущенное заболевание, и у него не будет никакой связи с приемом пищи. Точно так же мы можем отличать и кишечник, потому что в кишечник пища попадает достаточно не сразу, и никакой четкой связи с приемом пищи вы не увидите.
Поэтому если мы говорим про желчный пузырь, мы вспоминаем желудок. Мы вспоминаем, что при выходе из желудка начинается желчевыделение. Именно вот этот отсроченный момент, час или два, подсказывает, что дело в желчном пузыре. Боли, возникающие в нем, могут быть разные. Эмоциональная окраска этих ощущений тоже может отличаться. Ведь мы очень часто описываем это разными словами: что-то где-то распирает, куда-то что-то колет.
Главные ощущения при проблемах с желчным пузырем могут быть двух видов: сильная боль или слабость, тяжесть и дискомфортные ощущения где-то справа под ребрами. Это зависит от того, в какую сторону нарушилось функционирование – либо в сторону резких нарушений, либо в сторону медленных и застойных сокращений. Поэтому давайте-ка мы с вами напомним себе еще про кишечник. Потому что, если у нас болит кишечник, который расположен практически во всем животе, его можно спутать почти с любым органом. Поэтому нужно провести правильное обследование.
Как правильно проверить желчный пузырь?
Правильное обследование желчного пузыря сделать очень сложно. Чтобы убедиться, что с желчным пузырем и его протоками все хорошо, нужно просто сделать УЗИ. Потому что на УЗИ хорошо видно всю сетку желчных протоков внутри печени и их структуру, есть ли что-то внутри протоков или нет. Плюс к этому мы контролируем состояние желчного пузыря с помощью анализов крови.
Чаще всего мы используем УЗИ, которое практически не показывает самого желчного пузыря. Поэтому многие получают диагноз «холецистит», или «взвесь в желчном пузыре», или какую-то другую ерунду, которой на самом деле нет. Поэтому в этом обследовании самое главное – цифры.
Первое – это толщина стенки желчного пузыря. Если вам сделали УЗИ, должны были ее померить. Поэтому внимательно читайте заключение. И посмотрите на цифру. Если эта цифра больше 4, тогда можно думать о воспалении в желчном пузыре, и это будет называться холециститом. А если эта цифра меньше 4, а вам написали «холецистит», то здесь что-то не то. Скорее всего, никакого холецистита на самом деле нет.
Если в желчном пузыре внутри что-то нашли, тогда тоже смотрите на размеры. Внутри могут найти что-то действительно важное: полипы, камни, псевдополипы или что-то еще. А могут найти какое-то незначительное изменение типа мути, взвеси, осадка или чего-то вообще такого непонятно аморфного. Поэтому здесь мы тоже вспоминаем про устройство пищеварительной системы и то, что кишечник частично находится в этой области. Поэтому, если вы не подготовились к УЗИ, а это требует шесть часов без пищи и четыре часа без жидкости, тогда мы увидим какие-то помехи в виде газообразования, вздутия, которые будут создавать фон в желчном пузыре, и это не даст нам правильного понимания проблемы.
Рис. 34. Этапы и обследования для проверки желчного пузыря
Потому что если в нем находится осадок и это действительно осадок, то мы увидим некий его уровень. Посмотрите на снимок желчного пузыря: он всегда будет черный – это и есть желчь. А если там есть какие-то волнообразные изменения, то, скорее всего, это и будут помехи. В большинстве случаев доктор, который делает УЗИ, не виноват, эти помехи интерпретируются как какие-то изменения в виде густой желчи. Тогда, если желчный пузырь без патологий и это просто помехи, мы будем бесконечно долго его лечить и никогда не получим результата.
Нужно подготовиться к обследованию: принять какой-то абсорбент, чтобы связать газообразные вещества, или соблюдать шесть часов без еды и четыре часа без питья. Есть еще много других обследований, которые, к сожалению, еще больше запутывают: желчегонные завтраки и прочие методы, когда нет никакой стандартизации. Например, два яичных желтка или стакан сметаны – мы не знаем, насколько точно должен сократиться желчный пузырь. Поэтому единого стандарта нет, и ориентироваться на эти обследования тоже не совсем правильно.
Что же еще нас поджидает на этом пути? Это лечение. И в лечении опять же очередной перегиб с диетой. Потому что мы понимаем, исходя из функций желчного пузыря, здравого смысла и логики, что он реагирует только на жирную пищу. Поэтому не надо исключать из диеты абсолютно все. Кроме того, желчный пузырь будет реагировать на стресс, поскольку там очень много нервов, вы видели это на анатомии. И поэтому любой стресс может провоцировать изменения, сильные или слабые сокращения. А еще больший стресс возникает, когда вы начинаете нервничать из-за непонимания причин изменений желчного пузыря. Потому анализы не показывают значимых отклонений, и это подтверждает, что в желчном пузыре нет воспаления.
Даже если анализы показывают повышение АЛТ, АСТ, ГГТ, щелочной фосфатазы, билирубина, это не значит, что в желчном пузыре есть воспаление. При нарушении функций желчного пузыря показатели могут повышаться чуть ли не в два раза, и, собственно, это все решается не противовоспалительными лекарствами, а теми, которые восстанавливают работу и функционирование желчного пузыря.