Таким образом, назначая ИПП, врач должен выбирать по возможности более низкую дозу или более короткий курс лечения, которые были бы адекватны состоянию пациента и экономически приемлемы для обеспечения комплаентности пациента. Распоряжением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2009 г. № 2135-р один из ИПП – омепразол (капсулы; лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения; лиофилизат для приготовления раствора для инфузий; таблетки, покрытые оболочкой) включен в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств.
Стандарты медицинской помощи, утвержденные Минздравсоцразвития России, определяют, что при лечении больных:
✓ язвой желудка и двенадцатиперстной кишки ИПП используются в 10 % случаев (12);
✓ гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью – в 90 %, в том числе, в 50 % из них назначается омепразол (курсовая доза 560–900 мг), в других 50 % – рабепразол (450–560 мг) (13);
✓ хроническим гастритом, дуоденитом, диспепсией ИПП используются в 70 % случаев, в том числе, в 25 % из них назначается омепразол (курсовая доза 280 мг), еще в 25 % – рабепразол (280 мг) (14);
✓ пищеводом Баретта ИПП используются в 80 % случаев при стационарной помощи и в 100 % – при амбулаторной (15), в том числе, в 10 % из них назначается омепразол (курсовая доза 560–1200 мг), в остальных 90 % – рабепразол (при стационарной помощи 280 мг) или эзомепразол (при амбулаторной 2,4 г) (16);
✓ с термическими и химическими ожогами пищевода – в 40 % случаев назначается омепразол (курсовая доза 400 мг), в 10 % – лансопразол (300 мг), в 10 % – эзомепразол (200 мг), в 10 % – рабепразол (200 мг) (17).
Введение в клиническую практику ИПП привело к революционному прорыву в лечении КЗЗ. Сегодня можно без сомнения сказать, что ИПП занимают передовое место в структуре антисекреторных препаратов и являются «золотым стандартом» в терапии КЗЗ.
В настоящее время для лечения КЗЗ еще реже, чем H2-блокаторы, применяются М-холиноблокаторы. Они являются наиболее ранней, но малопопулярной группой антисекреторных препаратов. Из неселективных М-холиноблокаторов в медицинской практике определенное место сохранили:
✓ производные красавки: код АТХ A03B.
Белладонна и ее производные:
• центральные холинолитики: атропин и галеновые препараты красавки: бекарбон, беллалгин и другие;
• L-стереоизомер атропина: гиосциамин.
✓ синтетический центральный холинолитик: код АТХ A03A. Препараты для лечения функциональных расстройств кишечника. Синтетические холиноблокаторы – эфиры с третичной аминогруппой: платифиллин.
Введение атропина приводит к уменьшению выраженности всех центральных и периферических эффектов блуждающего нерва:
↓ секреции слюнных, желудочных, бронхиальных, потовых желез, поджелудочной железы;
↓ тонуса гладкомышечных структур внутренних органов: бронхов, кишечника, желчных протоков, мочеточников, матки;
↑ частоты сердечных сокращений;
расширение зрачков, паралич аккомодации и ↑ внутриглазного давления;
↓ дрожания и мышечного напряжения у больных паркинсонизмом;
активация ЦНС, двигательное и психическое возбуждение, возбуждение дыхательного центра сильное беспокойство, судороги, галлюцинации.
Платифиллин также является неселективным блокатором М-холинорецепторов. Но гладкомышечные клетки органов ЖКТ и циркулярной мышцы радужки в 5–10 раз слабее атропина. Уменьшая влияние блуждающего нерва в меньшей степени, чем атропин, платифиллин вызывает тахикардию, активирует проводящую систему сердца, увеличивает возбудимость миокарда, блокирует симпатические ганглии, снижает артериальное давление. Помимо антисекреторного, он оказывает прямое миотропное спазмолитическое действие в ЖКТ: вызывает выраженное снижение тонуса, амплитуды и частоты перистальтических сокращений желудка и всех отделов кишечника, снижение тонуса желчного пузыря и сфинктеров желчевыводящих путей. Провоцирует расслабление гладкой мускулатуры матки, мочевого пузыря и мочевыводящих путей, бронхов, вызванную повышением тонуса блуждающего нерва или холиномиметиками, увеличивает объем дыхания, угнетает секрецию бронхиальных желез. Слабее атропина угнетает секрецию желез внутренней секреции. Возбуждает головной мозг и дыхательный центр, в большей степени – спинной мозг (в высоких дозах возможны судороги, угнетение центральной нервной системы, сосудодвигательного и дыхательного центров).
Показания для применения препаратов красавки и платифиллина внутрь и подкожно:
✓ язвенная болезнь желудка и ДПК;
✓ лечение спастической боли при пилороспазме, спазмах кишечника и мочевых путей;
✓ лечение спастической боли при холецистите, желчнокаменной болезни;
✓ терапия бронхиальной астмы;
✓ уменьшение секреции слюнных, желудочных и бронхиальных желез;
✓ терапия брадикардии при повышении тонуса блуждающего нерва.
При применении препаратов красавки следует соблюдать осторожность и дозировать прием в зависимости от появления ожидаемых эффектов, выраженность которых будет определять и побочные эффекты при увеличении дозы: сухость во рту, расширение зрачков, тахикардия, затруднение мочеиспускания, атония желудка и кишечника, снижение артериального давления, головокружение. Препараты красавки противопоказаны при глаукоме и аденоме предстательной железы.
Распоряжением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2009 г. № 2135-р платифиллин (раствор для подкожного введения; таблетки) включен в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств.
На протяжении многих веков препараты красавки и атропин были основными средствами в лечении КЗЗ, особенно протекающих со спастическим болевым синдромом. Трудности в индивидуальном дозировании – риск побочных эффектов при небольшой передозировке – стимулировали поиск новых препаратов и постепенно привели к вытеснению этих средств сначала H2-блокаторами, а в настоящее время – ИПП. Тем не менее со временем удалось создать селективный блокатор М1-холинорецепторов с преимущественным периферическим действием – пирензепин. В отличие от «типичных» блокаторов М-холинорецепторов, он избирательно блокирует М1-холинорецепторы на уровне интрамуральных ганглиев и выключает влияние блуждающего нерва на желудочную секрецию, не оказывая существенного блокирующего влияния на М-холинорецепторы слюнных желез, сердца, гладких мышц глаза и других органов. Препарат подавляет базальную и стимулированную секрецию соляной кислоты и пепсиногена, улучшает кровоток в слизистой оболочке желудка, стимулирует секрецию слизи и бикарбоната. В отличие от препаратов красавки и платифиллина, терапия пирензепином не приводит к увеличению тощаковой и пост-прандиальной концентрации гастрина в крови и таким образом сопряжена с минимальным риском реактивной гиперплазии эпителия слизистой оболочки желудка.
Показания для применения пирензепина (прием внутрь):
✓ острые и хронические язвы желудка и ДПК с повышенной кислотностью;
✓ поражения ЖКТ при черепно-мозговой травме;
✓ НПВП-гастропатия.
Показания для применения пирензепина (парентерально):
✓ тяжелые формы язвенной болезни желудка;
✓ болезнь Золлингера-Эллисона;
✓ лечение и профилактика ЖКК.
Назначают внутрь и парентерально: внутрь по 0,05 г (50 мг) утром и вечером за 30 минут до приема пищи; запивают небольшим количеством воды. Курс лечения не менее 4 недель (4–8 недель) без перерыва. При тяжелых обострениях вводят внутримышечно и внутривенно (медленно) по 10 мг (1 ампула) каждые 8–12 часов. После улучшения состояния (через 2–3 дня) переходят на прием препарата внутрь.
Антациды и обволакивающие средства
Антациды (от греч. ἀντἰ- – против, лат. Acidus – кислый) – лекарственные препараты, механизм действия которых основан на химической нейтрализации HCl в составе желудочного сока.
В АТХ-классификации антациды входят в раздел «Препараты для лечения заболеваний, связанных с нарушением кислотности», код A02A, включающий 8 подгрупп:
✓ A02AA Препараты магния;
✓ A02AB Препараты алюминия;
✓ A02AC Препараты кальция;
✓ A02AD Комбинация препаратов алюминия, кальция и магния;
✓ A02AF Антациды в сочетании с ветрогонными препаратами;
✓ A02AG Антациды в сочетании со спазмолитиками;
✓ A02AH Антациды в сочетании с натрия бикарбонатом;
✓ A02AX Антациды в сочетании с другими препаратами.
При этом в одну группу АТХ попадают препараты с принципиально отличающимся действием, фармакокинетикой и потенциально опасными нежелательными эффектами: как всасывающиеся, так и не всасывающиеся.
Эффективность антацидного препарата in vitro оценивают посредством расчета его кислотонейтрализующей активности (КНА) – количество HCl, которое способна нейтрализовать определенная доза этого препарата (10 мл) теоретически.
Всасывающиеся антациды, попадая в желудок, нейтрализуют HCl и способны (или продукты их реакции с HCl) всасываться в кровь.
К всасывающимся антацидам относятся:
✓ натрия гидрокарбонат (сода – NaHCО3);
✓ магния окись (жженая магнезия);
✓ магния карбонат основной – смесь Mg(OH)2, 4MgCО3, Н2О;
✓ кальция карбонат основной – СаСО3;
✓ смесь Бурже (гидрокарбонат натрия + сульфат натрия + фосфат натрия);
✓ смесь Ренни (кальция карбонат + магния карбонат);
✓ смесь Тамс (кальция карбонат + магния карбонат);
✓ смесь Гевискон (натрия гидрокарбонат + кальция карбонат + алгинат).
Противокислотное действие всасывающихся антацидов отличается быстротой, небольшой продолжительностью, а также вариабельностью у препаратов разного состава. Благодаря участию альгинатов в формировании механического барьера, который предупреждает заброс кислого содержимого желудка в пищевод, препараты этой группы используются в основном при лечении ГЭРБ.