До 2006 года этого ограничения строго придерживались.
Но затем после выхода одного масштабного исследования (JAMA Neurol. 2018 May 1. 75 [5]: 566–572. doi: 10.1001/jamaneurol.2017.5144) стало ясно, что при необходимости триптаны можно одновременно принимать с антидепрессантами из группы СИОЗС (сертралин, эсциталопрам, флуоксетин и др.) и СИОЗСН (венлафаксин и дулоксетин) без риска возникновения серотонинового синдрома.
Рекомендуется назначение с осторожностью и не в один совместный прием, что означает, что применение низких доз препарата возможно под регулярным контролем врача.
Глава 18Шутки в сторону: практические советы
Когда бежать к врачу? Сколько таких заголовков вы видели в своей жизни? Лично я – много. И много раз слышала подобный вопрос от своих пациентов. Ответ, на мой взгляд, лежит на поверхности: обратиться к врачу надо тогда, когда появляется устойчивое качественное нарушение вашего самочувствия, когда кажется, что «что-то идет не так».
Пусть лучше врач не подтвердит ваши опасения, устало улыбнувшись (или даже нахмурившись), чем вы останетесь наедине со своими тревожными мыслями и предположениями.
Поверьте, когда случается по-настоящему критическая неотложная ситуация, вам будет не до сверки со списком опасных симптомов – необходимость осмотра врача (и чаще всего вызова скорой медицинской помощи!) будет очевидна.
Напомню о существовании уже всем, наверное, примелькавшегося чек-листа, перечисляющего самые важные ситуации, связанные с головной болью у взрослых, при которых требуется неотложная очная консультация врача (оптимально – невролога), а иногда и вызов скорой медицинской помощи.
• Головная боль, на фоне которой появляется высокая лихорадка (38°C и выше) и – особенно – сыпь на теле. Мораль: не стесняйтесь и не ленитесь раздевать своих высокотемпературящих близких, осматривать их кожу. Это повод для немедленного вызова скорой медицинской помощи.
• Появление на фоне головной боли новых неврологических симптомов (например опустился угол рта, появилась слабость в руке или ноге, появилось двоение и т. д.) или изменения сознания (пациент не сразу отвечает на ваши вопросы, сонлив и прочее). Мораль: разговаривайте с близкими не только ради галочки («Привет, болеешь? Ну, выздоравливай!»), но и оценивая качество их речи и внешний вид. Хотя бы немного обращайте внимание на детали. Такая ситуация – тоже повод для вызова скорой медицинской помощи.
• Головная боль, возникшая впервые после 50 лет. Так называемая новая боль, незнакомая пациенту ранее. Мораль: имейте здоровую привычку немного наблюдать за собой. Не погружаясь в ипохондрию.
• Головная боль, резко усиливающаяся при кашле, чихании или перемене положения тела. Носит прогрессирующий характер. Ее частота, интенсивность и характер могут меняться. Часто боль может локализоваться в затылочной области.
• Так называемая громоподобная головная боль, которая достигает своего максимума за несколько секунд или минут. Сила боли – максимальная. Это повод для вызова скорой медицинской помощи.
• Резкое изменение характера привычной ранее головной боли. Что это значит? Например, пациент много лет живет с мигренью, которая случается у него 1 раз в 2–4 месяца и хорошо снимается привычным препаратом. И вдруг на этом фоне появляется какой-то совсем другой вид головной боли. Например, распирающего, «выламывающего» характера с обеих сторон без раздражения от света, звука и запахов, без тошноты, с невысокой степенью интенсивности (3–4 балла при обычных для мигрени 7–8), но при этом ежедневная. Вот и повод навестить невролога, который специализируется на лечении головной боли.
• Ситуация, когда головная боль появляется у пациентов, имеющих в анамнезе онкологическое заболевание и/или ВИЧ. Кстати говоря, с учетом распространенности ВИЧ, опасно считать это заболевание редким, а также уделом лишь маргинальных слоев нашего общества. Мораль: профилактические осмотры а) должны быть регулярными, б) должны быть НЕформальными, с учетом индивидуальных рисков, в том числе онкологических, и в) благопристойный стиль жизни не должен исключать периодического контроля на ВИЧ.
Красные флаги при головной боли у детей включают в себя дополнительно:
• изменение поведения (у дошкольников), необъяснимое и нехарактерное ранее снижение успеваемости (у школьников);
• появление замедления роста, излишней массы тела, нарушения полового созревания, увеличения окружности головы;
• «новая» головная боль у детей в пубертатном периоде (11–15 лет).
Как понять, что вы прибежали к правильному специалисту?
Увы, это актуальный вопрос. Увы, во всех странах. Не все неврологи специализируются на головной боли.
Вас не должно смущать, если врач-невролог…
• Спрашивает о качестве вашего сна, наличии храпа и прочих «не относящихся к делу» вопросах (так нередко многие из вас говорят на приеме).
• Спрашивает о настроении и эмоциях (и даже может дать тест, чтобы оценить возможность наличия у вас тревоги и/или депрессии).
• Спрашивает о препаратах, которые вы принимаете в настоящее время по каким-либо другим поводам.
• Просит попробовать посчитать: дни с головной болью и без нее, количество принятых таблеток «от головы» за неделю/месяц. И да, я знаю, как часто этот вопрос вызывает ваше раздражение. Но что поделать – это важный момент.
• Задает много вопросов о характере боли (где болит, как болит, как долго и прочее).
• В целом интересуется образом вашей жизни. И да, задает вопросы о физической активности (уборка по дому не в счет) и наличии вредных привычек. А также может задать вопросы, касающиеся личной жизни (вспомните главу о головной боли, связанной с сексуальной активностью).
• При осмотре может надеть медицинские перчатки и начать определять тонус ваших жевательных мышц и наличие в них триггерных точек. Увы, он может причинить этим осмотром дополнительную боль, но в будущем вы будете ему за это благодарны. Дополнительно будет задавать множество «стоматологических» вопросов.
• Не назначает МРТ головного мозга, но направляет к офтальмологу. Или ревматологу.
• В целом «ведет себя подозрительно дотошно» (цитата одной моей пациентки).
Но обязательно стоит задуматься о поиске другого специалиста для получения «второго мнения» в том случае, если вы слышите в ответ на свои жалобы по поводу головной боли…
1. «Это все от хондроза. Нужен рентген и поколоть препараты (ноотропы, витамины, хондропротекторы)».
2. «Судя по дуплексному исследованию сосудов шеи, есть пережатия – это причина головной боли».
3. «Голова болит у каждого».
4. «Голова не может болеть каждый день».
5. «Мигрень не лечится, просто пейте обезболивающие». Нюанс: да, вылечить нельзя, но ввести в состояние ремиссии, когда проявлений заболевания нет – можно!
6. «Вы просто метеозависимы, как и многие. Это нормально».
7. «Можно вылечить мигрень навсегда, например хирургическим способом» (тысяч, эдак, за 300 рублей).
Это реальные примеры, которыми делились и, увы, продолжают со мной делиться пациенты на приеме.
Как подготовиться к приему врача-цефалголога?
1. Постараться некоторое время повести так называемый дневник головной боли. Существует несколько бесплатных электронных приложений для смартофонов и даже специальный бот в «Телеграме», но для первичного обращения вполне достаточно и дневника на простом листе бумаги. Важна не форма, а содержание (как и для многих других вещей в нашей жизни, верно?). До приема врача стоит повести такой дневник хотя бы пару-тройку недель (а лучше месяц), отмечая в нем: дни с головной болью, длительность приступа боли, наличие сопутствующих симптомов (тошнота/рвота, аура и прочее), количество и названия «таблеток от головы», которые вы принимаете, а также их эффект (сняли они приступ или нет). Дополнительно дамы могут отмечать дни менструации.
2. Не стоит до осмотра врача самостоятельно выполнять какие-либо обследования. Почему? Они далеко не всегда нужны. А если в них и появится необходимость, то каждому пациенту – свой «набор». И да, МРТ головного мозга – это просто один из инструментов, а не волшебная палочка, с помощью которой устанавливается диагноз. К тому же к своему бюджету следует относиться бережно. И если тратиться, то осознанно и целенаправленно.
3. Сделайте подборку основных исследований, которые выполнялись за последние 6–12 месяцев. Делали ли вы МРТ головного мозга в эти сроки? Лучше захватить не только заключение, но и сам диск/флешку со снимком.
4. Если у вас есть сопутствующие заболевания, то принесите врачу самые свежие консультативные заключения наблюдающих вас специалистов.
5. Вспомните или выпишите (в идеале) все лекарственные препараты, которые вы принимаете на постоянной основе. Да, даже если они не касаются головной боли.
Как помочь себе при головной боли?
1. Прервать на время (1–1,5 часа) высокоинтенсивную нагрузку (интеллектуальную или физическую).
2. Постараться обеспечить себе доступ свежего воздуха.
3. Если обычно помогает легкая физическая растяжка, горячий душ или самомассаж – попробовать применить.
4. Постараться снизить уровень стресса доступным способом (это может быть сон, осознанная медитация или иной способ). Алкоголь и прочие нездоровые вещества НЕ снимают стресс, а, наоборот, усугубляют его (пользуясь случаем, напоминаю).
5. Не принимать бесконтрольно обезболивающие препараты или триптаны. Да, иногда в течение одного приступа может потребоваться прием нескольких доз препарата. Это безопасно, если такая потребность случается 1 раз в несколько месяцев, но совсем другое дело, если вы пьете таблетки ежедневно. Возможно, в это сложно поверить, но на моих приемах бывали пациенты, использующие около 90–100 таблеток анальгетиков в месяц.
6. Если боль не поддается контролю, нарастает до нестерпимой и меняет характер, обратитесь к врачу.