Больная Б-ва, 83 лет, инвалид 2-й группы, госпитализирована СМП из дома после эпизода гипотонии. На этапе СМП терапия не проводилась. При осмотре в приемном отделении стационара: состояние тяжелое, сознание сохранено, ортопноэ, отеков нет, ЧДД – 34 в мин., АД – 60/20 мм рт. ст., ЧСС – 94 удара в мин. При аускультации легких дыхание жесткое, c обеих сторон в нижних отделах ослаблено. Область сердца визуально не изменена, определяется разлитой верхушечный толчок. Границы относительной тупости сердца слева смещены до передней подмышечной линии. При аускультации ритм сердца правильный, тоны глухие, грубый систолический шум на основании сердца. На ЭКГ признаков свежих очаговых изменений нет, выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка, рубцовые изменения в области задней стенки и верхушки сердца. ДЗ: острый повторный ИМ, постинфарктный кардиосклероз, KILLIP II. Гипостатическая пневмония. Больная госпитализирована в кардио-реанимацию. Лабораторные данные при поступлении: Hb – 103 г/л, Эр – 3,4Ѕ1012, лейкоциты – 7,5Ѕ109, СОЭ 6 мм/ч, тромбоциты – 172Ѕ109, билирубин – 35,5 мкмоль/л, мочевина – 51,8 ммоль/л, глюкоза – 6,7 ммоль/л, К+ 4,5 ммоль/л, Na+ 134 ммоль/л, АЛТ – 61, АСТ – 32, КФК – 68, изоферменты ЛДГ – 707. Получала терапию: в течение трех дней однократно допамин 200 мг на 200,0 натрия хлорида 0,9 % в/в, капельно. В дальнейшем преднизолон 90 мг в сутки, в/в капельно; цефабол 4,0 в сутки, лазикс 20 мг в сутки в/в струйно. В отделении кардиореанимации больная провела 10 суток, в течение которых прогрессивно нарастала интоксикация, лейкоцитоз и почечная недостаточность. На 7-е сутки у больной резко увеличились титры АСТ до 974, АЛТ – до 1289, изоферменты ЛДГ – 2291, КФК – 525, MB-КФК – 25. Однако это не повлияло на режим лечения, и через двое суток больная скончалась.
ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Комбинированное основное заболевание:
1. Основное заболевание: Постинфарктный кардиосклероз передней и задней стенок левого желудочка сердца с формированием аневризмы верхушки. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий (стеноз до 70 %, кальциноз). Атеросклеротический порок аортального клапана (периметр – 7 см).
2. Фоновое заболевание: артериальная гипертензия. Эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца – 500 г, толщина стенки левого желудочка – 1,8 см). Артериолонефросклероз.
Осложнения: хроническое общее венозное полнокровие. Кардиальный фиброз печени. Цианотическая индурация почек и селезенки. Хроническая почечная недостаточность. Острые эрозии слизистой оболочки желудка и язва ДПК с кровотечением. Тромбоз вен таза. Рецидивирующая тромбоэмболия обеих ветвей легочной артерии. Геморрагические инфаркты в нижних долях обоих легких и верхней доле левого легкого. Инфарктная пневмония в X сегменте справа. Отек головного мозга.
Сопутствующие заболевания: дивертикулы сигмовидной кишки. Посткатетеризационный цистит. (См. рис. 4–8 на вклейке с. 1–2)
Антисекреторная терапия, позволяющая увеличить рН содержимого желудка до 5,0–7,0 ед. в течение периода активного влияния факторов риска, снижает вероятность ЖКК у критических больных как минимум на 50 % и позволяет решить три жизненно важные задачи:
✓ прекратить активное кровотечение;
✓ предотвратить рецидив ЖКК;
✓ инициировать активную эпителизацию ЭЯП.
Доказательства необходимости как можно более раннего назначения адекватной антисекреторной терапии были получены в клинико-морфологическом исследовании, проведенном С. В. Колобовым и соавт. (45). Внутривенное капельное введение 40 мг омепразола при ЭЯП у пациентов с тяжелым ОИМ уже в течение первых суток приводит к значительному повышению пролиферативной активности эпителиоцитов и активной репаративной регенерации слизистой оболочки, темпы которой практически не зависели от тяжести текущего ОИМ.
Теоретически нейтрализации содержимого желудка можно добиться введением любых антацидов или антисекреторных препаратов. Однако на базе результатов новейших доказательных исследований оптимальными по антисекреторной активности, быстроте развития эффекта, отсутствию толерантности, безопасности и простоте применения у больных с ЖКК были признаны ИПП (уровень доказательности А). ИПП также являются более эффективными, чем Н2-блокаторы, при назначении для профилактики рецидива кровотечения в стационаре (43). Для достижения целевого уровня рН > 6 ед. в течение 24 часов необходимо внутривенно болюсно ввести 80 мг и далее внутривенно капельно каждый час вводить 8 мг омепразола или эквивалентную дозу любого ИПП.
Повторный инфаркт миокарда, острое желудочное кровотечение, край острой язвы слизистой оболочки желудка (некроз на глубину всей слизистой оболочки до мышечного слоя, очаговые отложения солянокислого гематина), окраска гематоксилином и эозином, ×200.
Контрольное исследование, курс терапии омепразолом, эпителизация язвы (пролиферация эпителия желез, плотный лимфо-макрофагальный инфильтрат в строме), окраска гематоксилином и эозином, ×200.
Контрольное исследование, курс терапии омепразолом, полная эпителизация эрозии, окраска гематоксилином и эозином, ×200.
Рисунок 18. Морфологическое исследование биоптатов слизистой желудка у больной с ИМ на фоне лечения омепразолом (45).
Причиной острых ЭЯП могут стать отравления алкоголем и его суррогатами. Алкоголь вызывает субэпителиальные кровоизлияния, отек и слабую/умеренную воспалительную инфильтрацию слизистой оболочки желудка – «химический» гастрит. Повреждение эпителия происходит вследствие высокой липофильности и нарушения целостности слизистого барьера под влиянием этанола как универсального растворителя. Отек и застойное полнокровие слизистой являются следствием характерной для алкоголя вазодилятации, а также токсического действия его метаболитов – в слизистой оболочке желудка идет окисление алкоголя альголь-дегидроггеназой. Однако в развитии ЭЯП при злоупотреблении алкоголем также участвует фактор гиперацидности, поскольку сопутствующее поражение поджелудочной железы приводит к гипергастринемии и прямой стимуляции секреции HCl. Еще одна частая причина ЭЯП у терапевтических больных – дуоденогастральный рефлюкс с забросом в нижнюю треть тела и антральный отдел значительных количеств желчи или ее токсичного производного – изолецитина. Желчный рефлюктат вызывает развитие «химического» гастрита, морфологически близкого к алкогольному. В качестве гастропротекторов при указанных поражениях целесообразно применение сукральфата, фосфалюгеля, а при более высокой секреции HCl – препаратов, содержащих алгелдрат.
Гастропротекция при повреждении слизистой ЖКТ, ассоциированном с терапией НПВП
Важнейшей причиной развития гастродуоденальных поражений и ЖКК является терапия НПВП.
Длительное или регулярное применение аспирина и других неселективных НПВП у чувствительных больных приводит к возникновению целого ряда характерных побочных эффектов со стороны ЖКТ:
✓ НПВП-ассоциированная диспепсия: тошнота, рвота, диарея, запоры, изжога, боли в эпигастральной области;
✓ НПВП-гастропатия: субэпителиальные геморрагии, эрозии и язвы желудка, реже – ДПК, выявляемые при эндоскопическом исследовании, и ЖКК;
✓ НПВП-энтеропатия.
НПВН-ассоциированная гастропатия: диагностические маркеры
(См. рис. 9. на с. 2 вклейки.)
Клинические:
✓ отсутствие типичной и ярко выраженной клинической картины (46–58 %);
✓ частое бессимптомное течение (30–90 %);
✓ преобладание симптомов основного заболевания (25–42 %);
✓ частое развитие геморрагический осложнений (39–47 %).
Эндоскопические:
✓ выраженный отек, гиперемия слизистой фундального отдела;
✓ полиморфные множественные острые эрозии и язвы;
✓ гемосидерии в дне эрозий;
✓ множественные подслизистые геморрагии;
✓ кровь, «кофейная гуща» в просвете желудка, ДПК.
В целом симптомы поражения ЖКТ на фоне терапии НПВП наблюдаются у 30–40 % больных. В 5–15 % случаев они могут являться причиной отмены лечения уже в течение первых 6 месяцев. В остальных случаях диспепсия не сопровождается эрозивно-язвенными изменениями гастродуоденальной слизистой, хотя и снижает толерантность слизистой оболочки и существенно увеличивает риск кровотечения. Нередко НПВП-гастропатия вообще не сопровождается развитием каких-либо жалоб, предшествующих тяжелому поражению ЖКТ или кровотечению. Таким образом, наибольшее клиническое значение имеет ассоциированное с НПВП эрозивно-язвенное поражение верхних отделов ЖКТ – желудка или ДПК, которое может стать причиной ЖКК и летального исхода. Согласно анализу Комитета по контролю за лекарственными препаратами США (FDA), ежегодно НПВП-гастропатия является причиной от 100 до 200 тыс. госпитализаций и от 10 до 20 тыс. смертельных исходов. НПВП-гастропатия является причиной 10–15 % острых ЖКК преимущественно у пожилых людей, летальность при которых достигает 10 %. Так, в 1997 г. в США кровотечения вследствие НПВП-гастропатии стали причиной 16 500 летальных исходов. В Великобритании НПВП ежегодно становятся причиной около 12 000 острых кровотечений и 1200 летальных исходов (35). Столь высокая летальность при ЖКК на фоне приема НПВП объясняется тем, что наиболее активными потребителями этих препаратов являются пожилые люди, получающие низкие дозы аспирина (НДА) в рамках для профилактики атеротромбоза, а также пожилые пациенты с хроническими болевыми синдромами при патологии опорно-двигательного аппарата.
Основной механизм ассоциированных с НПВП поражений ЖКТ: нарушение микроциркуляции в слизистой оболочке желудка вследствие уменьшения синтеза физиологического пула простагландинов, к которому приводит вызванная неселективными НПВП необратимая блокада фермента циклооксигеназы I типа. Уменьшение синтеза нормальных «невоспалительных» простагландинов, в свою 111 очередь, приводит к резкому снижению секреции бикарбоната, муцина и темпов физиологической репарации (пролиферации и ангиогенеза) эпителия желудка – всех трех основных гастропротективных механизмов. В этих условиях толерантность гастродуоденальной слизистой оболочки к повреждающему действию HCl и пепсина, ишемии желудка и компонентов пищи резко уменьшается и происходит образование множественных повреждений: острых язв или эрозий слизистой оболочки, которые становятся источником ЖКК (рис. 19).