В ОИТ больной без признаков рецидива кровотечения находился в течение 4 суток и получал массивную инфузионную и гемотрансфузионную терапию: до 500 мл/сут свежезамороженной плазмы, до 500 мл/сут консервированной крови, до 250 мл/сут эритроцитарной массы. Больной также получал вазопрессоры, викасол, цефабол, квамател. Несмотря на лечение и отсутствие признаков рецидива кровотечения, состояние больного оставалось стабильно тяжелым, сохранялась гипотония с АД 110/60 мм рт. ст., ЧСС 90/мин, Hb 61–56 г/л, мочевина – 17,3 ммоль/л, общий белок – 46 г/л, и к началу 5 суток в ОИТ больной скончался.
ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Комбинированное основное заболевание
1. Основное заболевание: С.34.1. Узловато-разветвленный рак левого III сегментарного бронха с некрозом опухоли и метастазами в перибронхиальные, бифуркационные лимфатические узлы, в печень, тела II–III грудных позвонков (Т4N2М2).
2. Фоновое заболевание: хронический обструктивный гнойный бронхит, диффузный пневмосклероз, хроническая обструктивная эмфизема легких, облитерация правой плевральной полости.
Осложнения: острые язвы средней трети желудка. ЖКК. Острая постгеморрагическая анемия, острое общее малокровие (Hb 56 г/л). Отек легких и головного мозга.
Сопутствующее заболевание: постинфарктный кардиосклероз передней и задней стенок левого желудочка. Эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца – 400 г, толщина стенки левого желудочка – 1,9 см). Постинфарктные кисты в подкорковых ядрах головного мозга. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца, головного мозга. Атеросклероз аорты. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Множественные кисты почек. (См. рис. 10–12 на с. 3 вклейки.)
В представленном клиническом примере у больного имел место еще один фактор высокого риска развития фатальных ЖКК на фоне НПВП-гастропатии – раковая болезнь.
К числу провоцирующих факторов НПВП-гастропатии необходимо также отнести курение, злоупотребление алкоголем, отягощенный коморбидный статус и одновременный прием лекарственных средств, уменьшающих репарационный потенциал слизистой оболочки желудка (например, β-адреноблокаторов, кофеина, эуфиллина). Инфицирование H. pylori – важнейший фактор хронического гастрита, язвы желудка и ДПК с ЖКК. Поэтому при возникновении на фоне приема НПВП язвы и/или ЖКК показано определение НР-статуса и проведение курса эрадикационной терапии при ее выявлении в клинически значимых титрах. Однако эрадикация H. pylori не снижает полностью риск рецидива НПВП-гастропатии, поэтому при необходимости продолжения приема НПВП следует использовать дополнительные методы профилактики (48).
Стратегия профилактики НПВП-ассоциированных поражений ЖКТ
1. Стратегия лечения и профилактики НПВП-гастропатии базируется на выявлении факторов высокого риска ЖКК: возраст > 60 лет, анамнез ЯБ и ЖКК, применение неселективных НПВП с высокой гастротоксичностью, длительный прием высоких доз НПВП, одновременный прием варфарина или глюкокортикоидов, отягощенный коморбидный статус (табл. 12, 13).
2. При необходимости продолжения приема НПВП – выбор наименее опасных НПВП для лечения пациентов с высоким риском поражения ЖКТ (рис. 20).
Доказано, что наименьший риск осложнений со стороны всех отделов ЖКТ из неселективных НПВП демонстрирует ибупрофен, а из селективных – целекоксиб (см. рис. 20).
Таблица 12
Относительный риск (RR) развития НПВП-гастропатии
Таблица 13
Сравнительный риск возникновения эрозивно-язвенных поражений при приеме различных НПВП (данные метаанализа, Маев И. В., 2001)
Рисунок 20. Риск развития ЖКК при приеме различных НПВП (49).
3. Медикаментозная профилактика осложнений, связанных с приемом НПВП. Риск осложнений может быть существенно снижен при использовании медикаментозной профилактики. Основным средством контроля побочных эффектов НПВП со стороны верхних отделов ЖКТ являются ИПП (50). В настоящее время не вызывает сомнений способность этого класса гастропротекторов снижать частоту развития язв, ЖКК и диспепсии, существенно улучшая субъективную переносимость НПВП. Однако ИПП следует использовать лишь при наличии четких показаний, поскольку они имеют собственные класс-специфические побочные эффекты – повышение риска возникновения кишечных инфекций, пневмонии, прогрессирования остеопороза (51). При этом для профилактики ассоциированных с НПВП кардиоваскулярных осложнений назначать НДА аспирина не следует, поскольку комбинация НПВП + НДА резко повышает риск ЖКК. Следует помнить, что неселективные НПВП могут вступать с аспирином в негативное взаимодействие, что определяется их сродством к единой фармакологической мишени – ЦОГ1 тромбоцитов. Исходя из этого при необходимости приема НПВП больными, нуждающимся в приеме НДА, наиболее целесообразно назначать коксибы. У пациентов, нуждающихся в приеме НПВП и имеющих очень высокий риск ЭЯП и ЖКК (осложненные язвы или сочетание язвенного анамнеза и приема НДА), селективных НПВП необходимо комбинировать с ИПП (рис. 21). Важно, что эффективность гастропротекции при НПВП-гастроэнтеропатии может существенно повысить назначение мизопростола и нового стимулятора секреции простагландина Е – ребамипида.
Профилактика НПВП-гастропатии
Рисунок 21. Стратегии профилактики НПВП-ассоциированных поражений ЖКТ.
Такая комбинация считается более безопасной, что подтверждают данные двух масштабных исследований VENUS и PLUTO, в которых изучали эффективность ИПП эзомепразола (52).
Основные принципы профилактики осложнений НПВН
✓ Основной метод профилактики – учет факторов риска и назначение более безопасных НПВП (уровень доказательности A).
✓ Дополнительным методом профилактики осложнений со стороны верхних отделов ЖКТ является назначение ИПП (уровень доказательности A).
✓ Не следует назначать НДА или другие антитромботические/антикоагулянтные средства для профилактики кардиоваскулярных осложнений, связанных с приемом НПВП, пациентам, не имевшим в анамнезе ИМ или ИИ (уровень доказательности B).
✓ Не существует эффективных медикаментозных методов нефро- и гепато-протекции для снижения риска НПВП-ассоциированных осложнений.
Гастропротекция у пожилого «сосудистого» пациента
Необходимость профилактики НПВП-ассоциированных осложнений возникает у каждого пожилого «сосудистого» пациента, принимающего НДА в рамках стратегии профилактики атеросклероза (рис. 22). Прежде всего, потому, что пожилой возраст является одним из самых важных предикторов поражения ЖКТ на фоне приема НПВП.
Риск гастродуоденальных поражений и ЖКК на фоне приема НПВП резко увеличивается при прямо связанных с пожилым возрастом заболеваниях – атеросклерозом брюшной аорты и ее ветвей и хронической сердечной недостаточностью (рис. 23). Максимальный риск ассоциирован с ХСН, хронической почечной недостаточностью и анамнезом инфаркта миокарда/инсульта и коррелирует с показателями известной шкалы SCORE (табл. 14).
Прием ТВП и низких доз аспирина – причина гиперацидности у пожилых
Рисунок 22. Частота поражений ЖКТ у пациентов, принимающих НПВП и НДА.
Рисунок 23. Клинико-морфологические формы кислотозависимых заболеваний в пожилом возрасте.
Таблица 14
Основные факторы риска НПВП-ассоциированных осложнений у «сосудистых» больных (52)
ЭЯП у «сосудистых» больных локализуются на малой кривизне, в дне и антральном отделе желудка. Характер повреждений варьирует от поверхностных эрозий до глубоких язв слизистой оболочки желудка и ДПК, часто множественных и занимающих значительную поверхность слизистой оболочки. У больных инфарктом миокарда наиболее часто встречаются острые эрозии и язвы, располагающиеся на малой кривизне или в дне желудка (табл. 15).
Таблица 15
Локализация и характер повреждений слизистой оболочки желудка и ДПК у больных инфарктом миокарда (53)
Согласно последним исследованиям, длительный прием НДА (до 100 мг в день) в 2–3 раза увеличивает риск ЖКК. Установлено, что даже доза, равная 10 мг АСК в день, при длительном приеме способна привести к изъязвлению слизистой оболочки желудка. По выражению B. Cryer, вероятно, нет такой дозы аспирина, которая бы обладала антитромботическим эффектом и не была гастротоксичной (6). Таким образом, уменьшение резистентности гастродуоденальной слизистой на фоне терапии аспирином потенциально угрожает любому пациенту с ИБС, однако наиболее высоким риск ЖКК является у больных с установленными в известном исследовании ARAMIS факторами риска НПВП-гастропатии (рис. 24).
Анамнестические предикторы риска ЖКК (1 В)*
Профилактика ЖКК показана всем пациентам >65 лет, имеющим >2 факторов
Рисунок 24. Предикторы риска ЖКК в пожилом возрасте.
С другой стороны, терапия НДА и НПВП опасна не только гастродуоденальными поражениями, но и способностью ухудшать течение ИБС, ХСН и артериальной гипертензии посредством снижения эффективности бета-блокаторов, диуретиков, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (табл. 16). Регулярный прием НПВП ассоциируется с повышением риска ХСН. Патогенез этого осложнения в основном связан с негативным влиянием НПВП на функцию почек, что приводит к задержке воды и натрия, повышению тонуса периферических сосудов и нарастанию пост-нагрузки. ХСН чаще развивается на фоне приема неселективных НПВП у больных, уже имеющих данную патологию, страдающих артериальной гипертензией, патологией почек и сахарным диабетом и принимающих высокие дозы НПВП (52). Например, в исследовании SUCCESS-1 частота декомпенсации ХСН составила 0,22 эпизода при приеме целекоксиба против 1,0 на 100 пациенто-лет при использовании диклофенака или напроксена (52). По результатам программы MEDAL, ХСН стала причиной прерывания терапии у 0,1–0,7 %, получавших эторикоксиб (в зависимости от дозы), и около 0,2 %, получавших диклофенак. На фоне терапии НДА и НПВП внимания терапевта