Как же произошло третье открытие? Мы уже писали (гл. I), что в 1992 году была установлена роль оксида азота как сигнальной молекулы, ответственной за расширение всех периферических (мельчайших) артерий. Вскоре с учетом этих данных в научной лаборатории американской компании «Пфайзер», расположенной в Англии в городке Пфайзере Сэндвич, под руководством профессора Яна Остерло начались клинические испытания полученного в лабораторных условиях вещества под названием силденафил. Изучались его возможности для лечения стенокардии — болезни сердца, проявляющейся спазмом его артерий. Специалисты рассчитывали, что силденафил будет улучшать кровоснабжение сердечной мышцы. К разочарованию ученых, вещество оказалось неспособным предотвращать приступы стенокардии и влиять на коронарный кровоток. Однако пациенты мужского пола почему-то не желали возвращать оставшиеся после эксперимента «бесполезные» таблетки. Они были изумлены и приятно поражены эффектом их действия, обнаружив ощутимый приток крови к половому члену и возникновение той самой эрекции, о которой многие стали уже забывать. Этот побочный эффект действия лекарственного средства оказался самым желаемым и полезным из всех известных.
Проанализировав и поняв ситуацию, сотрудники фирмы «Пфайзер» осознали, что «искали серебро, а нашли золото». Они распознали в силденафиле мощное средство борьбы с эректильной дисфункцией. Оказалось, что найдено вещество, которое способно поднять повисшие, казалось бы, навсегда половые члены.
Новый препарат был назван виагра. Это короткое и звучное слово вызывает ассоциации с vigour (англ, «энергия», «сила») и Ниагарским водопадом. За последующие четыре года компания «Пфайзер» провела 21 клиническое испытание, в которых приняли участие 4,5 тыс. пациентов, страдающих эректильной дисфункцией. И вот 27 марта 1998 года Федеральное управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) выдало лицензию на продажу «Виагры» — первого в истории человечества орального (принимаемого внутрь) препарата для лечения эректильной дисфункции. Медицинский, общественный и коммерческий успех этой голубой ромбовидной таблетки был потрясающим. Произошедшее многие эксперты назвали революцией виагры; писали, что она по популярности превзойдет аспирин. Степень нетерпения в ожидании появления препарата проявилась в том, что до первого дня продажи на виагру уже выстроилась очередь из 200 тыс. запросов. С момента появления виагру постоянно принимали в США около 10 млн мужчин, что ежегодно приносило компании «Пфайзер» доход $1 млрд5. В этой ситуации известная ария из оперы А. П. Бородина «Князь Игорь» могла бы звучать следующим образом:
О дайте, дайте мне виагру —
Я свой позор сумею искупить!..
Виагра оказалась эффективной у 60–80 % пациентов в зависимости от тяжести эректильной дисфункции и принимаемой дозы, поскольку ее эффект носит дозозависимый характер. То есть, чем легче степень эректильной дисфункции, тем меньше доза понадобится для ее коррекции. Положительной особенностью препарата является способность проявлять активность при любых формах эректильной дисфункции, независимо от вызвавшей ее причины. Это обстоятельство ведет к некоторому упрощению задач, стоящих перед урологами и сексопатологами. Негативная составляющая тенденции проявляется в том, что раньше пациентами врачей были половые партнеры, затем — только мужчины, а теперь стал «один пенис».
Очень интересен механизм действия силденафила (виагры). Из схемы возникновения эрекции, представленной в главе I, видно, что на определенном этапе этого процесса главную роль играет вещество цГМФ. Природа предусмотрела механизм блокирования эрекции, когда она не нужна или даже неуместна, сохраняя ее только в адекватных условиях и ситуациях. Но эрекция, как и все хорошее, когда-нибудь заканчивается. В качестве зловредного фермента выступает вещество ФДЭ-5, расщепляющее цГМФ. Действие виагры заключается в инактивации врага эрекции ФДЭ-5, тогда цГМФ продолжает свою активность по ее поддержке. Препарат не вызывает эрекцию физически, как внутрикавернозные инъекции сосудорасширяющих препаратов, он не является афродизиаком (средством, вызывающим сексуальное возбуждение). Виагра тонко встраивается в биохимическое обеспечение эрекции, активизируя процесс, вызванный соответствующим психическим настроем. Поэтому она проявляет свою активность только на фоне и в сочетании с сексуальной стимуляцией и возбуждением. В реестре лекарственных препаратов виагра (силденафил) зарегистрирована с учетом механизма действия как ингибитор фосфодиэстеразы 5-го типа (иФДЭ-5).
Весьма существенными были и произошедшие в результате появления виагры социальные сдвиги. Основным из них явилось значительное увеличение продолжительности сексуальной активности населения. Секс в 70–80 лет и старше постепенно становится нормой. В определенной степени пошатнулся статус молодых мужчин и, напротив, возросла конкурентоспособность лиц среднего и пожилого возраста, которые к уму, опыту и материальным возможностям добавили сексуальную состоятельность. В то же время можно понять тревогу, охватившую жен пожилых мужчин за их поведение, а то и разрыв брачных уз в условиях внезапно вернувшейся молодости и новых возможностей.
Интересна реакция урологов, андрологов, сексопатологов на возникшую ситуацию. Сами они весьма активно используют виагру, но нередко избегают назначения препарата пациентам, чтобы они «слишком быстро» не избавлялись от своего недуга, а продолжали исправно посещать врача (ведь обычно это сфера платных медицинских услуг). Зачастую мишенью лечения выступает хронический простатит, хотя в подавляющем большинстве случаев он не является причиной эректильной дисфункции. Особенно скверно, если в подобных ситуациях назначаются антибиотики, которые катастрофически быстро утрачивают свою эффективность в условиях неоправданно широкого и нерационального применения.
За время использования виагры большим контингентом мужчин наблюдались случаи смерти на фоне приема от острых сердечно-сосудистых нарушений. Поскольку заболевания были диагностированы за длительное время до наступления смерти, то практически ни в одном случае не была доказана связь между приемом препарата и летальным исходом. На бытовом уровне очевидно, что, если мужчина, страдающий сердечно-сосудистым заболеванием, решил сочетать баню, алкоголь и сексуальные эксцессы, то смерть может наступить как на фоне приема виагры, так и без него. Печальным примером «вины» Виагры является судьба нигерийского диктатора Сани Абача. 16 июня 1998 года 54-летний Абача пригласил трех своих любовниц для участия в совместной оргии. Перед тем как развлечься, он, как потом показало вскрытие, принял сразу шесть (!) таблеток недавно появившейся виагры, запив их шампанским. После этого несколько часов занимался с любовницами «постельной акробатикой» и заснул лишь под утро, но не просто крепким, а вечным сном…
Создание виагры и ее потрясающий успех во всех странах явился сильным побудительным мотивом развития индустрии эректогенных препаратов. В настоящее время широко используются уже пять препаратов, сходных с виагрой по химической структуре, механизму действия и свойствам. Их производят известные фармацевтические фирмы, в том числе отечественные; все они прошли углубленные испытания. Препараты — ингибиторы ФДЭ-5 — различаются между собой временем начала действия, его продолжительностью, отдельными побочными эффектами, совместимостью с алкоголем и некоторыми пищевыми продуктами.
Основным противопоказанием для применения всех препаратов этой группы является одновременный прием лекарств, содержащих любые формы нитратов. Во всех остальных случаях запрету может быть подвергнут не прием ингибиторов ФДЭ-5, а сама сексуальная активность. Если она врачом разрешена, то эти исключительно эффективные средства преодоления эректильной дисфункции могут успешно применяться.
Главная идея использования ингибиторов ФДЭ-5 состоит в их приеме «по требованию» за определенное время перед половой близостью в индивидуально подобранной дозе. Реже рекомендуется постоянный прием в течение определенного периода времени. На новые возможности, открывшиеся перед мужчинами, откликнулись литераторы.
За каждой женскою фигурой
Стремится мой бесстыдный взор,
И канул в прошлое мой хмурый,
Бессильем сотканный позор.
Опять в задвинутом алькове
Всю ночь — до зорь рассветных вплоть
Я славлю буйство жаркой крови
И страстью зыблемую плоть!
Несмотря на огромные успехи фармакотерапии эректильной дисфункции, психотерапия (психические воздействия) не утратила своих позиций. Ее важная роль объясняется тем, что в общей структуре причин эректильной дисфункции около 20 % приходится на психические нарушения. Их значение не ограничивается указанными 20 %, поскольку при любой органической эректильной дисфункции негативное психическое воздействие присоединяется во всех случаях. Таким образом, не существует чисто органических расстройств эрекции, а только их сочетание с психопатологическим компонентом.
Психогенная эректильная дисфункция в большинстве случаев полностью излечима в отличие от подавляющего числа органических форм, хорошо поддающихся лишь коррекции. К основным способам воздействия относятся психотерапия и ингибиторы ФДЭ-5. Их применение у этой категории пациентов отличается рядом особенностей7.
В главе I мы писали, что совместно с академиком РАН РФ, профессором Д. Ю. Пушкарем пришли к выводу о том, что эрекции играют исключительно важную роль в обеспечении адекватной оксигенации кавернозных тел, которые для сохранения нормального морфологического и функционального состояния нуждаются в систематических эрекциях определенной частоты и продолжительности. На основании этих положений мы создали новый, патогенетически обоснованный подход, а также способ лечения и профилактики эректильной дисфункции (патент РФ на изобретение № 2228754). Способ назван «Модулируемая эректильная оксигенация кавернозной ткани полового члена (МЭОКТ)»