На протяжении этих тяжелых шести месяцев я усвоил, что лучшая стратегия – проявлять сочувствие и не осуждать. Подчеркиваю: это не потому, что я от природы человек особенно добрый и понимающий. В то время это был чисто прагматический вопрос. Через меня проходило много больных. Кому-то требовалась экстренная реанимация, и их нужно было распознавать сразу; кто-то мог устроить в отделении сущий бедлам, поскольку впадал в буйство и не слушался врачей. Когда выдается напряженная ночь, крайне некстати еще и разбираться с больным, который требует, чтобы его отпустили, хотя врачи настаивают на госпитализации, и норовит сбежать из палаты, так что его приходится удерживать, или с целой толпой рассерженных пьяных родственников, которые настаивают, чтобы вы положили больного в реанимацию, отправили в психиатрическую больницу или немедленно выписали.
Пациенты с передозировкой, которые попадали ко мне, иногда страдали от интоксикации, иногда злились, иногда были вялыми и безразличными. Чаще всего это были молодые люди, попавшие в беду, – они считали, что у них не осталось иного выхода, и ощущали себя в ловушке. Стоило вежливо и мягко задать простой вопрос “Расскажите, что случилось?”, и я неизменно слышал горькую историю об одиночестве, абьюзе, отчаянии, о том, как больно, когда тебя бросил парень или выгнали из дома родители. Иногда положение было и правда тупиковым, а человек, угодивший в эпицентр событий, – глубоко неблагополучным. Черствость (“Нечего тут сцены закатывать, утром будете дома”) и назидания (“Вы что, не знали, как опасен парацетамол?”), даже оправданные на первый взгляд, не приводили ни к чему, кроме обид, и лишь усугубляли эмоциональное состояние больного.
На стажера или старшую медсестру возлагали также обязанность оценить риск и серьезность намерения самоубийцы. Интуитивно представляется, что здесь важно учесть степень продуманности действий, меры, принятые, чтобы тебя не остановили и не раскрыли твоих планов, летальность метода (прыгнуть под поезд или проглотить несколько таблеток), но на самом деле не существует простой формулы, которая позволяла бы количественно оценить совокупный эффект. Можно, конечно, просто спросить, почему больной так поступил, но на это редко услышишь значимый ответ. А неспешный сочувственный разговор позволит получить награду в виде осмысленного рассказа, который, правда, не стоит принимать за чистую монету, даже если пациент не пытается тебя обмануть. Вряд ли тебе признаются, что решили покончить с собой, чтобы жена почувствовала себя виноватой или чтобы домовладелец не вышвырнул на улицу, хотя подобные объяснения вполне соответствуют обстоятельствам, которые привели к попытке самоубийства. Многие скажут “Просто хочу умереть” или “С меня хватит, мне незачем дальше жить”, но у меня складывается впечатление, что, если удается наладить сколько-нибудь доверительное общение, большинство ответят куда менее однозначно: “Сам не знаю, зачем я это сделал”, “Совсем растерялся, не понимал, за что хвататься”, “Больше не мог выносить это чувство”. Сдается мне, таким объяснениям можно верить.
Психиатры давно пытаются провести грань между самоубийством и самоповреждением. Предложили даже термин “парасуицид”, но он не прижился. Эпидемиология самоубийств и самоповреждений показывает, что они затрагивают разные группы. Самоповреждение распространено гораздо шире: около 400–500 случаев на too тысяч населения в год. Оно особенно характерно для молодежи, а с возрастом сходит на нет. У самоубийства такой тенденции к убыванию не прослеживается. Парасуицид больше распространен среди женщин, суицид – среди мужчин. Однако есть и обширная зона пересечения. Луис Эплби, директор организации National Confidential Inquiry into Suicide and Homicide by People with Mental Illness (Национальное агентство конфиденциального расследования убийств и самоубийств при психических расстройствах), сформулировал “правило 50”, практичное и до того легко запоминающееся, что это не может не бодрить: у 50 % покончивших с собой есть история самоповреждений; риск самоубийства повышается в 50 раз в течение года после самоповреждения; каждый пятидесятый из попавших в больницу в результате самоповреждения через год будет мертв. Самоповреждение поджигает фитиль, но очень длинный и извилистый, и обычно огонек рано или поздно тухнет, однако случается, что он доползает до запала, и тогда все кончается трагически. Организация Луиса Эплби также выяснила, что особенно высок риск самоубийства сразу после выписки из больницы, особенно в первую неделю и тем более в первый день. Что и оказалось роковым для Томаса.
Я никак не мог примириться со смертью Томаса и преодолеть ощущение, что я предал его и его семью, и это заставило меня закопаться в научную литературу в поисках утешения, а может быть, просто чтобы притупить острую боль. Именно там я и обнаружил потрясающие статистические сведения о самоубийстве на уровне популяции. Масштабная картина, эпидемиологическая точка зрения многим ученым кажется сухой, обезличенной и холодной, как и архивы свидетельств о смерти, на которых она строится. Но ведь именно практические коррективы на уровне популяции позволили изменить ситуацию.
Иногда они были случайными. Когда в пятидесятые годы прошлого века вместо каменноугольного газа, содержащего окись углерода, стали применять природный, резкий подъем смертности остановился, а затем кривая пошла вниз, особенно среди женщин, для которых отравление газом было самым частым методом самоубийства. (Вспомним поэтессу Сильвию Плат, которая в 1963 году покончила с собой в своей лондонской квартире, сунув голову в духовку.) Достаточно было перейти на другое топливо, чтобы общее число самоубийств резко сократилось. Эпидемиологи, к своему удивлению, обнаружили, что здесь сработало отсутствие “альтернативного метода”: лишившись возможности свести счеты с жизнью этим методом, люди в большинстве своем не стали обдумывать другие варианты.
Если посмотреть, как менялась статистика в дальнейшем, видно, что несколько поползло вверх количество случаев, когда человек кончает с собой, надышавшись выхлопными газами, особенно среди мужчин. Но и эта тенденция пошла на спад с 1993 года, когда стали выпускать автомобили с каталитическими дожигателями выхлопных газов7. Иногда “лишение средств к самоубийству” носило более плановый и продуманный характер, скажем, ограничение отпуска парацетамола и других анальгетиков в одни руки. Для этого пришлось в 1998 году внести поправки в законодательство, зато такая мера привела к резкому снижению смертности почти без появления альтернативных методов. Все действенные способы профилактики самоубийств, которые мы обнаружили, были сугубо тактическими и простыми – настолько, что даже неловко.
Помнится, я как-то смотрел выступление стендап-комика, который говорил примерно следующее:
А знаете, правительство и правда заботится о нас. Вот один мой приятель как-то совсем пал духом и решил: ну хватит, наложу на себя руки. И вот идет он в аптеку закупиться парацетамолом – а там, представьте себе, ему продали только одну упаковку, а в ней всего-то шестнадцать таблеток! Ну послушайте, они что, правда думают, что это остановит человека, который всерьез решил покончить с собой? Типа непонятно, что нужно просто зайти в аптеку еще разок завтра? Может, потому и говорят “совершить самоубийство” – берешь и совершаешь!
Однако здравый смысл здесь обманчив. В докладе психиатра Кита Хоутона и его коллег говорится, что за одиннадцать с лишним лет благодаря ограничениям на продажу лекарств только в Англии и Уэльсе умерло на 765 человек меньше8. Передозировка парацетамола по-прежнему встречается часто, но реже приводит к гибели, а все благодаря этому скромному нововведению. Вспомним и другие небольшие коррективы – устранение в психиатрических больницах всяческих труб и крюков, на которых пациенты могут повеситься, установка ограждений в метро, на железнодорожных платформах и надземных переходах. В Юго-Восточной Азии правительствам стоило бы несколько ограничить доступ к органофосфорным пестицидам, а в США по возможности строже относиться к владению огнестрельным оружием: и то и другое значительно снизило бы число самоубийств. Похоже, несмотря на бремя истории, давление общества и страдания, вызванные душевными болезнями, при всей гамлетовской решимости и каренинской обреченности стремление сделать роковой шаг – страшный, но мимолетный порыв, который разбивается о самое банальное препятствие и развеивается, стоит лишь слегка отвлечься.
И все же некоторые мои собеседники были твердо намерены лишить себя жизни. У них была долгая история психиатрических расстройств и множество суицидальных попыток в анамнезе. Вспоминаю одного мужчину, который пытался отравиться парацетамолом, тщательно все спланировал и выполнил задуманное (никаких импульсивных поступков), что едва не привело к отказу печени, однако он поправился. Он сказал мне, что у него есть фантазия, что после самоубийства он сможет каким-то образом подсмотреть – словно бы с небес, – как его родные соберутся у могилы на похоронах: жена корит себя за недостаток внимания, дети-подростки безутешно рыдают, жалея, что мало времени проводили с отцом, начальник, прежде такой заносчивый, а теперь совершенно сломленный, молит о прощении, и весь мир отдает последние почести великому гуманисту, увы, непризнанному при жизни, которого теперь будет отчаянно не хватать. Еще мне вспоминается несчастная женщина, у которой отец покончил с собой. Она мечтала избавиться от навязчивых мыслей, что должна последовать его примеру, говорила, что никогда не поступит так жестоко со своими детьми. Помню, как это успокаивало меня. Я записал в своих заметках, что у пациентки, несмотря на риск самоубийства, есть “защитные факторы”. Но она все-таки покончила с собой. У подобных нарративов нет выхода. Бытует мнение (даже среди некоторых психологов и психиатров), будто самоубийство – акт эгоистический. Однако трудно представить себе, каково это – считать себя человеком настолько ужасным, настолько вредоносным, что даже твои дети, плачущие над могилой, почувствуют, что без тебя им лучше.