Источник национального банкротства в медицине – это не технологии сами по себе, а их внедрение через указание со стороны государства, а не через принцип спроса и предложения. Новейшее медицинское лечение (включая непозволительно дорогие изобретения и процедуры, такие как пересадка печени и длительный диализ) теперь финансируется из бюджета для всего населения во имя эгалитаризма. Результат – невероятный уровень расходов, намного превышающий финансовые возможности большинства людей. Эти расходы особенно видны в отношении неизлечимо больных, которые практически всегда подпадают под действие одной из финансируемых государством страховых программ. Согласно экспертным оценкам, 1 % ВВП США тратится на умирающих в последние недели их жизни. А еще половина всех расходов, связанных с лечением, приходятся на последние шесть месяцев жизни человека.
В свободном обществе выбирали бы вы: хотите ли вы в чем-то ограничить себя, отменить отпуск, забыть на несколько лет про удовольствия, чтобы на несколько месяцев продлить себе жизнь в палате интенсивной терапии? Если да, то в условиях капитализма никто не будет вмешиваться. Вы можете копить всю жизнь и швыряться деньгами в больнице, пока будете умирать. Я бы не стал. Меня не волнует, что какой-то миллионер будет жить на несколько месяцев дольше меня благодаря оборудованию, которое я не могу себе позволить. Я бы лучше сводил концы с концами, наслаждался жизнью и умер бы чуть раньше. В свободном обществе мое решение не мешает вашему суждению: каждый человек делает и финансирует собственный выбор. Здесь моральный принцип предельно прост: у человека есть право поддерживать свою жизнь, но при этом нет права грабить других. Если он не может позволить себе лекарство будущего, он должен научиться принимать факты реальности и с ними жить.
В свободном обществе те немногие, кто в состоянии позволить себе дорогостоящие открытия, были бы нормальным механизмом для снижения затрат. Постепенно все больше и больше людей могли бы пользоваться технологиями, и тогда в здравоохранении не было бы финансового кризиса. Все выиграют, никто не раздавлен. Неизлечимо больные не крали бы ни у кого жизнь, как это происходит сейчас благодаря вмешательству государства; пожилые бы не жили за счет молодых.
Вам, наверное, интересно, осветил ли я все способы разрушения государством сферы медицины. Я лишь пробежался по верхам. Например, я не упомянул официальное внедрение принципа коллективизма в медицинскую практику, то есть медицинских комиссий в противовес индивидуальному решению. Пример такому внедрению – распространение Организаций по оценке профессиональной деятельности (ООПД), которые наблюдают за ГОД-системами и усиливают их. Эти комиссии состоят из врачей и медсестер, назначенных государством, чтобы следить за лечением пациентов Medicare и уменьшать его стоимость, и обладающих силой навязывать свои ничем не подкрепленные решения несогласным докторам. Такие комиссии – эквивалент администраторов СМО в системе Medicare: потенциально они могут принимать те же решения о запрете длительных госпитализаций, а также анализов и хирургических операций, даже когда врач считает эти процедуры необходимыми.
Также я не упомянул о сертификате потребности (Certificates of Need). Поскольку государство считает любое новшество в сфере медицины потенциально дорогим, больницам запрещено развиваться, будь то увеличение количества коек или внедрение новой технологии, пока администратор не докажет «потребность» в изменениях чиновнику. Поскольку «потребность» в данном контексте – понятие неопределимое и недоказуемое, то рабочий критерий здесь – политический рычаг. Именно поэтому в [1984 г.] государство запретило известному нью-йоркскому онкологическому центру Слоана и Кеттеринга закупить оборудование для МРТ, потому что оно уже было у другой больницы в городе. Позже, после всплеска общественного возмущения, правительство уступило. А как насчет тех больниц, у которых нет славы или связей и которым без объяснения причин отказывают в праве иметь важное диагностическое оборудование? Пока запреты в их отношении лишь частично вступили в силу. Врачи все еще вольны покупать для собственных кабинетов новое оборудование, которое часто используется пациентами больницы. Однако правительство борется за закрытие и этой лазейки: вот-вот может выйти указ, запрещающий частным врачам на собственные деньги закупать оборудование для собственных кабинетов без сертификата потребности. Здесь вы видите, как вмешательство государства влияет на ваше лечение, даже если вы не пациент программы Medicare. Если вашему врачу или больнице запрещено иметь какое-то оборудование, вам это не выгодно. Здесь нет выгоды. Ее не существует.
Не упомянул я и сотни других видов вмешательства государства в сферу медицины. Всего за один год законодательные органы внесли в конгресс почти триста законопроектов, затрагивающих расходы на лечение. Одна из больниц в Нью-Йорке отчитывается перед 99 отдельными регулирующими учреждениями.
Не затронул я и того, что, возможно, сегодня является худшей проблемой в медицине, больше всего деморализующей врачей: кризис халатности. Он иначе, но не менее ярко, демонстрирует смертоносные последствия действий государства в сфере медицины.
За последнее десятилетие количество судебных разбирательств по врачебным ошибкам утроилось. Сегодня [в 1985 г.] на каждые сто врачей приходится 16 исков. Также выплаты истцам в среднем составляют 330 000 долларов и постоянно растут. Воздействие этих обстоятельств на врачей чудовищно. Прежде всего, как мне сказали, возникает страх – хронический страх получить со следующей партией почты письмо от адвоката какого-нибудь пациента. За письмом идет изнуряющая череда судебных разбирательств, включая бесконечные показания и затяжной судебный процесс. Развивается чувство, что врач живет в злобной вселенной, где каждый пациент – потенциальный враг. Над врачом постоянно витает призрак потери работы и разрушения карьеры. И каким бы ни был вердикт, обвинительным или оправдательным, факт остается фактом: все врачи, как виновные, так и невиновные, платят. Они выплачивают заоблачные суммы в виде страховых взносов: иногда эти суммы составляют более 100 000 долларов на каждого врача.
В ответ врачи встают на сторону «перестраховочной медицины», то есть стремятся проводить ненужные тесты и процедуры лишь для того, чтобы написать о них в медицинской карте и таким образом предотвратить возможные иски от пациентов в будущем. Например, я слышал о случае, когда человек упал и слегка ударился головой. Поскольку симптомы травмы головы отсутствовали, то не было оснований, по мнению доктора, проводить серию дорогостоящих снимков черепа. Но если он не даст направление на рентген, то сильно рискует: если месяцы или даже годы спустя у пациента разовьются загадочные головные боли, на врача могут подать иск. Задним числом он может быть обвинен в халатности, поскольку не стал проводить диагностику, которая могла бы выявить отклонения, чтобы их можно было бы предотвратить. Поэтому у доктора нет выбора: он вынужден дать направление, чтобы защитить себя. По скромным подсчетам, сегодня перестраховочная медицина составляет треть всех затрат на медицинское обслуживание.
Поскольку за последние несколько лет профессия врача не могла резко превратиться в зло или полную безответственность, то нужно задаться вопросом – откуда все эти судебные иски? Наиболее очевидный ответ лежит в законе, утратившем последние остатки рациональности. Стандарты ответственности порочны. Халатность, в любом рациональном смысле этого термина, более не выступает правовым стандартом. Сегодняшние стандарты требуют от врачей не ответственного отношения, а всезнания и всесилия.
Например, если доктор выписывает лекарство, безопасное согласно всем исследованиям, и спустя годы выясняется, что у него есть побочные эффекты, о которых нельзя было тогда и подумать, медика можно засудить. Был ли он халатен? Нет, просто не всезнающ. Если он лечит пациента не с помощью самой дорогой технологии, то может ожидать иск независимо от финансового состояния пациента. «Вы подвергаете себя риску судебного разбирательства, даже если всего лишь намекаете, что финансовые соображения вступают в конфликт с процедурами лечения вашего пациента», – говорит адвокат[120]. Или: если у новорожденного есть изъян, который мог бы объясниться родовой травмой, то акушер получит иск за неприменение кесарева сечения, даже если для этой процедуры не было показаний: как сказал один акушер, люди полагают, что «все неидеальное – следствие халатности»[121]. Последнее утверждение раскрывает принцип, по которому сегодня действует и закон, то есть не чокнутый левый радикал, а закон: пациент достоин иметь все, что пожелает, независимо от стоимости или способов. Знания врача и наличие денег не имеют значения: желание пациента – закон, а доктор – слуга, от которого требуется обеспечить всех желающих неопределенным «идеальным лечением».
Видите, откуда родом эта идея? Из основного принципа, давшего начало программе Medicare. В 1960-х гг. Вашингтон сказал: «Вам, пациентам, не нужно зарабатывать на лечение и лекарства. Отныне вам нужно лишь захотеть, и всемогущее государство сделает все за вас». Что же, сегодня мы видим результат. Мы видим поколение пациентов (и адвокатов), которые верят в такое положение вещей, которые ожидают лечения и лекарств по праву на них, то есть просто исходя из своего желания, и которые бегут в суд, если оно не было удовлетворено.
Правительство не просто поощряет такой подход, но и делает его финансово осуществимым, поскольку Вашингтон долгое время вливал в медицину огромные суммы. Как еще позволить проводить необоснованные анализы? Врачам приходится оплачивать огромные штрафы из-за надуманных исков по врачебным ошибкам, следствием чего становятся за