Как можно помочь себе? ОБРАТИТЬСЯ К ВРАЧУ. Лучше всего – к психиатру. Да, в месте вашего проживания его может не быть, или это может быть «не принято» и «неприлично». В таком случае не игнорируйте возможности современных информационных технологий и попробуйте онлайн-консультирование.
Что еще можно сделать, чтобы постараться себе помочь:
• продолжать занятия, которые раньше приносили удовольствие;
• оставаться на связи с друзьями и родственниками и сообщить им, что «что-то пошло не так»;
• регулярно поддерживать физическую активность, хотя бы в виде коротких прогулок;
• по возможности соблюдать режим питания и сна;
• исключить алкоголь или сократить его употребление и отказаться от запрещенных веществ – все эти субстанции только УСУГУБЛЯЮТ депрессию.
Глава 11Боль в половине головы (но не мигрень)
Да-да, все именно так: наличие факта боли только в одной половине головы вовсе не означает, что это мигрень.
Но для начала – одна история. Лично мне она запомнилась тем, что это был первый случай, когда в своей клинической практике я столкнулась с… А впрочем, обо всем по порядку.
На прием обратилась пациентка слегка за 40. Последние несколько лет (не менее 5!) ее беспокоила боль в левой половине головы. Ежедневная, «без продыху», без какой-либо взаимосвязи с другими факторами. И жизнь устроена, и работа в удовольствие, и в семье все хорошо, и сон не нарушен, и стоматологических проблем нет, и физические нагрузки есть (и они никак не влияют на боль)… И, главное, «таблетки от головы» не помогали. Да, значимых сопутствующих заболеваний тоже не было.
Здоровый человек, короче говоря. С пятилетней историей ежедневной головной боли.
Как именно и с чего началась эта головная боль, пациентка уже не помнила.
При подробном расспросе выяснилось, что голова болела каждый день, но бывали разные периоды выраженности этого симптома.
Примерно 1–2 месяца голова слева болела монотонно, «тупо», с утра и до вечера, но не очень интенсивно (на 3–4 балла из 10). Дальше этот период сменялся более тяжелым: головная боль усиливалась, дополнительно левое веко становилось «набрякшим», сам глаз немного краснел, нарастало чувство внутреннего раздражения («Доктор, меня все раздражает и бесит, сложно сосредоточиться из-за ощущений в глазу и боли»). Этот период длился не очень долго, обычно около 1–2 недель. в течение этого периода степень выраженности симптомов волнообразно менялась. Также в это время пациентка отмечала, что могла спать хуже, чем обычно – «боль изводит». И далее по кругу. Месяц за месяцем, год за годом. В рабочие дни, в выходные, в отпуске…
На прием пациентка обратилась в «первом» периоде, поэтому никаких значимых находок осмотр в очередной раз не дал. Такие вот нюансы приема невролога, специализирующегося на лечении головной боли.
Этот случай особенный. Особенный, потому как редкий. Такой вид головной боли называется «гемикраниа континуа» («продолжительная боль в половине головы»). Точная его распространенность неизвестна. Среди больных с ежедневными головными болями эта цефалгия составляет всего около 1 % пациентов[14].
Гемикраниа континуа – один из вариантов так называемых тригеминальных (опять не обошлось без вовлечения тройничного нерва!) вегетативных (с проявлениями покраснения глаза/слезотечения/отека века/опущения века/слизетечения из носа с пораженной стороны) головных болей. Редкий вариант еще одной разновидности первичной головной боли.
Напомню, что первичная головная боль – это та, что имеет свою собственную причину для возникновения.
Почему она возникает, до сих пор достоверно неизвестно. Ключевыми задействованными структурами являются тригеминоваскулярная система (= взаимосвязанная система тройничного нерва и сосудов головного мозга), а также парасимпатические волокна тройничного и блуждающего нервов и гипоталамус. Как именно взаимодействуют между собой эти структуры, научной неврологической общественности пока остается не до конца понятным.
Наличие такого варианта головной боли требует обязательного проведения МРТ головного мозга с контрастированием. В некоторых ситуациях обследование дополняется МРТ ствола головного мозга и/или МР-ангиография сонных/позвоночных артерий. А при наличии специфического синдрома Горнера (опущение века + сужение зрачка + западание глазного яблока на стороне поражения) показана и вовсе дополнительная визуализация верхушки легкого (особенно у злостных курильщиков). Почему? Такое сочетание симптомов может свидетельствовать о наличии опухоли легкого.
Кстати, у нашей пациентки результаты этого исследования были в пределах нормы.
Гемикраниа континуа имеет четкие диагностические критерии согласно Международной классификации головной боли, 3-й версии (2018) (МКГБ-3).
A. Головная боль продолжительностью более 3 месяцев, отвечающая критериям В—D.
B. Все из перечисленных характеристик.
1. Односторонняя боль без смены стороны.
2. Ежедневная продолжительная боль без светлых промежутков.
3. Умеренная интенсивность с эпизодами усиления боли.
C. Во время обострения (усиления) боли на стороне ее возникает как минимум один из следующих вегетативных симптомов.
1. Инъецирование конъюнктивы и/или слезотечение.
2. Заложенность носа и/или ринорея.
3. Птоз и/или миоз.
D. Эффективность терапевтических доз индометацина.
E. Не связана с другими причинами (нарушениями).
Вернемся к нашей пациентке. Ей была проведена проба с индометацином, и она оказалась успешна – приступ «обострения» прекратился (помните про ту дополнительную волну усиления симптомов на фоне привычной боли?). Далее был назначен курс препарата из группы противоэпилептических на несколько месяцев.
Чаще, чем гемикраниа континуа, встречается другой вид тригеминальной вегетативной цефалгии – кластерная головная боль.
Это, пожалуй, один из самых мужских видов головной боли. В том смысле, что мужчины страдают ею в 3 раза чаще, чем женщины.
Патофизиология КГБ и других тригеминальных автономных цефалгий (по А. Costa и соавт., 2015):
ПЦК – передняя цингулярная извилина;
ССК – соматосенсорная кора;
ЗГ – задний гипоталамус;
ТЦК – тригеминально-цервикальный комплекс;
ПСЯ – переднее слюноотделительное ядро;
ВЦГ – верхний цервикальный ганглий;
КУ – крылонебный узел.
Но для начала – еще одна история.
Это был мужчина средних лет, спортивного телосложения. В кабинет он вошел держась рукой за правый глаз и голову. Лицо было искажено болью. Боль мешала ему говорить, пациент буквально не слышал вопросы и отвечал с явным усилием, односложно. На приеме из-за боли он не мог усидеть на месте, а потому начинал мерить шагами кабинет, почти метался по комнате. Для осмотра позволил убрать руку от глаза: он был как будто налит кровью, даже казался немного помутневшим. Правое веко было несколько опущено, из глаза подтекала слеза. С правой же стороны оказался «заложен» нос.
Так выглядит приступ кластера. Боль на 20, 30 40, 50 (?!) баллов из 10 + те же вегетативные проявления, что и в первой истории.
В тот момент я была рада, что пациент пришел на прием не один. Всю историю болезни рассказала жена пациента: последние 2–3 года, преимущественно в осенне-зимне-весенний период, возникают такие приступы односторонней головной боли, как тот, который настиг его незадолго перед консультацией. Приступы идут сериями: по несколько штук за день несколько дней подряд, продолжительностью не более 15 минут (кстати, как и случилось на приеме), затихающие на какое-то время с последующим возобновлением (без четкого расписания). Сила и яркость приступов такова, что уравновешенный мужчина стал высказывать пугающие жену мысли о способах прекращения боли.
Кластерная головная боль поражает до 0,1 % населения и является наиболее распространенным расстройством среди тригеминальных вегетативных цефалгий[15].
Диагностические критерии кластерной головной боли согласно Международной классификации головной боли, третьей версии (2018) (МКГБ-3).
A. Минимум пять атак, отвечающих критериям B—D.
B. Приступы, характеризующиеся сильной или очень сильной односторонней болью орбитальной, супраорбитальной и/или височной локализации, длительностью от 15 до 180 минут при отсутствии лечения.
C. Одно или оба из следующих условий.
1. Есть хотя бы один из следующих симптомов или признаков, ипсилатеральных по отношению к головной боли:
a) инъекция конъюнктивы и/или слезотечение;
b) заложенность носа и/или ринорея;
c) отек век;
d) потливость лба и лица;
e) миоз и/или птоз.
2. Беспокойство или ажитация.
D. Частота приступов – от 1 до 8 в день.
E. Лучше не объясняется другим диагнозом по МКГБ-3.
Для кластерной боли характерны концентрация боли вокруг одного глаза, опущение века, слезотечение, покраснение конъюнктивы и заложенность носа с той же стороны
Кластерная головная боль изучена лучше других видов тригеминальных вегетативных головных болей: в некоторых семьях прослеживается аутосомно-рецессивный тип наследования (но менее ярко выраженный, чем в случае с мигренью). Установлены и более значимые причины – нарушение взаимодействия структур гипоталамуса, системы тройничного нерва + сосудов оболочек головного мозга и парасимпатической вегетативной нервной системы[16].
Потому что в ответ на активное включение гипоталамуса (выброс определенных нейромедиаторов) происходит активация не только самого тройничного нерва, но и еще более мощных скоплений нервных клеток – крылонебного и ушного нервных узлов. Дополнительно идет резкое расширение сосудов полости черепа за счет выброса большого количества активных белковых молекул.