– В лабораторных условиях выявлено, что этот же CGRP влияет на моторику желчевыделительной системы.
– Холецистокинин вырабатывается в ответ на поступление жирных кислот в верхние отделы тонкого кишечника. Было проведено интересное исследование, показавшее, что назначение диеты с низким содержанием жиров оказывало влияние и на снижение тяжести течения мигрени.
Стоит ли срочно ограничивать себя в употреблении тех или иных продуктов? Пожалуй, нет.
Все исследования, которые я упоминала выше, либо находятся на стадии разработки, либо описывают риски возникновения мигрени.
Ну а риск, как мы помним, – это не 100-процентная вероятность возникновения.
Просто я хотела показать, что на любую медицинскую проблему интересно бывает взглянуть, что называется, широко раскрытыми глазами.
Глава 13Головная боль. Опухоль головного мозга?!
Пожалуй, это словосочетание является самым пугающим для пациентов, страдающих головной болью, особенно упорной, с частыми приступами.
Вместе с тем объемные новообразования головного мозга встречаются в 10–15 случаях на 100 тысяч населения в год, что составляет всего лишь около 6 % опухолевых процессов у человека (здесь стоит вспомнить о частоте встречаемости первичных видов головной боли, в первую очередь мигрени и головной боли напряжения).
Опухоли бывают как первичными (возникшими сразу в головном мозге), так и вторичными, обусловленными метастатическим распространением атипичных клеток с током крови при злокачественных заболеваниях различных органов.
При этом метастатические поражения отмечаются в 5–10 раз чаще, чем первичные опухоли[21].
Именно эта особенность объясняет необходимость повышенной внимательности к пациентам, имеющим в анамнезе онкологическое заболевание и отмечающим появление устойчивой головной боли.
В 80 % случаев источником метастазов у мужчин является рак легких, толстой кишки и почек, а у женщин – рак молочных желез, легких и толстой кишки, а также меланома.
ВАЖНО ПОНИМАТЬ, ЧТО РАЗЛИТАЯ ГОЛОВНАЯ БОЛЬ – ДАЛЕКО НЕ САМЫЙ ПЕРВЫЙ И РАННИЙ СИМПТОМ ОПУХОЛИ ГОЛОВНОГО МОЗГА.
Намного раньше появляются другие, например стойкие, постоянно присутствующие нарушения чувствительности, такое же снижение силы в руках и/или ногах, впервые возникший эпилептический припадок с утратой сознания, изменения на глазном дне…
Бо́льшую часть этих симптомов невролог может определить в ходе классического осмотра. Да, простым своим молоточком.
Симптомы, указывающие на опухоль головного мозга, будут зависеть от ее размера, степени воздействия на окружающие ткани мозга, а также места расположения.
Причем именно последний пункт может иметь наибольшее значение для диагностики.
Расскажу об одной истории.
На прием обратилась пара: дама слегка за 60 в сопровождении своего сына. Мое внимание сразу привлек тот факт, что жалобы больше исходили от ее сына. На мой вопрос, что же привело ее на прием, я получила короткий ответ: «Не что, а кто. Сын. Я пришла, чтобы он уже успокоился». При более прицельном расспросе выяснилось, что ей сложно сконцентрироваться на своих мыслях, «голова, как и раньше, болит, но как-то совсем не так». Отметила она и «сложности при нахождении вниз головой» (точнее сформулировать ей оказалось сложно). И еще важный факт – «перестали помогать таблетки». Позже добавилась еще и жалоба на снижение функции обоняния («нюх пропал»).
Да, я намеренно оставляю запомнившиеся мне авторские словесные обороты.
Почувствуйте и вы себя неврологом на приеме. Вы думаете, нам преподносят жалобы структурированно, по пунктам, так, что сразу все становится ясно и понятно?
Как бы не так. За это я и люблю свою профессию, кстати. Иногда только по речи пациента, особенностям описания симптомов удается предположить… нет, не только диагноз. Но и профессию. Особенно запомнился мне пациент, который по роду своей деятельности был сценаристом. Такой яркости образов и неожиданных сравнений я больше не встречала.
Но вернемся к описанию случая.
Сын пациентки обрисовал картину чуть ярче: в последние несколько месяцев, не меньше полугода, он замечал изменения в поведении мамы. Она стала излишне смешливой, но в то же время появились непонятные вспышки агрессии, а порой из нее и вовсе лился неконтролируемый поток матерных слов.
Что интересно, с самого юного возраста пациентке был привычен факт наличия в ее жизни головной боли: когда-то приступы были очень яркими («запоминающимися») и сопровождались неукротимой рвотой до изнеможения. Из-за них пациентка была вынуждена пропускать работу, проводя по 1–3 дня лежа в комнате с туго завязанной платком головой. После череды беременностей и родов яркость таких приступов уменьшилась, чего нельзя сказать о частоте – они стали почти ежедневными.
Привычным стал и регулярный прием обезболивающих.
Что дал мне осмотр? Полное отсутствие какой-либо значимой очаговой симптоматики. Ничего «такого», иными словами.
И раз вы, дорогой читатель, уже не раз на страницах этой книги примеряли на себя роль невролога, давайте попробуем предположить, что происходило с пациенткой?
Схематическое изображение менингиомы лобной доли
Укладываются все жалобы нашей дамы в какой-либо диагноз? Конечно же! Хроническая мигрень, вероятно отягощенная наличием лекарственно-индуцированной головной боли.
В общем-то, все верно. Если бы не много маленьких но, которые можно собрать, имея возможность достаточно долго беседовать с пациентом.
И вот цепочка этих но: изменение характера головной боли, исчезновение обоняния, изменение поведения, трудноуловимое изменение мышления пациентки.
Все эти детали стали поводом для назначения МРТ головного мозга. Ведь они – так называемые красные флаги для невролога. Призыв провести более углубленное обследование.
Увы, предположение подтвердилось – была выявлена менингиома (доброкачественное новообразование) основания лобной доли. Пациентка прошла нейрохирургическое лечение с хорошим результатом. Вот такая сказка со счастливым концом.
Почему было заподозрено поражение именно лобной доли? Все дело как раз в цепочке тех самых но.
Именно лобная доля отвечает за контроль и осознанность нашего поведения (вспомним матерщину и неадекватную смешливость нашей дамы). А в основании лобной доли, снизу, располагаются структуры обонятельного анализатора (наглядно – на рисунке). Их повреждение ведет к нарушению распознавания запахов.
Головной мозг (вид снизу)
Увы, подобные истории случаются не единожды за время практики невролога.
Расскажу и вторую историю.
На прием обратилась женщина 31 года с многолетней (не менее 3 лет) историей ежедневной головной боли. Боль меняла свою интенсивность от не очень выраженной (3–4 балла), так называемой фоновой боли, до приступов очень сильной (не менее 9 баллов). Пик этой боли длился около часа. Всегда страдала только правая половина головы, с эпицентром за глазом и в области виска. Боль усиливалась от физической нагрузки, если момент обострения с ней совпадал. Никаких других проявлений (слезотечения, покраснения конъюнктивы и прочего) не было. Иногда, когда боль была особенно сильной, начинало подташнивать. За последний год субъективно отмечалось увеличение частоты приступов «яркой» боли.
За период существования этого болевого расстройства у пациентки существенно снизилось качество жизни: она была вынуждена уйти с работы, бросила заниматься любимым хобби (танцы), резко сузила круг своего общения. Отношения в семье стали крайне натянутыми: сопровождающий ее родственник не скрывал своего мнения насчет того, что симптомы вымышленные.
При прицельном расспросе относительно сопутствующих заболеваний пациентка отметила, что за последние 1–2 года менструальный цикл стал нерегулярным. Но… «Мне совершенно не до этого, какой там цикл, если я жить так больше не могу?!»
Пациентка до данного обращения несколько раз посещала неврологов. Примерно за год до визита была выполнена обзорная МРТ головного мозга – без существенных находок. Ничего значимого не было найдено и при осмотре у офтальмолога. Стандартные лабораторные обследования в норме. Были испробованы, наверное, все имеющиеся на фармацевтическом рынке Петербурга нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикостероиды, противоэпилептические средства, но ничто из этого не принесло значимого эффекта (некоторые слегка притупляли боль, но полностью она никогда не проходила). «Блокады» тоже поделали. А уж про литры «сосудистых капельниц» и вовсе скромно умолчу.
Общий неврологический осмотр не дал (уже традиционно!) каких-то ключей к разгадке этого случая. Но упоминание нерегулярности менструаций насторожило.
И вот при прицельном исследовании зоны гипофиза с помощью МРТ с контрастным усилением была выявлена проблема. Какая? Очаговые изменения аденогипофиза, а именно увеличение его в размерах с накоплением контрастного вещества (преимущественно в правых отделах). Иными словами, аденома гипофиза.
При дополнительном лабораторном исследовании было выявлено повышение уровня гормона гипофиза – соматотропного гормона, инсулиноподобного фактора роста (ИФР-1).
Схематичное изображение гипофиза
Рост доброкачественной опухоли гипофиза с течением времени оказывал все большее и большее воздействие на богато снабженную нервными окончаниями структуру – пещеристый синус.
Пещеристый (кавернозный) синус – один из полостей твердой мозговой оболочки, парный, расположенный по бокам от турецкого седла (того самого, где располагается гипофиз). В полости пещеристого синуса располагаются внутренняя сонная артерия с окружающим ее симпатическим сплетением и отводящий нерв. В стенках синуса проходят глазодвигательный, блоковый и глазной нервы. Этот случай интересен еще и тем, что у пациентки не были повреждены эти нервные структуры.