На разных этапах обращений в медицинские учреждения города Санкт-Петербурга до меня пациентке были выполнены МРТ головного мозга и сосудов головы и шеи, электроэнцефалограмма и ультразвуковое исследование сосудов. Пациентка была осмотрена несколькими неврологами, окулистом, лор-врачом. Была также направлена к психиатру, но перед этим решила поинтересоваться мнением еще одного невролога.
Позволю себе отвлечься на пару строк от этого клинического случая и несколько слов сказать о таком явлении, как пациенты-перебежчики, меняющие лечащих врачей после одного-двух визитов (особенно это касается ситуаций с наличием хронического заболевания). Хорошо это или плохо?
Хорошо, если пациент, обсудив с врачом свои тревоги и волнения (как правило, касающиеся медленной динамики изменений течения заболевания), обратится за «вторым мнением» к другому специалисту и не забудет упомянуть, что уже начал лечение у другого врача, но какие-то вопросы остались неразрешенными. Взгляд со стороны бывает порой очень полезен. А иногда и вовсе может способствовать смене диагноза.
Плохо, если пациент решает устроить новому врачу «экзамен», скрыв бо́льшую часть анамнеза и умолчав об имеющихся результатах анализов. В медицине не просто так предполагается (должно предполагаться!), что врач наблюдает пациента в течение длительного времени. Если эти строки читают коллеги, вспомните, дорогие, о том, как ДОЛЖНО быть. В интересах пациента и… нас с вами.
А вот просто перебежки от одного специалиста к другому после одной консультации, увы, с большой вероятностью будут неэффективны (как материально, так и по сути). Если клинически ситуация сложная, это нормально, что специалист может не поставить диагноза сразу «с порога». Это медицина, друзья.
Но вернемся к нашей пациентке. Тестирование, проведенное по расширенным шкалам для выявления тревоги и депрессии, тоже не дало никаких результатов, то есть не выявило нарушений аффективного спектра. Нарушений мышления тоже не обнаружилось.
Что делать дальше? Путь к психиатру неизбежен?
Нет. Потому как эта пациентка страдала редкой формой нарушения сна, ассоциированной с его быстрой фазой. Такая парасомния и называется синдромом взрывающейся головы.
Почему этот синдром включен в эту книгу? Потому как очень часто пациенты неверно описывают свои ощущения, называя взрыв болью. В том числе и из опасения быть превратно понятыми врачом.
Синдром взрывающейся головы (СВГ) – пароксизмальная (приступообразная) сенсорная парасомния, характеризующаяся ощущением громкого шума или «взрыва в голове» во время перехода между состояниями бодрствования и сна или наоборот.
Обычно это ощущение длится очень недолго, около секунды, является безболезненным, доброкачественным и воспринимается как «звук грома», «выстрел», «громкий удар», «звон колокола» или «треск разбитого стекла». Но с учетом того, что синдром чаще проявляется в ночное время, его проявления всегда крайне пугают пациентов.
Синдром взрывающейся головы не имеет какой-то цикличности возникновения, а потому между серией приступов могут быть очень длительные ремиссии. Иногда этот синдром может сочетаться с двусторонним шумом в голове, несвязанным с нейросенсорной тугоухостью или иными очевидными причинами.
Кстати говоря, впервые о синдроме заговорили очень давно, еще в 1876 году. Тогда врач Сайлас Уэйр Митчелл описал симптомы, возникшие у двух мужчин, назвав их «чувственными разрядами». Больные рассказали, что в их голове возникали звон колоколов или выстрелы, из-за чего они не могли уснуть.
Точная причина возникновения синдрома взрывающейся головы до сих пор неизвестна. Предполагается, что основную роль в процессе играет ретикулярная формация: во время перехода от сна к бодрствованию некоторые ее части поочередно снижают свою активность, что вызывает увеличение активности нейронов в зонах коры головного мозга, ответственных за обработку чувствительных сигналов. И это увеличение активности ощущается пациентами как оглушительные звуки или вспышки света.
С другой стороны, есть мнение, что синдром взрывающейся головы – это вариант миоклоний (подергиваний) засыпания или патологии внутреннего уха, а также разновидность мигренозной ауры, результат побочного действия при внезапной одномоментной отмене некоторых препаратов (некоторых антидепрессантов или бензодиазепинов).
Примерная схема распределения чувствительных стимулов через ретикулярную формацию:
По актуальной сейчас 3-й версии Международной классификации расстройств сна, синдром взрывающейся головы относится к разделу «другие парасомнии» и рассматривается как необычная форма слуховой галлюцинации.
1. Наличие жалоб на эпизоды резкого громкого звука в голове при пробуждении ночью или в период перехода от бодрствования ко сну.
2. От приступа пациент внезапно просыпается, часто с ощущением испуга.
3. Эпизоды не сопровождаются болью.
Для постановки диагноза необходимо наличие всех 3 критериев.
Важное замечание: синдром НЕ СОПРОВОЖДАЕТСЯ значимой болью. Жалобы на незначительную боль могут быть связаны со страхом, ассоциированным с приступом. Наличие болевого синдрома всегда требует дополнительной оценки, чтобы исключить альтернативный диагноз.
Поэтому всегда стоит отдельное внимание уделить сбору жалоб и анамнеза пациента, убедиться, что именно подразумевается под словом «взрыв», а что – под словом «боль».
Это так называемый диагноз исключения – он ставится именно на основании клинических данных и полного отсутствия каких-либо значимых находок при МРТ головного мозга, ЭЭГ, полисомнографии.
Какое же лечение получила наша пациентка? Мое любимое – немедикаментозное. Рациональное, пошаговое объяснение каждого симптома, а также его абсолютной доброкачественности и безопасности.
Если бы оно не дало эффекта, то можно было бы рассмотреть блокаторы кальциевых каналов, трициклический антидепрессант, некоторые противоэпилептические препараты.
Но, к сожалению, достаточно крупных исследований по всем законам современной науки относительно их влияния на синдром взрывающейся головы не проводилось.
Глава 17Основные мифы о головной боли
Здесь я постаралась собрать самые разнообразные мифы, касающиеся головной боли.
1. Голова болит у всех. Это нормально
Нет. Это НЕ нормально в том смысле, что не нужно игнорировать этот симптом. Если человек соматически здоров, не испытывает симптомов ОРЗ или похмелья (и уж тем более не говорим здесь о травмах и прочем), а также не работает в режиме 24/7, он не должен испытывать головной боли. И, даже работая в режиме мультизадачности и 24/7 (привет, дорогие руководители и менеджеры среднего и высшего звена!), человек не должен ощущать головную боль чаще пары раз в месяц. Да, даже в период менструации, дорогие дамы, головная боль не должна становиться нестерпимой. А если она стала таковой – это повод для визита к врачу. К неврологу (и гинекологу в соответствующем случае).
2. «Болит голова… наверняка это опухоль мозга!»
Устойчивый стереотип. Первичные головные боли (мигрень и головная боль напряжения) встречаются гораздо чаще, чем опухоль головного мозга. И даже пресловутая «утренняя головная боль», которую часто упоминают как симптом опухоли мозга, чаще бывает связана с совсем другими причинами, например с нарушениями дыхания во сне (апноэ) или ночной артериальной гипертензией. Не говоря уже о мигрени. Важно помнить, что сама по себе ткань головного мозга не имеет болевых рецепторов и просто физиологически НЕ может болеть. Обращать внимание в контексте исключения образования стоит на впервые возникшие судорожный (эпилептический) приступ с потерей сознания или без него, нарушение движений и координации, нарушение поведения (непривычная и несвойственная ранее веселость, сексуальная расторможенность, развязное поведение). Я уже молчу о том, что новообразование может появиться и у человека, имеющего тот или иной вид головной боли ранее.
3. «Голова не может болеть так сильно, ты отлыниваешь от учебы/работы/домашнего хозяйства»
Сложно понять, насколько тяжело состояние пациента, если симптом нельзя увидеть или потрогать. Головная боль – как раз одно из таких.
Вместе с тем сила, к примеру, кластерной головной боли такова, что некоторые пациенты даже совершают попытку уйти из жизни, надеясь больше не мучиться. Такой риск, увы, подтвержден в ряде исследований[25].
4. Голова не может болеть каждый день!
Увы, может. Хроническая форма мигрени диагностируется при частоте приступов более 15 в месяц. Ко мне и моим коллегам-цефалгологам на прием нередко приходят пациенты, страдающие головной болью 25–28 дней в месяц… Об этом пункте подробно рассказано в главе, посвященной мигрени, в главе о лекарственно-индуцированной головной боли и головной боли в структуре депрессивного расстройства.
5. Голова может болеть по любому поводу, что тут такого?
Да, конечно, головная боль может быть просто СИМПТОМОМ – это огромная группа так называемых вторичных видов головных болей. Но есть и не менее распространенная группа первичных, имеющих свой собственный механизм развития, а также диагностические критерии и подходы к лечению. «Шарик шарику рознь»[26]. Конечно, головная боль, возникшая к вечеру пятницы после напряженной рабочей недели, не должна вызывать тревогу (только раздражение). Чего нельзя сказать, к примеру, о появлении резкой головной боли до крика у человека, страдающего плохо контролируемой артериальной гипертензией.