Я каждый раз с нетерпением ждал встречи, чтобы поговорить с Кейтлин, поучиться у нее, но при этом размышлял, не пора ли нам завершать лечение. Кейтлин согласилась (сама об этом думала).
– К какому же выводу мы придем? – спросила она преподавательским тоном.
Думается, начал я, что воспитание и тяжелый жизненный опыт не позволяют ей поверить, что она достойна получать удовольствие естественными для других способами, например от еды, поскольку в ее жизни это всегда оборачивалось плохо. Я изложил свое психодинамическое толкование ее диссертации и исторических изысканий и в заключение добавил, что ей самой решать, как быть: оставаться пленницей истории или написать собственную.
После паузы она произнесла, что, пожалуй, это “интересно” и, вероятно, “в этом что-то есть”. Более того, у нее появились новости для меня. Она проходила первые фазы первых “нормальных” отношений с мужчиной. Он гораздо старше, разведен… и заведует кафедрой, где она работает. Университет, наверное, не одобрит.
– Очередной пример ложки дегтя в бочке меда, как вы бы сказали. Так или иначе, спасибо за помощь.
И она распрощалась.
У меня на душе стало на удивление пусто. Конечно, никто не ждет, что интерпретация, пусть даже самая остроумная, станет откровением: “Ах да, разумеется, теперь наконец-то все прояснилось! Как же мы раньше не замечали?”
Более того, я убежден, что лучшие интерпретации вызывают лишь смятение. Задача интерпретации – не доказать, что она правильная, а позволить по-новому взглянуть на проблему, обычно как раз потому, что она почти правильная. Но чтобы мою интерпретацию встретили с вежливым безразличием…
Пациентке стало лучше, и прекрасно, но на самом деле я превысил полномочия. Напрасно я притворялся психоаналитиком. Я нейропсихиатр. Ну или диетолог, если очень надо.
Где-то через год Кейтлин вдруг позвонила и спросила, нельзя ли нам увидеться. Естественно, я согласился, опасаясь худшего. Она вбежала в кабинет, растрепанная, но сияющая.
– Познакомьтесь, это мой Фрэнсис.
Фрэнсис смущенно шагнул вперед. Лысеющий, полноватый, в мятом костюме. От него так и веяло спокойствием и душевной щедростью. Он пожал мне руку:
– Много слышал о вас.
Как неловко.
– Ах да, и еще, – продолжила Кейтлин и вкатила в дверь детскую коляску. – А это Мэтью, наш малыш.
Глава 6 Silent Music
Странное это было место. Маленькая палата на полдюжины коек в отдельном коридорчике, залитая искусственным светом. На зеленых дисплеях плясали кривые, слышался мерный писк. Врачи и медсестры в накрахмаленной форме, с блокнотами в руках, тихо переговаривались и делали какие-то пометки. Мягкие игрушки, увеличенные цветные фотографии на стенах – молодые люди строят рожицы, чтобы сделать селфи, роскошные торты с двадцатью одной свечкой, прыжки на тарзанках.
Это была палата для больных в устойчивом вегетативном состоянии или с апаллическим синдромом (в бодрствующей коме). У всех было “катастрофическое поражение головного мозга” (для разнообразия перед нами медицинский термин, который описывает ситуацию честно и без всяких эвфемизмов). У молодежи к катастрофическому поражению, как правило, приводит травма – автомобильная авария, которую иногда описывают в истории болезни как “грузовик-человек” или “машина-велосипед”. Случается, что это энцефалит – вирусная инфекция в мозге. У людей любых возрастов такое бывает после инсульта, из-за опухолей или если нейрохирург перестарается. Другой распространенной причиной служит аноксия мозга (кислородное голодание) в результате остановки сердца, удушения (скажем, после попытки повеситься), утопления или тяжелого нарушения метаболизма вроде продолжительной гипогликемии (снижения уровня сахара в крови, как бывает у диабетиков, если они сильно превышают нужную дозу инсулина). А еще многие случаи редки и индивидуальны – например, некоторые наследственные болезни затрагивают фундаментальные биохимические процессы или приводят к медленной, но неуклонной дегенерации мозговых тканей.
Я консультировал лечащих врачей по поводу сорокадвухлетнего больного по имени Малик, у него была шизофрения. Недавно он то ли упал, то ли спрыгнул с четвертого этажа и получил тяжелую черепно-мозговую травму. Он медленно выходил из комы и теперь время от времени вскрикивал и дергал питательную трубку. Складывалось впечатление, что он страдает. Раньше Малик был на поддерживающей терапии, принимал антипсихотические препараты, но его лечащие врачи сомневались, стоит ли возвращаться к ним. Они задали мне вполне резонный вопрос из тех, которые часто задают нейропсихиатрам, но на которые невозможно дать надежного ответа, основанного на данных клинических испытаний. Действительно ли Малик “страдает” или просто его организм рефлекторно реагирует на инородное тело – систему жизнеобеспечения? Действительно ли сейчас, когда к нему возвращается сознание, снова заявляет о себе шизофрения – или суицидальные порывы, если они у него есть? Сказать наверняка было невозможно. У двери стояла старенькая мама больного. Она перехватила мой взгляд.
– Доктор, он поправится?
Говорила она правильно, лишь с легчайшим намеком на южноазиатский акцент. Она производила впечатление женщины образованной, вежливой, но прямой. Я объяснил, что я не лечащий врач, поэтому говорить, наверное, нужно не со мной. И понял, что с ее точки зрения я увиливаю.
– Вы ведь нейропсихиатр, верно?
– Да, но…
– Вам известно, что у Малика уже много лет психиатрическое расстройство, еще с юности. Он давно на таблетках и инъекциях.
– Да, так и есть, и я считаю, что ему нужно вернуться к ним… хотя трудно сказать, помогут ли лекарства, они могут даже помешать ему прийти в себя. Понимаете, на самом деле мы не знаем, как надо лечить больных в состоянии вашего сына…
– Это я понимаю, просто хотела спросить, есть ли какая-то вероятность… наверное, вы решите, что я совсем дурочка, но есть ли вероятность, что он… ну, как бы так выразиться… теперь почувствует себя лучше? Раньше при шизофрении делали операцию, лоботомию, – может быть, он повредил себе плохие, безумные участки мозга и теперь ему станет лучше? Иногда ведь советуют просто выключить и включить компьютер. Иногда в этом все дело!
Такого я не ожидал. Отчаяние несчастной матери было до того глубоко, что она разрешила себе поверить – робко, осторожно, – будто у катастрофической травмы мозга есть и положительные стороны!
Я двинулся было к выходу, но тут меня снова остановили. На койке у двери лежала девушка лет двадцати, может быть, двадцати с небольшим, – лежала на спине, руки на одеяле, веки трепещут. На стойке висел пакет с белой жидкостью, соединенный тонкой трубкой с ее животом. Рядом, наклонившись над койкой, стоял младший врач.
– Эмма, Эмма, как вы себя чувствуете?
Никакого ответа. Веки ненадолго перестали трепетать, потом задрожали снова.
– Эмма! Вы понимаете меня?
Ничего. Тогда доктор нежно, кончиками пальцев поднял веки больной, в сущности заставив ее открыть глаза. Глаза тут же закатились, видны были только белки. Это называется “феномен Белла” – рефлекторная реакция, когда закрываешь глаза. Сейчас он показал, что больная активно сопротивляется попытке насильно открыть ей глаза и всячески показывает, что находится в сознании и все понимает, как бы это ни выглядело со стороны. Врач пожал плечами, бережно закрыл глаза Эммы и повернулся, чтобы уйти. Я поманил его к себе и прошептал:
– А с ней что случилось?
Врач только покачал головой:
– Непонятно.
Через некоторое время я позвонил лечащему врачу. Мы обсудили Малика и его лекарства, составили план. Но прежде чем положить трубку, я не удержался и спросил об Эмме. Лечащий врач была реабилитолог, но не невролог и не психиатр и призналась, что симптомы Эммы ставят ее в тупик.
– Мечтаю показать ее вам или кому-нибудь из ваших коллег, – добавила она. – Но у Эммы сейчас в разгаре судебный процесс. Ее отец хочет запретить дальнейшие обследования. Он считает, что ей от них только хуже, а местные власти с ним не согласны, так что теперь решать будет судья.
Тяжелое поражение или нарушение работы мозга на грани смерти иногда приводит к коме. Кома по определению – отсутствие реакций на внешние раздражители, причем вывести больного из этого состояния невозможно. Как бы ни старались врачи, жертва комы не открывает глаза и “ничем не выказывает, что осознает себя и свое окружение”1. Иерархия терминов, описывающих состояния от комы до полного сознания, внушает ужас. На нижней ступени лестницы – вегетативное состояние, при котором так называемые вегетативные функции – кровообращение, дыхание, пищеварение – выполняются нормально, словно ничего не случилось. В этом состоянии пациент иногда открывает глаза, и временами кажется, будто у него налажен своего рода цикл сна и бодрствования. Тем не менее возникают сомнения, насколько он осознает происходящее. Никаких целенаправленных воспроизводимых действий он не совершает. Не реагирует на сенсорную стимуляцию – громкие звуки, вспышки света, уговоры, щипки и толчки (кроме рефлекторных спазмов). Нет никаких признаков, что он понимает речь и может говорить, – повторим эту леденящую душу формулировку: больной ничем не выказывает, что осознает себя и свое окружение. В Великобритании такое состояние больного считается устойчивым, если сохраняется больше месяца, и постоянным, если больше полугода (или в течение года после черепно-мозговой травмы). Если больной выходит из него – некоторым это удается, – он поднимается на следующую ступень: теперь говорят, что у него апалличе-ский синдром (бодрствующая кома), для которого характерны некоторые целенаправленные действия, пусть даже редкие и непостоянные. Это может означать реакцию на сенсорную стимуляцию, проблески сознания или какую-то рудиментарную двустороннюю коммуникацию. Следующая ступень – более последовательная, но все же очень ограниченная деятельность: больной может взять предмет, который ему дают, выполнить простую команду, проявляет признаки узнавания, удовольствия или огорчения, когда видит знакомое лицо или слышит знакомый звук, и даже способен выговорить несколько слов или фраз. Это обл