ряд способностей. Если бы самые патологические варианты психических заболеваний можно было отсеять или отграничить от высокофункциональных, основываясь только на генах или генных комбинациях, то мы могли бы надеяться на подобную диагностику. Но гораздо вероятнее, что в тестах будет заложено внутреннее ограничение: многие гены, в одних обстоятельствах склоняющие к болезни, могут в другой ситуации определять яркие творческие способности. Как выразился Эдвард Мунк[1133], «[мои проблемы – ] это часть меня и моего искусства. Они неотделимы от меня, и [лечение] уничтожит мое творчество. Я хочу продлить эти страдания». И этим самым «страданиям», как стоило бы нам себе напомнить, мы обязаны одним из самых знаковых образов XX века – образом человека, которого так засосала исступленная эпоха, что он способен лишь исступленно кричать в ответ.
Перспективы генетической диагностики шизофрении и биполярного расстройства, таким образом, непредставимы без столкновения с фундаментальными вопросами о природе неопределенности, рисков и выбора. Мы хотим искоренить страдания, но одновременно хотим и «продлить эти страдания». Несложно понять, что имела в виду писательница Сьюзен Зонтаг, называя болезни «ночной стороной жизни»[1134]. Эта концепция подходит для многих заболеваний – но не для всех. Сложность заключается в том, чтобы определить, где заканчиваются сумерки или начинается рассвет. И все лишь усложняет факт, что само определение болезни в одних обстоятельствах становится определением выдающихся способностей в других. Ночь на одной стороне земного шара – это часто день, солнечный и восхитительный, на другом континенте.
Весной 2013-го я прилетел в Сан-Диего на одну из самых провокационных конференций, что мне довелось посетить. Встреча под названием «Будущее геномной медицины»[1135] проходила в Институте Скриппса в Ла-Хойе, в конференц-центре с видом на океан. Это место было памятником модернизму: светлое дерево, угловатые конструкции из бетона, стальные оконные рамы. Свет ослепительно играл на воде. Бесконечные бегуны с постчеловеческими телами перемещались по набережной. Популяционный генетик Дэвид Голдштейн рассказывал о «Секвенировании недиагностированных детских состояний», попытке применить массивное параллельное секвенирование для определения детских патологий, не поддающихся диагностике. Стивен Куэйк, физик-ставший-биологом, обсуждал «Геномику до рождения» – перспективы определять каждую мутацию растущего плода по образцам его ДНК, естественным образом проникающей в материнскую кровь.
На второе утро конференции женщина вкатила на сцену инвалидное кресло со своей 15-летней дочерью (я буду называть ее Эрика). На плечи девушки, одетой в кружевное белое платье, был наброшен шарф. Она хотела рассказать свою историю – о генах, идентичности, судьбе, решениях и диагнозах. Генетическое состояние Эрики стало причиной тяжелого прогрессирующего дегенеративного расстройства. Симптомы появились, когда ей было полтора года: у нее начали подергиваться мышцы. Дрожь неуклонно усиливалась, и к четырем Эрика с трудом могла удерживать свои мышцы неподвижно. Она просыпалась по 20–30 раз за ночь, мокрая от пота и измотанная неукротимым тремором. Казалось, во сне ее симптомы усиливались, так что родители каждую ночь по очереди сидели рядом с девочкой, стараясь утешениями дать ей хоть несколько минут покоя.
Врачи заподозрили у нее какой-то необычный генетический синдром, но ни одним из известных генетических тестов диагностировать болезнь не удалось. В июне 2011-го отец Эрики услышал по радио о паре близнецов из Калифорнии, которые тоже долгое время боролись с мышечными проблемами. У Ноя и Алексис Бири секвенировали геномы[1136] и в конце концов диагностировали новый редкий синдром. Этот генетический диагноз позволил[1137] назначить близнецам прием предшественника серотонина, что радикально ослабило двигательные симптомы[1138].
Эрика надеялась на похожий исход. В 2012-м она стала первым пациентом в клиническом исследовании, предполагавшем диагностику ее болезни с помощью секвенирования генома. К лету того же года последовательность ДНК была прочитана: у Эрики нашли не одну, а сразу две потенциально значимых мутации. Первая, в гене под названием ADCY5, изменяла способность нервных клеток передавать друг другу сигналы. Вторая была в гене DOCK3, контролирующем нервные сигналы, которые обеспечивают слаженную работу мышц. Комбинация двух мутаций обострила синдромы атрофии мышц и тремора. Это было генетическое лунное затмение: два редких изменения наложились друг на друга[1139], вызвав редчайшее из редких заболеваний.
После выступления Эрики, когда слушатели выходили из аудитории в вестибюль, я оказался рядом с девушкой и ее матерью. Эрика была совершенно очаровательной – скромной, вдумчивой, здравомыслящей и саркастичной. Казалось, она обладает мудростью кости, которая была сломана, а затем срослась и стала еще крепче. Эрика написала книгу и работала над следующей. Она вела блог и уже помогла собрать миллионы долларов на научные исследования. Эрика была, безусловно, одним из самых упорядоченно мыслящих и осознанных подростков, с которыми мне довелось повстречаться. Я спросил о ее состоянии, и она откровенно рассказала о мучениях, которые из-за болезни переживает ее семья. «Больше всего она боялась того, что мы так ничего и не узнаем. Незнание было бы худшим исходом», – сказал однажды ее отец.
Но изменило ли что-нибудь это «знание»? Страхи Эрики отступили, но почти ничего нельзя было сделать с мутантными генами или их действием на мышцы. В 2012-м она попробовала препарат «Диамокс»[1140], который в целом уменьшает мышечные подергивания, и на какое-то время ей стало лучше. Это были 18 ночей полноценного сна – драгоценный дар для подростка, который за всю жизнь едва ли проспал хоть одну ночь целиком. Но затем наступил рецидив. Тремор вернулся; мышцы продолжали истощаться; расставания с инвалидной коляской не произошло.
А что, если нам удалось бы изобрести пренатальный тест для этой болезни? Стивен Куэйк как раз закончил свое выступление, посвященное секвенированию генома зародыша – «генетике до рождения». Вскоре станет возможным сканировать каждый плод на все возможные мутации и ранжировать многие из них по степени тяжести и пенетрантности. Мы не знаем всех деталей природы генетического заболевания Эрики – возможно, как при некоторых генетических формах рака, в ее геноме спрятаны и другие, «вспомогательные» мутации, – но большинство генетиков сочтет, что только эти две высокопенетрантные мутации вызывают ее симптомы.
Следует ли нам давать родителям возможность полностью секвенировать геномы их эмбрионов и прерывать беременности плодами с известными разрушительными мутациями? Мы определенно устранили бы мутацию Эрики из генофонда человечества – но при этом мы устранили бы и саму Эрику. Я не стану преуменьшать чудовищность страданий Эрики и ее семьи, но это, несомненно, была бы большая потеря. Неспособность признать глубину ее мучения обнажает изъян в нашей эмпатии. Но, с другой стороны, отказ признать цену этой сделки обнажает изъян в нашей человечности.
Народ вокруг Эрики и ее матери сгущался, и я спустился к пляжу, где предлагали сэндвичи и напитки. Выступление Эрики прозвучало отрезвляющей резонансной нотой на конференции, в остальном полной оптимизма: можно секвенировать геномы в надежде найти подходящее средство, которое справится со специфическими мутациями, но на деле это будет редким исходом. Пренатальная диагностика и прерывание беременности все еще остаются самым простым выбором при таких редких разрушительных заболеваниях – и самым сложным с этической точки зрения. «Чем больше развиваются технологии, тем дальше мы заходим на неизвестные территории. Без сомнения, нам приходится принимать невероятно трудные решения, – сказал мне Эрик Топол, организатор конференции. – В новой геномике не так-то много бесплатного сыра».
И действительно, сыр закончился вместе с обедом. Звонок предложил генетикам вернуться в аудиторию – продолжить размышлять о будущем будущего. Мать Эрики выкатила ее из конференц-центра. Я помахал им, но девушка меня не заметила. Входя в здание, я увидел, как Эрика пересекает в своем кресле парковку, и шарф развевается на ветру позади нее, словно эпилог.
Я выбрал для описания в этой книге три случая – рак груди Джейн Стерлинг, биполярное расстройство Раджеша и нейромышечную патологию Эрики, – потому что они охватывают широкий спектр генетических нарушений, а еще потому, что они высвечивают одни из самых острых проблем генетической диагностики. У Стерлинг в единственном гене-виновнике (BRCA1) есть легко определяемая мутация, сильно предрасполагающая к распространенному заболеванию. Этой мутации свойственна высокая пенетрантность: у 70–80 % носителей в конце концов разовьется рак груди, – но эта пенетрантность не стопроцентная, а конкретная форма будущей болезни, хронология ее развития и степень риска неизвестны и, возможно, непознаваемы. Профилактические терапевтические меры – мастэктомия, прием гормонов – влекут за собой физические и психологические страдания и сами сопряжены с рисками.
Шизофрения и биполярное расстройство, напротив, обусловлены действием множества генов, пенетрантность которых гораздо ниже. Нет никаких мер профилактики и никакой терапии. Оба этих хронических, рецидивирующих заболевания разрушают умы и раскалывают семьи. При этом те же самые генетические варианты, что служат их причиной, могут, хотя и в редких случаях, поддерживать загадочные формы творческого вдохновения, фундаментально переплетенные с самой болезнью.