Ситуации, требующие консультации невролога:
✓ центральные системные головокружения;
✓ несистемные головокружения в виде нарушения равновесия;
✓ общемозговая симптоматика;
✓ очаговая неврологическая симптоматика: стволовые симптомы (глазодвигательные, бульбарные); мозжечковые нарушения; экстрапирамидные нарушения; пирамидная симптоматика и/или снижение зрения; сенсорная недостаточность; ипсилатеральные тригеминальные невралгии и снижение слуха;
✓ наличие болей и ограничения движений в шее.
При осмотре НЕВРОЛОГА, кроме сбора жалоб и анамнеза, проводится:
✓ определение и выявление характера нистагма (его направленность, связь с положением головы, симметричность и др.);
✓ оценивается состояние ЧМН;
✓ четкость координаторных проб;
✓ определение очагового неврологического дефицита;
✓ патологии мышечного тонуса.
NB! При исследовании черепно-мозговых нервов основное внимание нужно уделить нервам, которые проходят через мостомозжечковый угол — V и VII. Затем изучаются IX, X и XII пары. Функция мозжечка обычно проверяется с помощью пальценосовой пробы.
Функциональная диагностика (транскраниальная УЗДГ и УС прецеребральных и церебральных артерий).
Лучевая диагностика (спондилография шейного отдела позвоночника с функциональными пробами, МРТ головного мозга и шейного отдела позвоночника).
Ситуации, требующие консультации отоларинголога (или отоневролога):
✓ периферические системные головокружения;
✓ головокружения, сопровождаемые снижением слуха.
Обследование оториноларинголога или отоневролога направлено на исключение патологии уха (внутреннего, среднего и наружного), а также исследование вестибулярного анализатора и включает:
✓ сбор жалоб, анамнеза;
✓ отоскопию (осмотр наружного слухового прохода (выявление серных пробок, следов недавней травмы, острых или хронических инфекций), осмотр барабанной перепонки, изучение костной и воздушной проводимости с помощью камертонов — тесты Вебера и Ринне);
✓ исследование слуха, в том числе проведение тональной аудиометрии, а также регистрация слуховых вызванных потенциалов.
Для диагностики болезни Меньера проводится дегидратационный тест (регистрация аудиограммы после приема глицерола для уменьшения выраженности эндолимфатического гидропса). Больному проводят тональную пороговую аудиометрию, затем вводят глицерол или другой осмотический диуретик и повторяют аудиометрию через 1, 2, 3, 24 и 48 ч. Проба считается положительной, если через 2–3 ч после приема препарата слух улучшается не менее чем на 10 дБ по меньшей мере на двух частотах или разборчивость речи улучшается, как минимум, на 12 %. Объективным, но более сложным и дорогостоящим методом диагностики болезни Меньера является также электрокохлеография.
Для диагностики ДППГ выполняется диагностический тест (проба) Дикса-Холлпайка: пациент сидит на кушетке с выпрямленной спиной. Врач поворачивает голову больного на 45° в сторону, а затем, удерживая голову руками, быстро укладывает больного на спину. При этом голова испытуемого запрокидывается под углом примерно 20° к туловищу. Наблюдают в течение 30 секунд за движением глаз на предмет обнаружения нистагма.
Проба обязательно проводится с двух сторон, т. е. процедуру повторяют с поворотом головы в противоположную сторону.
Диагностический тест считается положительным и подтверждает ДППГ, если возникают позиционное головокружение и нистагм. При поражении заднего полукружного канала наблюдается ротаторный нистагм, направленный в сторону нижележащего уха. При поражении горизонтального — горизонтальный нистагм также в сторону нижележащего уха. Пораженным ухом является то, которое при появлении нистагма обращено вниз. Проба может быть положительна с двух сторон, особенно это характерно для посттравматического ДППГ.
Нистагм и головокружение при проведении пробы обычно кратковременны и уменьшаются при повторении пробы (истощение нистагма), поэтому для лучшей оценки пациенту надевают очки Френцеля.
Рис. 1. Проведение пробы Дикса-Халлпайка
При отрицательной пробе Дикса-Халлпайка рекомендовано провести тест МакКлюра-Пагнини для латерального (горизонтального) полукружного канала.
Проба Вальсальвы — диагностическая методика, заключающаяся в натуживании при попытке форсированно выдохнуть при закрытом носе и рте. Необходимо сделать максимальный вдох и попытаться задержать дыхание в течение 30–40 сек. При положительном тесте появляется головокружение, что помогает диагностировать перилимфатическую фистулу. Эту же патологию подтверждает симптом Эннебера — появление нистагма и головокружения при надавливании на козелок. Проба Вальсальвы полезна для диагностики обмороков, сопровождаемых повышением внутригрудного давления (при мочеиспускании, дефекации, кашлевом и др.)
Лабораторные пробы
О состоянии вестибулярной функции можно также судить по результатам калорической и вращательной проб.
Калорическая проба проводится для оценки вызванного стимуляцией нистагма. В основе методики — температурная стимуляция полукружных каналов каждого уха посредством водяных стимулов, возбуждающих или тормозящих работу периферического вестибулярного органа. Этот тест позволяет оценить функцию каждого лабиринта в отдельности. Предложено множество вариантов этой пробы.
Обычно используют водную калоризацию, однако при наличии перфорации барабанной перепонки следует прибегать к калоризации воздухом. Голова пациента при калорической пробе должна располагаться под углом 30° к горизонтальной плоскости. Правое и левое ухо поочередно орошают теплой (+44 °C) и холодной (+30 °C) водой. Оценивают реактивность горизонтального полукружного канала каждого уха по скорости медленной фазы экспериментального нистагма. В норме реакции с обоих лабиринтов относительно симметричны: разница коэффициента асимметрии не должна превышать 20 %, коэффициент дирекционного преобладания должен быть не более 25 %. При отсутствии рефлекторного ответа на стимуляцию лабиринта орошением водой диагностируется так называемый парез канала. Этот тип реакции характерен для периферического вес тибулярного поражения. При преобладании посткалорического теплового и холодового ответа в одну сторону диагностируют «преобладание по направлению». Такая реакция характерна для центрального вестибулярного поражения.
Вращательные пробы
Вестибулярное головокружение можно спровоцировать с помощью вращательной пробы в кресле Барани, что обычно вызывает раздражение горизонтального канала. При проведении пробы голова больного должна быть наклонена вперед и вниз на 30°. Используют 10-кратное вращение кресла в течение 20 с по часовой стрелке (вправо), после чего кресло резко останавливают. Оценивают поствращательный нистагм: обследуемый фиксирует взор на мишени, расположенной на расстоянии 60–70 см от глаз и смещенной влево на 45˚. Нистагм после вращения по часовой стрелке направлен влево. В среднем послевращательный нистагм длится 20–30 с, направлен в сторону, противоположную вращению (быстрый компонент), руки и туловище отклоняются в сторону вращения.
Удлинение или уменьшение времени нистагма соответствует повышенной или пониженной возбудимости вестибулярного аппарата. Вращение возбуждает оба лабиринта, но сильнее — противоположный направлению вращения. Зная это, можно решить, с какой стороны страдает вестибулярный аппарат. Через 5 минут проводят вращение в противоположную сторону. В редких случаях может наблюдаться несовпадение направления отклонения рук направлению нистагма. В современных вестибулологических лабораториях применяют вращательные тесты на программируемых компьютерных стендах. Разработано множество разнообразных вращательных тестов, наиболее популярными из которых являются трапециевидный вращательный тест, синусоидальное (маятниковое) вращение и др.
Компьютерная стабилометрия и стабилография — исследование статического и динамического равновесия на специальной платформе, фиксирующей перемещение центра давления при помощи находящихся по углам платформы датчиков, сигнал от которых выводится на монитор компьютера в виде графических изображений. Данный метод позволяет оценить различные качественные и количественные показатели изменения положения центра давления испытуемого в момент исследования, например теста Ромберга (скорость перемещения центра давления, длина, площадь статокинезиограммы, отклонение центра давления во фронтальной и сагиттальной плоскости).
3. Задачей терапевта является определение нозологической формы при несистемном головокружении. В этом случае к стартовым методам дополнительного обследования, составляющим основу для дифференциальной диагностики, относятся следующие методики:
✓ развернутый клинический анализ крови;
✓ биохимический анализ: глюкоза крови, липидный спектр;
✓ ЭКГ;
✓ суточное мониторирование АД;
✓ холтеровское мониторирование;
✓ ЭхоКГ.
Дальнейшее обследование и лечение следует выполнять в зависимости от полученных результатов и предварительной диагностической концепции.
Следующий клинический пример демонстрирует ситуацию, когда данный диагностический алгоритм был нарушен и обследование пошло по другому сценарию.
Пациентка С, 48 лет, госпитализирована в многопрофильный стационар с диагнозом «Состояние после обморока» и жалобами на повторные приступы потери сознания, головокружение, слабость.
В анамнезе: носительство вируса гепатита В, хронический бронхит. Стаж курения — 10 лет.
Со слов больной, в течение месяца беспокоили вышеописанные жалобы, в связи с чем обратилась к неврологу поликлиники. Было назначено обследование, включающее МРТ головного мозга, Rg шейного отдела позвоночника, УЗДГ МАГ. Данное инструментальное обследование проводилось в течение двух недель, лечение больная не получала, состояние постоянно ухудшалось. В связи с прогрессирующей слабостью и головокружением с большим трудом передвигалась по дому, вынуждена была добираться до поликлиники на такси. По результатам проведенного обследования существенной па