Если бы я ничего не знал о современном мире, кроме сущности наших политиков и философии, представляемой медицинским сообществом, я бы предсказал неизбежное и катастрофичное столкновение между правительством и врачами. Чисто теоретически я бы предсказал разрушение профессии врача государством, которое везде и всюду поддерживает и награждает все, полностью противоположное мышлению, усилиям и достижениям.
Эта катастрофа действительно происходит и повлияет как на будущее врачей, так и на ваше.
Для понимания происходящего сегодня в медицине нужно вернуться к началу, то есть к 1965 г., когда программы Medicare и Medicaid прошли чтения в конгрессе благодаря усилиям президента Линдона Джонсона. Первая программа покрывает большинство затрат на лечение людей старше 65 лет независимо от их дохода. Вторая – страховая программа для бедных любого возраста.
Те, кто противостоял плану Джонсона, утверждали, что государственное вмешательство в медицину аморально и на практике приведет к разрушительным последствиям. Ни один человек не имеет права на медицинскую помощь: если он не в состоянии заплатить за то, что ему нужно, то пусть рассчитывает только на добровольную благотворительность. Государственное финансирование медицинских затрат, даже предназначенное для конкретной группы населения, неизбежно приведет к порабощению врачей и, как следствие, к серьезному снижению качества медицинского обслуживания для всех, включая бедных и пожилых.
Сторонники программ Medicare были непоколебимы. Альтруистическое служение нуждающимся, говорили они, – это человеческий долг. Ужасно, говорили они, когда пожилые люди зависят от частной благотворительности; «критерий платежеспособности» не совместим с человеческим достоинством. Они добавляли, что правительство даже близко не подойдет к контролю за врачами и их методами лечения. Мы просто хотим, чтобы государство оплачивало счета.
Прошло 20 лет. Давайте посмотрим на результаты.
Первый результат этих программ очевиден. Применим тот же принцип к еде. Допустим, президент Джонсон сказал: «Несправедливо, что вы должны платить за свою еду в ресторанах. У людей есть право есть. Вашингтон оплатит все счета». Представляете себе результаты? Можете представить себе переедания, внезапную манию есть вне дома, выросший спрос на жареный павлиний язык и другие деликатесы? Видите, как лучшие рестораны становятся франшизами и обгоняют McDonald’s? Почему нет? Едоки не должны платить за съеденные ими блюда. Пищевая отрасль, включая ее самых добросовестных членов, в восторге, ведь деньги льются из Вашингтона и они могут предоставить каждому покупателю сервис, ранее доступный только для миллионеров. Все счастливы; единственное плохо – процент затрат на еду стал занимать настолько серьезную часть ВВП, а дыра в бюджете стала настолько большой, что другие отрасли начали протестовать, и даже бюрократы запаниковали.
Вот что произошло с медицинскими расходами в Соединенных Штатах. Пациенты, лечение которых покрывали новые программы, больше не должны обращать внимания на стоимость, что и было главной целью этих программ. В первое время медицинские работники были рады. Многие, почувствовав вседозволенность, стали строить больницы, покупать оборудование и огульно делать пациентам анализы. В 1952 г. расходы на медицину в США составляли 4,3 % ВВП. Сегодня эта цифра поднялась до 11 % и продолжает расти. Расходы на Medicare удвоились в 1974–1979 гг., затем удвоились к 1984 г. и еще удвоятся к 1991 г. – и тогда, согласно текущим оценкам, программа Medicare станет банкротом. Государство осознало необходимость ответных действий: мы беднеем из-за ненасытного спроса на медицинское обслуживание.
Правительство решило не отменять медицинские программы и не возвращаться к свободному рынку в медицине. Разве когда-то отменялись разрушительные государственные программы? Вместо отмены государство сделало то, что обычно делает: оставить и строго контролировать. Первым делом больницам запретили большие расходы на пациентов программы Medicare, независимо от последствий для самих пациентов.
Чиновники сказали, что больше не будут оплачивать больницам каждую услугу, оказанную пациенту программы. Этот метод, утверждали они, лишь поощряет дальнейшие траты. Отныне они будут платить по новому принципу – группе одного диагноза (ГОД)[119]. Этот принцип – первое крупное нападение на врачей и пациентов со стороны государства. Пока речь не идет об удушении профессии. Однако ГОД – официальный поводок, надетый на шеи медицинских работников.
Согласно подходу ГОД, все заболевания делятся на 468 возможных диагнозов и для каждого установлена фиксированная, по сути случайная, сумма: больницам будет выплачиваться лишь средняя стоимость лечения заболевания. Например, за пациента программы Medicare из западной части страны, который поступил в больницу с сердечным приступом и после лечения выписывается, государство заплатит ровно 5094 доллара, ни больше и ни меньше. Эта сумма выплачивается независимо от того, как пациента лечат, как долго он остается в больнице, много или мало услуг ему потребовалось. Если больница потратила на пациента больше фиксированной суммы, то она теряет деньги. Если меньше, то зарабатывает.
Вот выдуманная история, у которой есть все шансы стать реальностью. Человека, страдающего от сильных болей в груди, привозят на скорой в больницу. Там проводят стандартные тесты, включая кардиограмму, и кладут в палату интенсивной терапии, где постоянно следят за его состоянием. Его врач считает, что необходим еще один тест, ангиограмма, которая проверит сердечные артерии и покажет возможные тромбы, могущие привести к летальному исходу. Администратор больницы протестует: «Ангиограмма дорогая, стоит 1000 долларов, и это пятая часть стоимости лечения пациента. Кто знает, сколько еще он нам будет стоить? Вы не можете доказать, что этот тест жизненно необходим. Давайте подождем». Тест не проводится. Может, пациент будет жить, а может, нет. Через несколько дней администратор подходит к врачу и говорит: «Вы должны перевести пациента из палаты интенсивной терапии. Его нахождение стоит 800 долларов в день, а он там уже пять дней. Если сложить все, что мы на него потратили, то будет та сумма, что мы за него получим». Доктор считает, что пациенту все еще необходимо пребывание в отделении интенсивной терапии. Администратор запрещает оставлять его там. «Нам придется рискнуть», – говорит он.
Или: доктор решает, что пациенту необходима операция на сердце, которая значительно продлит его жизнь и избавит от сильных болей. Но человек уже в пожилом возрасте, и после операции потребуется длительная госпитализация. «Сначала попробуем консервативное лечение, – говорит администратор. – Дадим лекарства и посмотрим». И снова, возможно, пациент выживет – или нет.
Предположим, он жив и переведен в обычную палату. Он все еще чувствует сильную слабость, и доктор считает, что пациента нельзя выписывать. Однако 5094 доллара давно потрачены, и администратор вслух рассуждает: «Может, он справится дома сам. Он ест нас заживо – отправьте его домой». Может, он и выживет дома.
Вы замечаете, где в системе образовалась брешь? Если больница мало делает для пациента, то зарабатывает деньги; если она оказывает расширенный спектр услуг, то много денег теряет. Лучший выход – смерть человека сразу после поступления в больницу, которая все равно получит полную стоимость его «лечения». В худшем случае – пациент выживет и долго пробудет в больнице, и поэтому некоторые учреждения отказываются принимать больных, которые могут у них задержаться.
Я отнюдь не намекаю, что наши больницы злостно лишают срочной помощи пациентов программы Medicare. У медицинского персонала осталась совесть, и большинство сотрудников продолжают оказывать необходимые услуги. Проблема в том, что они вынуждены действовать в условиях ограничений ГОД. Проблема вовсе не в выборе: спасти пациента или позволить ему умереть. Проблема в том, как его лечить. По какой цене? С привлечением каких услуг, специалистов и оборудования? Есть множество вариантов качества медицинского обслуживания. И сейчас ущемляются те самые пациенты, которые в 1960-х годах были выделены либералами как нуждающиеся в лучшей помощи.
Вернемся к нашей аналогии с едой: ситуация с лечением сродни социализации еды в ресторанах правительством, выплачивающим им только среднюю стоимость обеда. Такой подход стал бы большим стимулом для ресторанов урезать расходы всеми доступными способами: предлагать только дешевую еду, уменьшать порции и так далее. Как вы думаете, что тогда случится с потребителями – и шеф-поварами? Как долго повара будут сохранять верность высокой кухне, когда владельцы ресторанов в целях самосохранения будут бороться с ними на каждом шагу и требовать от них фастфуд?
Сегодня на врачей оказывается новое смертоносное давление, угрожающее независимости и добросовестности их медицинской экспертизы: уход в сферу экономики ГОД, игнорируя последствия для пациентов.
Некоторые больницы выплачивают премии врачам, чьи затраты на обследование и лечение пациентов в среднем относительно низки. Например, руководство может оплатить аренду кабинета или купить для врача новое оборудование. В то же время врач, настаивающий на качественном лечении своих пациентов программы Medicare и поэтому поднимающий уровень затрат, вероятнее всего, вызовет у администрации недовольство. В крайних случаях врача могут лишить привилегий, распространяемых на сотрудников больницы, что означает урезание крупной части его дохода. Благодаря системе ГОД мы видим, как приближается и набирает силу новый конфликт: пациент против больницы или врачи против больниц. Врачи борются с медучреждениями, вынужденными государством урезать расходы. Понравилась бы вам профессия, где половина ваших мыслей занята поиском способов лечения пациента, а другая силится утихомирить руководство больницы, которое, в свою очередь, пытается успокоить чиновника из Вашингтона?