Чем большее количество нервных структур активируется, чем они мощнее, тем больнее.
Пациенту было назначено стандартное для этого диагноза лечение: «сердечный» препарат из группы блокаторов медленных кальциевых каналов для предупреждения кластера и противомигренозный препарат (триптан) в виде назального спрея для купирования острого приступа. Сработало!
Также для снятия острого приступа могут быть использованы ингаляции 100 % кислорода.
Как мне потом писала жена пациента, на фоне лечения еще 2 раза возникали такие приступы, но их удавалось, как говорится, пресечь на корню. А в дальнейшем они и вовсе прекратились.
Отличие кластерной боли от мигрени (несмотря на наличие во многом общих причин) в том, что она не длится десятилетиями, всю жизнь.
Глава 12Головная боль. Боль в животе. Заболевания желудочно-кишечного тракта. Что общего?
«Разве может быть связь?» – спросите вы. Еще какая!
Конечно, самая часто встречающаяся ситуация – это мигрень детского возраста. И хоть я «взрослый» невролог, мне все равно часто приходится с ней сталкиваться. Выглядит эта встреча следующим образом:
– С детства мама водила меня по врачам, особенно гастроэнтерологам. У меня лет с 7–8 и до начала подросткового возраста были частые, регулярные, 1–2 раза в месяц, боли в животе и даже рвота. Но никаких отклонений так и не нашли.
Это непридуманный рассказ одного пациента, мужчины 38 лет, у которого была диагностирована мигрень. В чем особенность этого случая?
«Всего лишь» в том, что диагноз был установлен в 38 лет, притом что заболевание стартовало в его 7–8 лет. 30 лет БЕЗ диагноза. 30 лет без понимания сути происходящего с собственным телом. 30 лет без правильного лечения.
«Ведь мужчины не болеют мигренью»… Популярное до сих пор заблуждение. Если кратко, то ответ может быть только один – болеют. Да, среди взрослого населения частота встречаемости мигрени выше среди женщин. Но «выше» не говорит о том, что мужчины не страдают мигренью вообще.
«У детей мигрени не бывает». Второе по популярности заблуждение.
Если повезет и у ребенка с жалобой на регулярно возникающие сильные приступы головной боли с тошнотой и/или рвотой не диагностируется любимейший диагноз нашего с вами детства, ВСД (вегетососудистая дистония), то с большой долей вероятности у него окажется «головная боль напряжения». Это уже ближе к правде, но стоит помнить о том, что на фоне гипердиагностики головной боли напряжения мигрень выявляется только у 20–30 % детей[17]. Вместе с тем мигрень встречается в любом детском возрасте, и есть данные, что она может возникнуть даже в возрасте до 3 лет!
Более того, некоторые исследователи полагают, что так называемые младенческие колики являются детским эквивалентом мигрени и достоверно ассоциированы с риском развития мигрени в дальнейшем.
Доказано, что в возрасте 9–10 лет распространенность мигрени достигает 5 %.
Интересно, что до 11–12 лет, то есть до начала гормональной перестройки, мигрень чаще встречается у мальчиков.
С началом пубертатного периода картина начинает меняться, и частота мигрени значительно возрастает у девочек, позже достигая гендерного соотношения 1: 3,5–5 (м: ж) и распространенности 15 % к 15 годам[18].
Знаете, что самое грустное, как мне кажется? Частое отрицание даже возможности существования головной боли у детей и уж тем более подростков. Родители нередко реагируют на жалобы словами: «У тебя не может ТАК болеть голова! Ты фильмов насмотрелась про истеричек» или «Тебе просто лень идти в школу, так и скажи! Зачем мне врать?»
Увы, это не придуманные мною фразы.
Известно, что около 36 % родителей не знают о наличии повторяющихся головных болей у своих детей[19].
Вместе с тем доказан факт возможности возникновения у детей даже хронической формы мигрени. Напомню, что такая форма заболевания может предполагаться при наличии высокой частоты приступов (более 15 в месяц) на протяжении значительного количества времени (более 3 месяцев).
Современные данные доказали, что такие детские эквиваленты мигрени, как абдоминальная мигрень (синдром периодических болей в животе), синдром доброкачественного головокружения и синдром циклических рвот, имеют высокую распространенность и достоверно ассоциированы с мигренью в зрелом возрасте.
В настоящее время все эти заболевания внесены в Международную классификацию головной боли 3-го пересмотра в группу «Эпизодические синдромы у детей, ассоциированные с мигренью» и имеют четкие диагностические критерии[20].
А почему же существует такая связь между головной болью (чаще всего мигренью) и особенностями работы желудочно-кишечного тракта?
Это сложный вопрос со сложными ответами. Попробую объяснить.
Ключевой момент: доказан факт наличия общих патофизиологических механизмов взаимосвязи мигрени и заболеваний желудочно-кишечного тракта. Это так называемая кишечно-мозговая ось (в англоязычной литературе, для тех, кто особо заинтересуется вопросом, – gut-brain axis, GBA).
Это такая хитрая система, обеспечивающая слаженную работу целой системы процессов внутри тела (гомеостаза). Как она это делает? Посредством работы кишечной нервной системы, связывающей структуры головного и спинного мозга, кишечную стенку и просветную микробиоту (Vanner S. J. et al., 2016).
Взаимодействие мозг – кишечник является двунаправленным и осуществляется системой блуждающего нерва – как восходящими, так и нисходящими его волокнами. В основе управления этой системой – механизмы, контролируемые серотонином. Нарушения слаженной работы этих механизмов играют ключевую роль в формировании боли, а также участвуют в моторике и восприимчивости стимулов пищеварительной системы. Более того, доказано, что даже нарушение функционирования гипоталамуса способно приводить к нарушению моторики и чувствительности желудочно-кишечного тракта.
Кроме того, гипоталамус также принимает активное участие в регуляции вегетативной нервной системы и в формировании слаженного ответа организма на воздействие любого стресса – как внешнего, так и внутреннего.
В дополнение к вышесказанному хронический стресс и психические нарушения, включая депрессию и тревогу, способствуют выбросу нейромедиаторов, стимулирующих нейровоспаление (а оно и становится причиной развития приступа мигрени, как вы помните). Эти процессы – не только предпосылка для формирования хронического воспаления кишечной стенки, но еще и механизмы стимуляции возникновения болевого расстройства.
1. Периферический серотонин
Клетки кишечника вырабатывают большие количества нейромедиатора серотонина, который может оказывать влияние на мозг.
2. Иммунная система
Кишечный микробиом может заставлять иммунные клетки продуцировать цитокины, влияющие на физиологию мозга.
3. Бактериальные молекулы (метаболиты)
Микробы образуют метаболиты, например бутират, изменяющие активность клеток гематоэнцефалического барьера.
Как еще взаимосвязаны головная боль и работа желудочно-кишечного тракта?
Скажу сразу: прошу не воспринимать следующие строки как призыв «чистить печень».
1. Helicobacter pylori (НР) и мигрень.
Та самая злостная бактерия, вызывающая воспалительный процесс в желудке. Установлена четкая ассоциация между хеликобактериозом и мигренью, хотя на настоящий момент и не проведено достаточное количество исследований. Что это значит? Предполагается влияние степени активности НР-инфекции на возникновение мигрени, положительная корреляция титра IgM к хеликобактеру у пациентов с тяжелыми случаями мигрени и мигренью с аурой. Причем в этих случаях отмечалось повышение эффекивности лечения мигрени после курса эрадикации НР (Alvarez-Arellano L., et al, 2014).
2. Гастропарез.
Это неприятное явление в жизни пациента – замедленное опорожнение желудка при отсутствии механической преграды, сопровождающееся рвотой, тошнотой, избыточным газообразованием и потерей массы тела. При этом физиология возникновения процесса рвоты при гастропарезе имеет сходный механизм со рвотой при мигрени. И да, именно явление гастропареза – замедления моторики желудка – влияет на эффективность и всасывание лекарств, принимаемых перорально.
Это явление может возникнуть на самом пике боли при приступе мигрени. И именно поэтому принимать препараты для купирования приступа надо в самом его начале, не дожидаясь максимальной выраженности боли.
3. Синдром раздраженного кишечника (СРК).
Это нейрогастроэнтерологическое функциональное расстройство, лечение которого, при идеальном раскладе, объединяет в едином творческом порыве гастроэнтерологов, неврологов и даже психиатров. Доказана повышенная частота встречаемости мигрени у пациентов с СРК.
4. Печень, желчный пузырь и мигрень.
Пока еще нет доказательств однозначной связи между наличием мигрени и нарушением работы этих органов (хотя было проведено даже качественное исследование этого вопроса с участием близнецов, задействовавшее, на минуточку, 1200 человек!). Что предполагается или известно?
– Ассоциация между наличием мигрени и дискинезии желчного пузыря.
– Пациенты с неалкогольной жировой болезнью печени достоверно чаще болеют более тяжелыми формами мигрени, в том числе мигренью с аурой.
– Ассоциация ожирения, метаболических сопутствующих нарушений и повышенного риска возникновения мигрени. Почему так случается?
– В экспериментальных работах показано, что холецистокинин (важный для работы ЖКТ нейропептид, белок особого класса) и CGRP (нейропептид, имеющий большое значение для развития приступа мигрени) сосуществуют в ганглиях тройничного нерва. Стимуляция ганглиев приводит к локальному повышению в крови этих веществ и запуску приступа мигрени.