Швейцарский психиатр Жюль Ангст (до чего же говорящая фамилия![4]) и его коллеги проследили состояние большой выборки испытуемых с биполярным расстройством в течение нескольких десятков лет. Они обнаружили, что у тех, чье биполярное расстройство было настолько тяжелым, что требовало госпитализации, эпизод с регулярными непрекращающимися колебаниями настроения мог занять пятую часть жизни. В среднем каждый эпизод длится около трех месяцев и возникает – весьма приблизительно – 0,4 раза в год2. Обычно в промежутках между эпизодами наблюдается период эутимии, но это состояние мимолетно – иногда затишье между бурями длится всего несколько часов. Многие специалисты полагают, что такой паттерн наследуется, заложен в каком-то генетическом дефекте, но это еще предстоит установить.
Иногда перепады бывают настолько регулярными, что становится страшно. Такая ритмичность часто встречается в природных биологических системах. Многие млекопитающие впадают в периодическую спячку, а некоторые, в том числе и приматы, переживают периоды эструса – половой охоты. Разумеется, репродуктивные циклы – неотъемлемая часть женской физиологии, однако распознать подобный цикл в поведении не так-то просто. Известны случаи маниакально-депрессивных циклов продолжительностью около 28 дней, однако здесь следует оговориться, что самый примечательный случай такого рода, описанный в British Medical Journal в 1959 году биологом-психиатром Джоном Краммером, – мужчина сорока восьми лет3.
Многие наши циклы циркадны – например, мы засыпаем и просыпаемся с солнцем. Эти циклы обеспечиваются сложной системой гормональных и нейрофизиологических контролирующих факторов. А их нарушение – работа в ночную смену или перелеты между часовыми поясами – сильнейшим образом влияет на наше настроение и самочувствие. Известно, что подобные насильственные сдвиги по фазе служат триггерами биполярных эпизодов у тех, кто к ним предрасположен. Например, перелет из США в Великобританию, судя по всему, часто провоцирует гипоманиакальные эпизоды, а вот в обратном направлении – нет4.
Разговаривать с Джуниором в тот вечер было попросту невозможно. Атмосфера в отделении была напряженная. Немного покапризничав, он согласился принять дополнительную дозу галоперидола – сильного седативного и антипсихотического средства; ведь, в сущности, он сам первым это предложил.
Наутро я вернулся в клинику – мне предстоял обычный рабочий день. Персонал сообщил, что около трех часов ночи Джуниор задремал. Теперь он уже встал, и да, несколько на взводе, отпускает едкие шуточки и каламбуры про то, как “ударил по басам”, как “заставил всех поплясать прошлой ночью” и так далее. Кроме того, он задирает других больных, как правило, еще более неуправляемых и с более тяжелыми нарушениями и, безусловно, не таких красноречивых, и портит всем жизнь:
– Вам нечего терять, кроме своих цепей! Вырвемся сегодня из клетки, мои пташечки! “Кто из дома, кто в дом, кто над кукушкиным гнездом!”[5] Ха!
Я сунул голову в дверь:
– Можно?..
– Не могу вам помешать. У меня нет никаких прав. Я – колония, я – поселение, я – оккупированная территория, – заявил Джуниор с ухмылкой, перебрав индийский, южноафриканский и арабский акцент.
Я обратил внимание на гитару – та одиноко стояла у кровати. Теперь было видно, что не так уж она и пострадала.
– Как жаль…
– Да, я идиот… плачь, моя гитара, плачь… – Он словно невзначай начал напевать себе под нос “While my guitar gently weeps”.
Мы поговорили о “распорядке принудительного лечения” и о том, почему события прошлого вечера придется считать шагом назад. Я понимал, почему Джуниор так злится. На самом деле ему становилось лучше. Мы решили не лишать его права на прогулки с сопровождением (с кем-то из персонала), но договорились, что ему придется ждать, пока кто-нибудь не освободится, чтобы выйти с ним на полчаса или около того. Джуниору нужно было проявлять терпение. Это надзорное отделение, но все же не изолятор и точно не тюрьма. Нам нужно идти друг другу навстречу. Нужно сотрудничать. Джуниор снова начал принимать литий, первый в истории медицины и бесспорно эффективный препарат для стабилизации настроения. Раньше он ему помогал. Пока Джуниор не перестал принимать литий, он хорошо себя чувствовал больше года – самое долгое затишье с тех пор, как заболел.
Джуниор к этому моменту пробыл в больнице не меньше двух месяцев. Его доставила к нам полиция, которой сообщили, что он подозрительно долго слоняется вокруг Вестминстерского моста. Было неясно, то ли он собирается броситься в Темзу, то ли направляется в сторону Парламента. Когда полицейские подошли к нему, он, по их словам, “молол чепуху”, что хочет опять устроить беспорядки (не так давно произошли волнения в Брикстоне). Его не стали арестовывать, а привезли в больницу.
Согласен ли Джуниор соблюдать режим? Было видно, что он уже заскучал и забеспокоился. При гипомании у человека появляется одна особенность: он с ходу подмечает в собеседнике все мелочи и готов ухватиться за что угодно – пятнышко, прыщик, неудачную формулировку, якобы слабое место – и воспользоваться этим.
– Вам это нравится, да? – спросил он тоном обвинителя. Я ответил недоуменным взглядом. – Ну, власть, контроль, тиранический режим.
– Нет. Честно говоря, я всего этого на дух не переношу.
Джуниор преисполнился презрения. Тогда почему в отделении полным-полно чернокожих?
Не поспоришь. Действительно, количество чернокожих пациентов в психиатрических больницах гораздо больше ожидаемого даже в тех районах Лондона, где преобладают чернокожие и другие этнические меньшинства. Это стало предметом озабоченности и добросовестных исследований5. Может быть, дело в восприимчивости к детским и даже внутриутробным инфекциям у иммигрантов из Африки и Карибского бассейна, которые никогда прежде не сталкивались с распространенными у нас вирусами и потому лишены иммунитета, и это каким-то образом влияет на развитие и функционирование мозга? (Трудно проверить, поскольку изменения могут быть очень тонкими и при сканировании мозга их не видно.) Может быть, это генетическое? (Вряд ли, поскольку в семейном анамнезе особых отклонений нет.) Может быть, это последствия миграции? (Не исключено, хотя большинство пациентов – мигранты во втором или третьем поколении.) Или во всем виновата марихуана и другие наркотики? (Вероятно, хотя потребление марихуаны у черной и белой молодежи одинаково.) А может быть, дело в стигматизации, то есть человеку с иными культурными установками ставят психиатрический диагноз из-за недопонимания – и да, из-за стремления к контролю? (Вряд ли, поскольку ямайские психиатры, работающие в Лондоне, ставят им те же самые диагнозы.) Или это просто реакция на расизм, свойственный нашему обществу? Я был готов согласиться, что мы живем в расистском обществе, но все же считал, что и сам я, и все представители моей профессии лишены подобных предрассудков. Большинство моих сотрудников отстаивали либеральные ценности. Нам нравилось культурное многообразие. Просто мы хотели помочь этим людям вернуться к нормальной жизни.
Что касается стигматизации, мы с коллегами систематически изучили этот вопрос. Мы предложили примерно двумстам практикующим британским психиатрам клинические зарисовки и попросили высказать свои соображения: чего следовало бы ждать от пациента, если бы этот случай был реальным (в частности, будет ли он склонен к насилию)6. При этом мы без ведома испытуемых меняли этническую принадлежность героя зарисовки. И обнаружили, что диагноз действительно некоторым образом зависел от того, был герой зарисовки белым или принадлежал к афро-карибскому меньшинству. А главное – если гипотетический пациент был черным мужчиной, риск насильственных действий и в самом деле оценивался заметно выше. Мы объяснили этот феномен “расовым мышлением”: это социологическое понятие предполагает, что расовые стереотипы есть у всех, встречаются везде и обычно нежелательны (впрочем, не всегда). К счастью, если человек осознает у себя расовое мышление, он в силах его побороть, в отличие от идеологического расизма. Потому был сделан вывод, что подозревать профессионалов в “расизме”, возможно, и необходимо, но зачастую это ведет только к обидам и встречным обвинениям. Наше исследование проходило за несколько лет до доклада Макферсона по поводу поведения полиции в деле Стивена Лоуренса и до появления понятия “институционного расизма”7.
Но в тот момент, в палате Джуниора, я проглотил наживку. Какой же я расист, в самом деле? Я давно заметил, что Джуниор постоянно об этом заговаривает и делает обидные намеки. Он просто не хочет брать на себя ответственность за свои поступки, гласил мой вердикт.
– Еще бы вы так не сказали! Белый человек даже не понимает, что ведет себя как расист, когда говорит с черным. Как и черный человек даже не понимает, что никогда не найдет себе места в культуре белых. – Джуниор разгорячился. – Ничего-то вы не знаете! “Кто честной бедности своей стыдится и все прочее”[6], Робби Бернс, рабби Зигмунд… Да я получше вас психиатр, вам таким и не стать никогда! – Он сорвался на крик: – Идите почитайте Франца Фанона, а потом с вами можно будет разговаривать!
Я узнал, что Франц Фанон родился в 1925 году на Мартинике, которая тогда была французской колонией в Карибском бассейне. Он был сыном чернокожего отца, принадлежавшего к среднему классу, и матери-мулатки. Во время Второй мировой войны он воевал в составе Свободных французских сил в Северной Африке и во Франции, был ранен и получил орден Croix de Guerre – “Военный крест”. После войны Фанон изучал медицину в Лионе, специализировался по психиатрии. В качестве дипломной работы он представил трактат, который впоследствии стал его первой книгой –