На следующем рисунке схематично отмечено расположение пещеристого синуса относительно других структур основания черепа.
Чем закончилась история пациентки? Успешным нейрохирургическим лечением, принесшим избавление от головной боли.
В Международной классификации головной боли 3-го пересмотра (на что же еще ссылаться?!) для такого вида боли выделен отдельный пункт: «7.4.3. Головная боль, связанная с избыточностью или недостаточностью секреторной функции гипоталамуса или гипофиза».
Частота встречаемости головной боли при аденомах гипофиза достаточно высокая: 33–72 %, и во многих случаях течение головной боли может быть похоже на другие тригеминальные вегетативные цефалгии (например, кластерную боль или гемикраниа континуа, о которых тоже идет речь в этой книге).
И еще, раз уж я упомянула про турецкое седло, хочу пару слов сказать о выражении, которое нередко пугает пациентов.
Пустое турецкое седло. Сколько волнений принес этот термин! Самый частый вопрос: «Доктор, у меня что, началась атрофия мозга?»
Если коротко – нет, не началась.
Этот термин предложил в 1951 году патологоанатом В. Буш, дотошно изучивший гистологический материал 788 умерших от заболеваний, не связанных с патологией гипофиза. У 40 исследуемых (34 из которых – женщины) была обнаружена комбинация почти полного отсутствия диафрагмы турецкого седла с распластыванием гипофиза в виде тонкого слоя ткани на его дне. При этом седло КАЗАЛОСЬ пустым. Иными словами, проблема не в отсутствии ткани головного мозга, а в особенности ее расположения. И в особенности строения костной ткани, формирующей «лежанку» для гипофиза – того самого седла. У пациентов с синдромом пустого турецкого седла отмечается дефект тканевого барьера, который обычно отделяет спинномозговую жидкость, расположенную вокруг головного мозга, от турецкого седла.
Синдром чаще всего возникает у женщин среднего возраста с избыточным весом и повышенным артериальным давлением.
Он бывает первичным (связан с врожденной аномалией диафрагмы седла, из-за чего спинномозговая жидкость, ликвор, беспрепятственно проникает в турецкое седло и распластывает гипофиз своим давлением) и вторичным (после оперативного лечения или облучения в этой зоне). При выполнении рутинной МРТ головного мозга этот синдром выявляется часто, по некоторым данным, у 10–40 % пациентов. И не провоцирует появление каких-либо симптомов.
Нужно ли лечение? В подавляющем большинстве случаев первичного синдрома – НЕТ. При вторичном варианте тактика зависит от причины, которая его вызвала.
Надеюсь, еще одним поводом для тревоги у вас стало меньше.
Глава 14Головная боль как пуля в виске
На прием обратились двое: внук сопровождал свою бабушку 75 лет. Не менее 3 месяцев ее беспокоила ежедневная монотонная головная боль двух типов: разлитая по всей голове, имевшая тупой характер, и особо яркая, стреляющая в области правого виска. Боль нарастала исподволь. Ее начало пациентка не связывала с какими-либо внешними событиями, хотя примерно недели за две до первого приступа перенесла «простуду». Через какое-то время (для диагностики врачу крайне важно понимать временные промежутки развития болезни!) в дополнение к головной боли пациентка стала отмечать чувство жара, общую слабость, вялость, утомляемость, повышенную потливость, а ночью появилось ощущение озноба. Болели мышцы. Снизился аппетит («но я ведь и раньше как птичка ела, ничего особенного»), появился сухой кашель.
Пациентка жила одна, родственникам прилежно отчитывалась по телефону, что «простудилась немного», но температуру не измеряла, опираясь «на свои ощущения». Исправно принимала анальгетики. Без особенного, правда, эффекта. Один раз вызвала на дом участкового врача, который «подтвердил простуду».
Классический неврологический осмотр не выявил очаговых нарушений, а вот при общем осмотре выявилось следующее: температура тела 37,8, резкая болезненность при пальпации в области правого виска и неприятные ощущения от прикосновений к голове в целом. Под пальцами под кожей правого виска ощущается плотная «змейка» – уплотненный сосуд.
Так выглядит клиническая картина отнюдь НЕ неврологического заболевания, скажу сразу. Это яркая иллюстрация системного ревматологического заболевания, характерного для лиц пожилого возраста, – гигантоклеточного (височного) артериита.
Этот диагноз, опираясь на клиническую картину, данные осмотра и результаты лабораторных исследований крови (в первую очередь – высокая СОЭ и повышение СРБ), подтвердил ревматолог. Он же, собственно, и назначил терапию – глюкокортикостероидные гормоны. Иногда для подтверждения диагноза может потребоваться биопсия – исследование небольшого участка сосудистой стенки, а также ультразвуковое исследование сосудов. Но конкретно в этой ситуации сомнений не было.
Гигантоклеточный артериит – это самый распространенный системный васкулит (аутоиммунное воспалительное заболевание сосудов) в мире. В некоторых северноевропейских странах его распространенность достигает 10–20 случаев на 100 000 населения. Точных данных о заболеваемости гигантоклеточным артериитом в нашей стране, насколько мне известно, нет, однако можно предположить, что оно часто остается недиагностированным у пожилых людей с «необъяснимым» повышением СОЭ, лихорадкой неясного генеза или впервые возникшей головной болью[22].
Каков прогноз?
После проведенного лечения у большинства больных наблюдается полное выздоровление, но не исключены и рецидивы заболевания.
Лечение гигантоклеточного артериита начинают сразу же после возникновения подозрений на заболевание, поскольку при отсутствии терапии возможно развитие слепоты. Лечение обычно начинают даже до проведения биопсии, так как оно не влияет на результаты при условии, что биопсия проведена в течение 2 недель после начала лечения.
А еще… Пожилые родственники, как правило, «боятся беспокоить» именно тогда, когда надо бы.
Глава 15Тревога и головная боль
Мне кажется порой, что более 80 % моего амбулаторного неврологического приема составляют пациенты, страдающие разнообразными тревожными расстройствами, порой с самыми вычурными телесными (соматизированными) проявлениями. Одним из частых проявлений тревоги является именно головная боль.
Наверное, на этом можно было бы закончить главу, но не все так просто.
Один из основоположников исследования тревожных расстройств, Роберт Лихи (кстати, его книги я всегда с удовольствием советую на приемах своим пациентам), считал, что тревога встречается в 2 раза чаще, чем депрессия. Более того, с возрастом вероятность стать жертвой тревожного расстройства достигает почти 30 %. Удивительно, что при такой распространенности (и таком выраженном влиянии на качество жизни!) внимания проблеме тревожных расстройств до сих пор уделяется очень мало.
А уж в привычной «классической» неврологии проблема тревожных расстройств и вовсе часто игнорируется, будто и нет ее. И бродят тысячи пациентов с заключениями на руках «ВСД, рекомендованы ноотропные и сосудистые препараты» по просторам нашей необъятной.
Хотя на самом деле стоит лишь взглянуть на симптомы под другим углом…
На прием обратилась дама средних лет с жалобами… Проще, наверное, сказать, на что жалоб НЕ было.
Беспокоили и нарушения сна, и ежедневная головная боль, и ежедневный многократный прием анальгетиков и триптанов (не менее 40–50 таблеток в иной месяц при «привычных» 20!), раздражительность и нервозность, утомляемость от интеллектуальных нагрузок, снижение либидо, избыточный вес… В юности, примерно в 20–25 лет, головная боль была редкой, но меткой: 1–2 раза в месяц, часто за пару дней до менструации, с тошнотой и рвотой, усилением от света и звука. Иными словами, в юности имела место классическая мигрень, согласитесь?
А потом… Потом было много разных факторов, в числе которых неудачное замужество («но так же положено, да и дети же есть») и формирование замкнутого круга: заедание «ненужных, неправильных мыслей» – повышение веса – снижение физической нагрузки (стало банально тяжело) – появление храпа – ухудшение сна. Сверху, как покрывалом, головная боль – ежедневная, изматывающая. И главное – устойчивая мысль: «Если я не приму таблетку, будет точно болеть, а так хоть что-то не будет раздражать»… Каждый день – рой автоматических беспокойных, тревожных мыслей.
Была ли у этой пациентки хроническая мигрень, осложненная лекарственно-индуцированной (абузусной) болью? Вполне, все критерии для постановки диагноза есть.
Но было одно но: ВСЕ варианты профилактического лечения мигрени были почти безрезультатны. И это не провал в работе невролога.
Это боязнь работать над своим мышлением, боязнь/нежелание (не забывайте, автор все же невролог) менять себя и свою жизнь. Страх собраться с духом для посещения психоспециалиста.
Тревога, увы, когда течет бесконтрольно, может приобретать неприятную способность управлять нашей жизнью.
Но ведь каждый человек имеет выбор, КАК справляться с этой тревогой. Можно – заедая пирожным или бутербродом, запивая винишком или чем покрепче, устраивая адреналиновые приключения.
Но ведь можно и по-другому, используя тот огромный пласт знаний, который доступен в настоящее время. Можно ли избавиться от тревоги навсегда? На мой скромный взгляд, вряд ли. Но, как и в случае с любым хроническим состоянием/заболеванием, важна постановка цели лечения. Если нельзя вылечить, можно научиться управлять этим состоянием и подчинить его себе.
Как закончилась та история с пациенткой? Она приняла решение искать «волшебную таблетку» и дальше.
Как заподозрить у себя тревожное расстройство? Какие бывают его разновидности?
Конечно, чтобы диагностировать тревожное расстройство, в первую очередь нужно посетить кабинет психиатра или психотерапевта. Но ведь пациенту надо с чего-то начать? Хотя бы предположить, что ему необходимо обратиться именно к специалисту по ментальным расстройствам, а не, скажем, к остеопату или кардиологу с неврологом.