Пациентов Medicare немало. В силу возраста они составляют значительную часть работы врачей. Сегодня больше половины госпитализаций в США – это пациенты Medicare.
Заступники системы ГОД в ответ на критику говорят, что просто надо сократить затраты. Даже в условиях полного капитализма врачи не могут предоставить каждому пациенту неограниченный спектр лечения. Это правда, но они упускают из виду два важных факта. Во-первых, именно из-за вмешательства государства цены на медицинские услуги выросли настолько, что перестали быть доступны широким массам. Во времена частной медицины дела обстояли иначе. Всего поколение назад любой американец мог позволить себе качественную услугу как в сфере медицины, так и в любой другой, не объявляя себя при этом банкротом. Во-вторых, если человек не мог позволить себе какое-то лечение, то в эпоху до «всеобщего благосостояния» ему по крайней мере об этом сообщалось: как правило, ему перечисляли доступные варианты лечения, и после консультации с доктором он должен был взвесить и решить, как уменьшить издержки. Но во власти нынешней системы больница не только должна значительно уменьшать количество услуг, но и скрывать этот факт от пациента. Если он (или его семья) узнает, что ангиограмма, которую ему не сделали, сильно бы повлияла на результат его лечения, то он бы запротестовал, настоял на оказании услуги и даже пригрозил бы судом. Система приспособлена выжимать из лечения все до последней капли, пока пациент не понимает, что происходит. Он не разбирается в медицине; он полагается на совесть доктора, который должен сообщить ему, какие услуги доступны и необходимы в его случае, – и все чаще больницы вынуждены подавлять совесть врачей, заставлять их молчать и не рассказывать пациенту всю правду.
Пациент Medicare больше не свободный человек, достойный уважения, а марионетка, к которой соответственно относятся; в то же время врач превращается из профессионала в придаток и аксессуар, в некий бесполезный инструмент в руках управляемой государством кампании обмана.
Вмешательство государства в медицину не ограничивается пациентами упомянутых программ: оно распространяется и на частный сектор. Это подводит нас к СМО, которые сейчас возникают по всей стране.
СМО – это «страховые медицинские организации», которые так же называют стоковой, бросовой медициной. В рамках этой системы группа врачей, возможно, обладающая собственной больницей, предлагает предоплаченное медицинское обслуживание «все включено» по низкой цене. За фиксированную сумму, которая часто меньше, чем стоимость услуг обычного доктора, пациенту гарантируется практически полное покрытие затрат на его лечение, какими бы крупными они ни были. Принцип работы тот же, что и у системы ГОД: если затраты на пациента выше заплаченной им суммы, то больница теряет деньги; если нет, то получает прибыль.
Хотя СМО относятся к частному сектору, их распространение полностью обусловлено государством. Во времена частной медицины было мало таких организаций. Однако в ходе кампании по снижению цен на медицинское обслуживание Вашингтон решил сбросить весь объем затрат на СМО. Дошло до телевизионной рекламы этих организаций и выделения субсидий.
За счет чего СМО добиваются низких цен? По сути, методом ГОД, то есть урезая количество услуг и снижая их качество. Правда, СМО действуют в более крупных масштабах, так как лечение в таких организациях затрагивает все виды услуг, а не только затраты на госпитализацию. Как правило, у докторов в СМО нет своих пациентов, поскольку те не обладают правом выбора врача и, скорее всего, не попадут на прием к одному врачу дважды – это слишком дорого. Пациент оказывается у врача, который сейчас на смене; врач лишен возможности отслеживать историю болезни от начала и до конца. Как и лишен возможности уделять пациенту много времени: чаще всего в СМО не хватает кадров, чтобы не повышать расходы, и в коридорах можно увидеть длинные очереди в кабинеты специалистов. Далее врач должен получить предварительное разрешение на любую значительную трату у «чуткого» администратора. Доктор может заподозрить опухоль в брюшной полости и запросить компьютерную томографию, которая, по сути, является детализированным 3D-рентгеном. Но если администратор говорит, что томография слишком дорогая услуга и в данном случае без нее можно обойтись, то у врача нет выбора. Или он обнаружит у пациента аневризму, эту бомбу замедленного действия, и захочет провести операцию. Но администратор скажет, что у таких больных годами нет никаких симптомов, и предложит подождать. Как и в системе ГОД, врачи в СМО обязаны подчиниться: либо они следят за расходами, либо лишаются места.
Врач, желающий или стремящийся заниматься медициной в таких условиях, являет собой новое поколение, по крайней мере в количественном отношении. Это поколение полностью лишенных амбиций молодых докторов, особенно из СМО, то есть докторов, выступающих противоположностью старых добрых коллег из частных клиник. Эти молодые врачи хотят избежать ответственности независимого мышления и суждения и готовы забыть о перспективе большого заработка или частной практике ради достижения этой цели. Такие врачи не возражают против вручения своей независимости в руки администраторов. Они не протестуют против практики уцененного лечения множества пациентов по принципу конвейера, пока могут избегать вины за свои ошибки и заметать следы. Это поколение докторов-бюрократов, выпускников медицинских факультетов с мышлением офисного клерка и полнейшим безразличием к своей работе.
Хочу добавить, что в СМО есть и хорошие врачи (и что некоторые больницы лучше других). Однако чаще всего этих врачей беспощадно эксплуатируют. Они добросовестны и потому работают больше, чтобы восполнить хроническую нехватку персонала. Они не уступают капризным и глупым решениям по урезанию затрат, а борются с администраторами, когда чувствуют свою правоту. Часто их работа превращается в череду «схваток», создающих им ореол тяжелых сотрудников, виновных в растущих издержках, в то время как их более мягкие коллеги уступают системе, делают так, как им говорят, и легко ко всему относятся. Раз за разом лучшие медицинские работники вмешиваются в работу своих неконфликтных коллег, стараются исправить их ошибки, подчистить за ними мусор и спасти их пациентов. Однако наступает день, когда у хороших врачей кончается терпение.
Один врач из СМО в штате Калифорния, компетентный терапевт и крайне добросовестная женщина, рассказала мне следующую историю: «Как-то раз я просматривала стопку кардиограмм и увидела одну, явно несоответствующую норме. Я знала, что человека надо на скорой привезти в больницу для повторного теста и возможной госпитализации. Затем подумала: пятница, конец рабочего дня, прием пациента займет около полутора часов, а мне никто не заплатит за сверхурочные. Да и кто узнает о ситуации, если я подожду до понедельника? На секунду я задумалась: а не бросить ли все и не уйти ли домой, но отголоски совести заставили меня устало набрать номер пациента. Такие события происходят постоянно, и не только со мной, и часто врач делает выбор, отличный от моего». Вы видите, что происходит в условиях, когда врач наказывается за добродетель или лишается всякого стимула, духовного и материального, включая гордость за свои способности и оплату своего труда? Хотели бы вы, чтобы ваша кардиограмма оказалась на столе у такого врача? Такое может случиться. И не только с вами.
Заниженные стандарты, естественные для государственной медицины, распространяются по всей медицинской системе США. Новый подход в лечении не ограничивается пациентами Medicare или СМО и совсем скоро перейдет к частным врачам, которые ведут своих, частных, оплачивающих их услуги пациентов. Тому есть много причин. Самая очевидная – давление со стороны таких страховых компаний, как Blue Cross and Blue Shield. Теперь больницы взимают более высокую плату с частных пациентов, чтобы как-то возместить свои потери. Как результат, частные страховые компании требуют, чтобы система ГОД стала универсальной и применялась ко всем типам пациентов. Они хотят, чтобы отныне страховые выплаты осуществлялись согласно заранее установленным ценам, как это делает программа Medicare, что поставит медицину всей страны – всех врачей, пациентов, все заболевания – в положение пациента с сердечным приступом, которого мы обсуждали. Его судьба станет судьбой каждого, и стандарты американской медицины просто исчезнут.
Если требования страховых компаний вас удивляют, то вспомните: сегодня в США нет по-настоящему частных страховых компаний. Все, что мы здесь находим, – это защищаемый и управляемый государством картель. Его цель – не свобода, а деньги, идущие от поблажек со стороны правительства, и строгий контроль над медицинскими расходами.
В конце концов Medicare придет к полностью социализированной медицине.
Теперь вы видите абсурдность заявлений о том, что оплата государством счетов за лечение не повлияет на свободу врачей или качество оказываемых услуг. Государственное финансирование неизбежно отрицательно влияет на любую частную услугу. Коммунизм, по сути, не что иное, как финансирование со стороны государства. Советская Россия оставляет врачам и всем остальным возможность мечтать и фантазировать в собственных головах, ведь все финансирует государство, то есть берет под контроль все материальные средства существования своих граждан. Порабощение страны и исчезновение стандартов – логичное следствие таких действий.
Теперь позвольте мне вернуться назад и ответить на возражение. Я придерживаюсь той точки зрения, что причина растущих цен на медицинское обслуживание кроется в государственном финансировании медицины. Однако многие утверждают, что причина – в быстром развитии медицинских технологий, таких как компьютерный томограф или сложнейшее диагностическое оборудование, например МРТ. Такие люди стремятся ограничить технологии или вообще от них отказаться.
Технология сама по себе не поднимает цены: обычно она уменьшает затраты и улучшает качество жизни. Пример – автомобиль и компьютер: в начале изобретение стоит дорого, и лишь немногие могут себе его позволить. Изобретатели и бизнесмены продолжают свою работу и стремятся к прибыли от взаимодействия с большим количеством потребителей. В конечном счете находятся более дешевые способы производства. Постепенно цена падает до уровня доступной для человека со средним доходом. Никто не ободран до нитки, все в плюсе.