епным». Эта история стала известна и долго гуляла по всему Парижу. В то же время в дневнике Стендаля есть запись о том, что он был сексуально близок со своей партнершей семь раз за ночь, что свидетельствует о его незаурядной потенции7.
Степень бедствия
Так много видим забот,
Когда нас лихорадка бьет,
Когда подагра нас грызет
Иль резь в желудке,
А эта боль — предмет острот
И праздной шутки!
— Какая разница между членом и жизнью?
— Жизнь жестче!
До обсуждения современного обследования мужчин, страдающих эректильной дисфункцией, оглянемся на несколько веков назад. Христианство в средневековой Европе считало совокупление в браке безгреховным, поскольку предполагалось, что в нем отсутствует похоть, и его целью было не удовольствие, а следование заповеди Господа «плодиться и размножаться». Ирония в том, что если
похоть была общественным врагом номер один, то следующим по счету была импотенция. В «Декретуме» Грациана, сборнике канонического права 1140 года, импотенция была объявлена уважительной причиной для расторжения брака. В результате церковь превратилась в диагностическую структуру по выявлению мужской сексуальной дисфункции.
Мужей, которые не выполняли свои супружеские обязанности, надлежало подвергнуть дотошному обследованию. Например, пенис и мошонку мужчины погружали в ледяную воду и затем определяли, насколько сжались гениталии. Другой метод состоял в том, что особо «честная» женщина старалась вызвать эрекцию в присутствии священника и жены несчастного. Практиковалась и процедура «конгресса», или «соитие», когда супружеская пара возлежала вместе, пытаясь совершить половой акт, а опытная матрона максимально способствовала этому: давала советы жене, предлагала специи, растирала и массировала мужчину. Результаты «тестирования» сообщались священнику и врачу.
Чтобы отличить психогенную эректильную дисфункцию от вызванной органическими причинами, проводится специальный анализ. О психических нарушениях свидетельствуют следующие факторы:
— внезапное, четко зафиксированное начало эректильной дисфункции, зачастую после первой неудачи;
— чередование периодов нарушений и нормальной половой жизни;
— полная эрекция при мастурбации;
— резкий спад достаточно полной эрекции непосредственно перед введением члена;
— проблемы в предшествующей половой жизни;
— сложности межличностных отношении с партнершей;
— выраженное влияние ситуационных факторов половой близости;
— зависимость от половой партнерши и стиля ее поведения;
— избегание, боязнь сексуального контакта при выраженном либидо.
Согласно концепции известного отечественного сексопатолога Г. С. Васильченко (1921–2006), которая полностью адекватна и в настоящее время, половой акт (при научном подходе — «копулятивный цикл») не начинается с введения полового члена (интроекции) и не завершается эякуляцией и оргазмом, если учитывать все сложные реакции, происходящие в центральной нервной системе и определенных эндокринных структурах. Началом этого процесса предлагается считать осознание партнерами предстоящего полового акта, а завершением — возвращение всех произошедших в организме изменений к исходному уровню. В соответствии с этим весь копулятивный цикл может быть поделен на ряд стадий и составляющих, каждая из которых поддерживается определенным анатомо-физиологическим субстратом.
Нейрогуморальная стадия. Формируется с периода полового созревания и завершается с угасанием половой активности. Основным ее проявлением является либидо, а субстратом — система нейрогуморального обеспечения сексуальной функции.
Психическая стадия. Протекает с осознания предстоящего полового сношения до возникновения эрекции. Ее основой является комплекс специфических психических реакций и, главным образом, возникновение половой доминанты.
Эрекционная стадия. Начинается появлением эрекции и завершается интроекцией (введением полового члена). Ее субстрат и механизм подробно разбирались в главе I.
Фрикционная стадия. Длится от введения пениса до эякуляции, ее субстрат аналогичен эрекционной стадии.
Эякуляторная стадия. Включает выброс эякулята и оргазм, которые в норме происходят синхронно. Ее субстратом являются подкорковые структуры головного мозга, спинальный центр эякуляции, предстательная железа, семенные пузырьки, мышечные структуры тазового дна и мочеиспускательного канала.
Понятно, что сексуальное нарушение может включать повреждение как всех стадий и составляющих копулятивного цикла, так и одной или нескольких из них. Распознавание этих обстоятельств крайне важно для выбора правильного лечения. Известно, что одна из важнейших особенностей обследования пациентов сексологического профиля состоит в скудности объективных (выявляемых) патологических изменений, а иногда в их полном отсутствии. Заключение специалиста во многом строится на анализе жалоб больного, сведений из беседы с ним и его половой партнершей. Таким образом, субъективная оценка мужчиной его половой потенции и описание копулятивных нарушений имеет важное, а зачастую и решающее значение при установлении диагноза.
В настоящее время особенно наглядно проявляется тенденция клинической медицины к максимальной объективизации и количественному выражению показателей, характеризующих состояние больного. Причем это касается не только данных инструментальных и лабораторных исследований, но и сведений, имеющих субъективный характер.
В урологии и сексопатологии это выражается стремлением использовать различные шкалы (опросники), заполняемые пациентами и позволяющие объективизировать их жалобы, чтобы получить количественную характеристику состояния сексуальной функции. Как писал И. Кант (1724–1804): «В любой науке столько истины, сколько в ней математики». Общий недостаток этих систем состоит в однонаправленности, поскольку они обычно предназначены для оценки какого-либо одного из структурных элементов этой сложной и многокомпонентной системы. Так, наиболее распространенная шкала МИЭФ (Международный индекс эректильной функции) характеризует преимущественно эрекцию, но ведь, приобретая дом, покупатель не осматривает только фундамент, стены или крышу, — его интересует состояние всего сооружения. Вполне можно провести аналогию с оценкой сексуальной функции.
Учитывая все это, нами совместно с академиком РАН РФ, профессором Олегом Борисовичем Лораном создана система (шкала) суммарной количественной оценки мужской копулятивной функции (МКФ) с целью выявления и мониторинга ее нарушений, а также контроля эффективности лечения8.
Очевидна сложность задачи — представить все многообразие основных сексуальных проявлений в виде логической системы и выразить числовым рядом. Иными словами, составить количественную характеристику состояния мужской копулятивной функции, представляющей слагаемое генетических, врожденно-конституциональных, соматических, возрастных и психосоциальных факторов. Тем более что это единственная физиологическая функция, которая осуществляется не в одном организме, а требует для реализации участия мужчины и женщины.
Предлагаемая шкала включает ряд показателей (вопросов), обозначенных римскими цифрами от I до XIII. На каждый вопрос из шести предложенных вариантов ответов пациент подбирает и письменно фиксирует один, соответствующий его ситуации.
СУММА НАБРАННЫХ БАЛЛОВ =
СУММА БАЛЛОВ ПО БЛОКАМ ПОКАЗАТЕЛЕЙ:
I + II + III = □; IV + V = □; II + III + VI = □;
VII + VIII + IX = □; X + XI + XII = □
Каждый вариант ответа имеет оценку в баллах от 0 до 5, то есть от крайней степени нарушения до крайней степени выраженности анализируемого показателя. Вариант ответа с оценкой 5 баллов по каждому показателю от I до XII отражает половые реакции, присущие периоду юношеской гиперсексуальности, а также лицам с сильным типом половой конституции, максимальная сумма баллов по всем показателям будет равна 60 (12 х 5). Оценка 4 балла отражает сексуальные проявления, соответствующие среднестатистической норме для мужчин в возрасте от 20 до 35 лет (максимальная среднестатистическая сумма баллов — 48), 3 балла — от 36 до 50 лет (максимальная сумма — 36); 2 балла — от 51 года до 65 лет (максимальная сумма — 24), 1 балл — старше 65 лет (максимальная сумма — 12). Ответ, оцененный 0 баллов, свидетельствует о крайней степени нарушения анализируемого показателя.
Шкала МКФ составлена таким образом, что позволяет не только выявить сексуальное нарушение, но и осуществить его структурный анализ, то есть обнаружить поражение отдельных составляющих копулятивного цикла. Так, показатели I, II и III характеризуют преимущественно нейрогуморальную составляющую копулятивного цикла; IV и V — психическую составляющую; II, III и VI — эрекционную составляющую; VII, VIII и IX — эякуляторную составляющую; а X, XI и XII — функционирование копулятивной системы в целом. Показатель XIII отражает мнение испытуемого о его сексуальной потенции в целом.
Заполненная пациентом анкета шкалы МКФ анализируется врачом. В первую очередь подсчитывается сумма набранных баллов с I по XII показателей, которая отражает общее состояние копулятивной функции на данный период времени (сложение может быть выполнено и самим пациентом). Затем полученная цифра сопоставляется с суммой баллов, соответствующей среднестатистической норме для возраста пациента. На следующем этапе выполняется структурный анализ, то есть определяются наличие и степень вовлеченности отдельных составляющих в сексуальную дисфункцию.