Рисунок 19. Гиперацидность вследствие блокады физиологического ощелачивания – причина гастродуоденальных поражений при приеме неселективных НПВП.
НПВП-гастропатия – наиболее важное осложнение терапии НПВП, которое является частой причиной ЖКК и перфоративной язвы у пожилых и коморбидных больных (табл. 11). Наиболее распространенная форма НПВП-гастроэнтеропатии – эрозии и язвы желудка и/ или ДПК, характерной особенностью которых является отсутствие выраженной клинической симптоматики вплоть до развития осложнений. Опасность осложнений у пациентов, принимающих НПВП, более чем в 4 раза выше, чем в общей популяции: она оценивается как 0,5–1 случай на 100 больных в течение года. Принимающие НПВП в 2–3 раза чаще умирают от заболеваний ЖКТ, чем пациенты, не получающие препараты этой группы. В настоящее время в развитых странах на фоне снижения частоты H. pylori-ассоциированных язв именно прием НПВП определяет большинство случаев ЖКК (45).
Таблица 11
Механизмы развития НПВП-ассоциированных поражений ЖКТ
Развитие НПВП-энтеропатии в более низких отделах ДПК и тонкой кишке приводит к увеличению проницаемости стенки тонкой кишки и развитию хронического воспаления: резко снижает ее устойчивость к бактериальной и вирусной инвазии, является причиной развития диспепсии, мальабсорбции, хронической микроцитарной анемии. Причиной анемии становится хроническая скрытая кровопотеря преимущественно вследствие воспаления и микроповреждений слизистой оболочки тощей и подвздошной кишки. Точной статистики этой патологии нет: по данным клинических исследований, частота кровотечений из нижних отделов ЖКТ составляет не менее 30–50 % всех эпизодов кровотечений, ассоциированных с приемом НПВП. По данным РКИ, видеокапсульная эндоскопия позволяет выявить эрозии и язвы тонкой кишки у 30–50 % лиц, на протяжении двух недель принимавших неселективные НПВП. Следует учесть, что микроцитарная анемия, развивающаяся как следствие НПВП-энтеропатии, представляет существенную угрозу для здоровья, поскольку приводит к снижению кислородной емкости крови и повышению риска кардиоваскулярных катастроф.
Свой вклад в развитие эрозивно-язвенных пораженний желудка и ДПК при терапии НПВП вносит НПВП-панкреатопатия. Как и в гастродуоденальной слизистой, в поджелудочной железе блокада физиологических фракций простагландинов Е2 приводит к снижению секреции бикарбоната, ацидификация ДПК, нарушению антродуоденальной моторики и кислотной деструкции панкреатических ферментов – развитию дуоденогастрального рефлюкса и диспепсии. При выраженном нарушении ощелачивания и васкуляризации стенки в ДПК развиваются язвы с более высоким, чем в желудке, риском осложнений.
НПВП-ассоциированная диспепсия – наиболее частое осложнение, связанное с приемом НПВП. Диспепсия (обычно этим термином обозначают все неприятные симптомы, возникающие со стороны верхних отделов ЖКТ, кроме изжоги и рефлюкса) возникает или усиливается у 20–30 % больных, регулярно принимающих эти препараты. Диспепсия не угрожает жизни, но существенно влияет на ее качество и считается основным субъективным критерием переносимости НПВП. Из-за диспепсии более 10 % больных прекращают прием НПВП (46, 47).
Основные положения, касающиеся осложнений, связанных с приемом НПВП
✓ Все НПВП могут вызывать осложнения со стороны ЖКТ: диспепсию, язвы, кровотечения и перфорацию верхних и нижних отделов ЖКТ, анемии вследствие поражения тонкой кишки, обострения и осложнения воспалительных заболеваний кишечника.
✓ Все НПВП могут вызывать осложнения со стороны ССС: дестабилизацию АГ и сердечной недостаточности, повышать риск кардиоваскулярных катастроф и летальности, связанной с кардиоваскулярными осложнениями.
✓ Все НПВП могут оказывать негативное влияние на функцию почек и печени (особенно при наличии заболеваний последних), а в ряде случаев вызывать серьезные нефро- и гепатотоксические реакции.
✓ НПВП могут повышать риск кровотечения после хирургических вмешательств и травматичных медицинских манипуляций.
✓ НПВП могут вызывать гематологические осложнения, кожные аллергические реакции и бронхоспазм.
✓ Риск развития осложнений со стороны указанных органов и систем существенно различается при использовании различных НПВП.
Наиболее важными факторами риска ассоциированных с НПВП поражений ЖКТ являются:
✓ язвенный анамнез – в прошлом наличие клинически выраженной язвы желудка и/или ДПК при эндоскопии/ рентгенографии;
✓ наличие в анамнезе ЖКТ-кровотечения, включая случаи, когда источник кровотечения не был установлен;
✓ сопутствующий прием препаратов, влияющих на свертывающую систему крови, рак любой локализации;
✓ хроническая почечная недостаточность.
Больной Д., 65 лет, госпитализирован в стационар СМП с диагнозом: пневмония в нижней доле левого легкого, хроническая обструктивная болезнь легких, обострение хронического обструктивного бронхита. При поступлении жалобы на непродуктивный умеренный кашель, одышку при привычной умеренной физической нагрузке, боль в грудной клетке и пояснице при движениях тела и глубоком дыхании, похудание на 7 кг за 1,5 месяца. Считает себя больным около 2 недель. В поликлинику с указанными жалобами не обращался. В анамнезе хронический бронхит курильщика в течение многих лет; пневмония и экссудативный плеврит около 20 лет назад. В анамнезе также в течение 15 лет артериальная гипертензия, по поводу которой регулярно не лечился. Ранее работал слесарем, в настоящее время не работает, на пенсии. 5 лет назад регулярно употреблял алкоголь, но не считает, что злоупотреблял спиртным. При поступлении состояние средней тяжести, обусловленное выраженным болевым синдромом в позвоночнике. Кожные покровы нормальной окраски и влажности, отеков нет. Уровень питания снижен. Сознание ясное. Над легкими перкуторный звук легочный, с коробочным оттенком. Дыхание проводится во все отделы легких, при аускультации – диффузно жесткое, в нижних отделах справа ослаблено, выслушиваются единичные сухие хрипы. ЧДД – 20 в мин, АД – 110/70 мм рт. ст., ЧСС – 86 уд./мин. Ритм сердца правильный. Область сердца не изменена, тоны приглушены. В лабораторных пробах: Hb – 153 г/л, лейкоциты – 9,7Ѕ109; Эр – 5,4Ѕ1012, СОЭ – 38 мм/ч, тромбоциты – 237Ѕ109, билирубин – 7,7 мкмоль/л, мочевина – 8,2 ммоль/л, глюкоза – 5,8 ммоль/л, титры кардиоспецифических ферментов в норме. Клинический анализ мочи: цвет желтый, прозрачность неполная, удельный вес – 1015, реакция щелочная, белка и глюкозы нет. Эпителий в небольшом количестве, лейкоциты 3–4 в поле зрения. Соли: аморфные фосфаты. На ЭКГ при поступлении – синусовая тахикардия, вертикальная позиция сердца, SI – QIII, S до V6, переходная зона в V5–V6. Больной с диагнозом: хроническая обструктивная болезнь легких: обострение хронического гнойного бронхита, очаговая пневмония в верхней доле левого легкого госпитализирован в отделение терапии. При рентгенографии органов грудной клетки: в проекции III сегмента левого легкого определяется очаговое понижение прозрачности со сгущением легочного рисунка, связанное с корнем. Правое легочное поле прозрачно. Корни малоструктурны. Диафрагма обычно расположена, частично релаксирована. Синусы частично дифференцируются. Тень сердца расширена влево, аорта уплотнена. Заключение: картина не ясна. Дифференциальный диагноз между левосторонней пневмонией и раком левого легкого.
При рентгенографии грудного позвоночника: в грудном отделе определяется клиновидная деформация Тh 6, диффузный остеопороз и признаки остеохондроза на всем протяжении грудного отдела позвоночника. Деструктивных изменений не выявлено. На серии томограмм левого легкого в боковой проекции определяется деформация SIII – сегментарного бронха в виде неравномерного расширения. Сегмент SIII левого легкого уплотнен и уменьшен в объеме. Заключение: картина может соответствовать циррозу SIII левого легкого. Для исключения центрального рака легкого рекомендуется бронхоскопия. При бронхоскопии: диффузный бронхит, атрофия слизистой бронхов с двух сторон. В мокроте и промывных водах – цитограмма воспаления.
При УЗИ органов брюшной полости: хронический панкреатит. Кисты поджелудочной железы. Множественные очаговые гиперэхогенные с гипоэхогенным ободком образования печени на фоне диффузных изменений, хронический бескаменный холецистит. Несмотря на то что у больного выявлены очаговые образования печени, гипотеза о центральном раке легкого на основании данных обследования отвергнута, и больной далее ведется с диагнозом: хроническая обструктивная болезнь легких, обострение хронического гнойного бронхита, пневмосклероз, цирроз верхней доли левого легкого. Хронический вертеброгенный болевой синдром. Консультация неврологом: у больного дорсалгия, дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночнике. Старый компрессионный перелом 11 грудного позвонка. Назначения: мидокалм, кеторолак, местно – мази с НПВП. Согласно назначению невролога, больному назначено: ортофен 3 мл/сут, в/м, на ночь; ревалгин 5 мл 2 раза в день – 10 мг/сут, в/м; кеторол 2 мл/сут, в/м при болях; амикацин 2 г/сут, в/м; нистатин 1,5 млн/сут, внутрь.
На фоне лечения у больного достигнуто устойчивое обезболивание, однако через 14 суток от начала госпитализации у больного трижды развивается мелена, слабость, озноб. В лабораторных пробах: Hb – 60 г/л, лейкоциты – 14,6Ѕ109; Эр – 2,2Ѕ1012, СОЭ – 65 мм/ч, тромбоциты – 196Ѕ109, билирубин – 9,6 мкмоль/л, мочевина – 22,2 ммоль/л, креатинин – 190 мкмоль/л, глюкоза – 8,3 ммоль/л, амилаза – 323 МЕ/л, АСТ – 82, АЛТ – 54, общий белок – 64 г/л, К+ 4,7, Na+ 134 мкмоль/л, титры кардиоспецифических ферментов в норме. Больной в тяжелом состоянии с гипотонией переводится в ОИТ, где при экстренной ЭГДС обнаруживают три язвы тела желудка, состоявшееся ЖКК (Forrest II B). На вторые сутки в ОИТ проводится контрольная эндоскопия: выявлены 3 острые язвы тела желудка (F II A). Проведен профилактический эндоскопический гемостаз.