Надежда на протез
Жизнь моя — кромешная аскеза,
Но беда — в еще одной беде:
Два уже сидят во мне протеза,
Третий хорошо бы — знаю, где.
Вплоть до XX века в области лечения эректильной дисфункции, несмотря на потрясающие открытия в медицине и биологии, не происходило выдающихся событий. Импотенция почти целиком была сферой деятельности психиатров. Под влиянием учения 3. Фрейда и специалисты, и сами пациенты считали ее психологической проблемой. В книге «Импотенция у мужчин» психиатр Вильям Штекель (1868–1940) постулировал, что «органической импотенции не существует за исключением 5 % случаев, когда гениталии пациентов поражены каким-либо заболеванием». Это утверждение стало восприниматься как данность, хотя оно не было обосновано.
Во время Второй мировой войны главный уролог Советской армии, профессор Анатолий Павлович Фрумкин столкнулся со случаями полной ампутации половых органов вследствие тяжелых ранений. Выход из этой, казалось бы, неразрешимой ситуации он нашел в экстремальной операции. Половой член формировался из лоскута кожи передней брюшной стенки, в которую вставляли сегмент ребра (хрящ), а мочеиспускательный канал создавали из тканей мошонки. Понятно, что операция проводилась в несколько этапов; на первом — созданная структура напоминала, как писал А. П. Фрумкин, «ручку чемодана». В 1944 году статья А. П. Фрумкина «Реконструкция мужских половых органов» с описанием данной методики была перепечатана американским медицинским журналом из советского издания. В ней также указывалось, что первая имплантация реберного хряща после ампутации полового члена была выполнена отечественным профессором Николаем Богоразом в 1936 году.
По-видимому, с работами А. П. Фрумкина был знаком профессор У Гудвин из Лос-Анджелеса, который впервые использовал не костный, а синтетический жесткий имплант (протез) полового члена. Впоследствии он был усовершенствован американцами М. Смоллом и Э. Кэррионом и представлял собой парные гибкие (полужесткие) стержни, состоящие из силикона на гибкой металлической основе. Принципом устройства он похож на гибкий торшер: мужчина может по желанию «загнуть» пенис вверх либо «отогнуть» вниз, если необходимость в имитации эрекции отпала. Одним из дефектов этих протезов были крупные габариты полового члена. Находясь на пляже, мужчина привлекал всеобщее внимание и лишал душевного покоя отдыхающих дам… Очередным этапом развития методов имплантации явилось использование гибких протезов пениса из биоинертных материалов.
Последовавшее вскоре изобретение Ф. Скотта из Университета Миннесоты было принципиально иным и не имело прежних недостатков. Это был первый гидравлический (надувной) протез. Он состоит из полых силиконовых цилиндров, которые помещают в кавернозные тела, помпы и резервуара с жидкостью, который располагают в нижней части живота. В соответствующей ситуации мужчина, надавливая на помпу, находящуюся в мошонке, перемещает жидкость из резервуара в цилиндры; половой член увеличивается и приобретает твердость. После завершения полового акта, сопровождающегося эякуляцией и оргазмом, надавливанием на специальный клапан достигается отток жидкости в резервуар. Гидравлические модели более физиологичны, они имитируют состояние эрекции и расслабления члена.
Рис. 26. Гибкий протез полового члена.
Рис. 27. Гидравлический протез полового члена.
При гистологическом изучении тканей половых членов мужчин, которым выполнялось протезирование, нередко обнаруживались различные изменения. Это пошатнуло убежденность в исключительно психической причине эректильной дисфункции. Дополнительным доводом в пользу ее органического происхождения послужили исследования в 1970-х годах чешского хирурга В. Михала. При вскрытии трупов мужчин, страдавших при жизни сахарным диабетом и эректильной дисфункцией, он почти во всех случаях находил поражение артерий полового члена. Им же предложено два вида операций по реваскуляризации (улучшению артериального притока крови) кавернозных тел. В настоящее время эти хирургические пособия, а также их модификации, предложенные отечественными урологами, выполняются только в определенных случаях сосудистой эректильной дисфункции. Оперативные вмешательства по предотвращению венозной утечки из кавернозных тел не дают ожидаемых результатов.
Рис. 28. Схема использования вакуум-констрикторного аппарата.
Много недостатков имеет и вакуум-констрикторный метод коррекции эректильной дисфункции. Он состоит в следующем: мужчина помещает половой член в полый пластиковый цилиндр, соединенный с вакуумным насосом. При работе насоса из камеры цилиндра отсасывается воздух и внутри нее создается отрицательное давление. Возникающий приток крови к кавернозным телам вызывает эрекцию. Для ее поддержания с открытой части цилиндра на основание члена сдвигается эластическое сжимающее (констрикторное) кольцо, препятствующее оттоку крови по венам. Эрекция сохраняется до снятия кольца. Данный способ рекомендуется при нейрогенной эректильной дисфункции, а также пожилым мужчинам, не склонным использовать медикаментозные средства.
Внедрению и совершенствованию фаллоэндопротезирования в нашей стране во многом способствовали работы профессоров М. И. Когана, П. А. Щеплёва, В. А. Ковалёва и др. Несмотря на огромный прогресс в совершенствовании протезов полового члена, на сегодняшний день не создано идеальной модели, отвечающей всем требованиям. В то же время в связи с высокой эффективностью медикаментозной терапии эректильной дисфункции имплантация протезов полового члена имеет ограниченное применение. Она используется в тех случаях, когда решить проблему без хирургических вмешательств невозможно.
Триумф фармакологии
Наконец, на первый план в решении этой проблемы выступили лекарственные препараты — наступило время чудес. В 1982 году по воле случая сосудистый хирург Рональд Вираг стал родоначальником нового направления в диагностике и лечении эректильной дисфункции — внутрикавернозные инъекции сосудорасширяющих препаратов. Во время хирургической операции в парижской клинике он по ошибке ввел раствор папаверина в артерию, питающую пенис пациента, а не в расположенную рядом, как предполагалось. К удивлению профессора и ассистентов, у пациента возникла сильная эрекция, которая сохранялась более двух часов. Для изучения этого явления Вираг выполнил инъекции папаверина в кавернозные тела полового члена 30 пациентам, страдавшим эректильной дисфункцией. Подтвердив свое открытие, он описал его в статье «Внутрикавернозная инъекция папаверина при нарушении эрекции»2. Как ни странно, эта публикация не произвела должного эффекта.
Специалистом, продолжившим исследование этого метода и совершившим взрыв информационной бомбы, стал врач-исследователь, англичанин Джайлс Бриндли. Он имел репутацию крупного специалиста в области биоинженерии, создавшего, в том числе, первый в мире визуальный протез для слепых. Событие происходило в Лас-Вегасе, где он выступил с докладом перед несколькими тысячами членов Американской урологической ассоциации (A.U.A.). Это была самая скандальная и убедительная в истории медицины иллюстрация доклада. Считается, что даже Лас-Вегас не видел подобного шоу. А теперь пристегните ремни! Сделав прекрасный доклад, Дж. Бриндли невозмутимо вышел из-за трибуны и, спустив с себя брюки и трусы, продемонстрировал пораженным зрителям убедительнейшее доказательство своих выводов. За несколько минут до этого, извинившись, он вышел в туалет и сделал себе внутрикавернозную инъекцию. Предполагая, что урологи могут принять увиденное за силиконовый протез, Бриндли спустился в зал и предложил желающим обследовать так хорошо известный им объект… Вскоре после доклада Дж. Бриндли опубликовал статью по результатам своих исследований «Пробные эксперименты для выяснения действия лекарственных средств, введенных в кавернозные тела пениса»3.
Со времени открытия и изучения этого феномена Р. Вирагом и Дж. Бриндли метод интракавернозных инъекций сосудорасширяющих препаратов широко используется в диагностике и терапии эректильной дисфункции. Была также поставлена точка в извечном споре, кто кем командует: человек пенисом или пенис — человеком? Главенство оказалось за человеком. Диагностическая ценность метода определяется его способностью вызывать эрекцию различной интенсивности и продолжительности спустя определенное время после инъекции. Каждый из этих показателей является важным диагностическим критерием формы и степени тяжести эректильной дисфункции. Лечебный эффект способа состоит в возникновении стойкой эрекции, даже при тяжелых нарушениях. Независимо от сексуального возбуждения эрекция сохраняется в течение нескольких часов и затем постепенно проходит. Это дает мужчине возможность совершить нормальный половой акт. В качестве вводимого лекарственного средства используется папаверин, а-адреноблокатор фентоламин и, наиболее успешно, простагландин Ег
Мы применили простагландин Е с целью диагностики и коррекции различных форм эректильной дисфункции у 63 пациентов, совершение полового акта было возможно в 91 % случаев4. Практика использования этого метода состоит в том, что после подбора врачом необходимой дозы препарата пациент получает соответствующие инструкции, обучается и затем самостоятельно выполняет себе эти инъекции (аутоинъекции) перед половым сношением. Несмотря на высокую эффективность, очевидные недостатки этого метода резко ограничивают его применение.
Рис. 29. Схема интракавернозной инъекции.
Самое же главное и поразительное открытие в этой области было впереди. Оно явилось неожиданной научной удачей и, решив в значительной степени проблему эректильной дисфункции, реализовало вековую мечту взрослой части человечества. Отдавая дань огромным усилиям всех, кто был причастен к этому достижению, процитируем первого президента Израиля Хаима Вейцмана (1874–1952): «Чудеса иногда случаются, но для этого надо очень много работать». Данное открытие стало третьим из величайших мировых достижений, произошедших в Англии по воле случая. Легенда гласит, что смысл закона всемирного тяготения Исаак Ньютон (1642–1727) осознал, когда сидел под яблоней в момент падения плодов. В 1928 году Александр Флемминг (1881–1955) открыл пенициллин, случайно обнаружив, что какая-то грязная плесень уничтожила все бактерии, которые он выращивал в чашке Петри.