тологии выявлено не было. Рекомендовано записаться на прием к терапевту, но в связи с очередным синкопальным состоянием пациентка госпитализирована в стационар.
При поступлении состояние тяжелое. Обращала на себя внимание выраженная бледность кожи. Цианоз губ. ЧД — 18 в минуту. При аускультации легких дыхание жесткое, АД — 110/70 мм рт. ст., ЧСС — 80 уд/в мин. Живот мягкий, безболезненный. Госпитализирована в ОРИТ. В анализе крови: снижение гемоглобина до 42 г/л, MCV — 123,1, Л — 3,9^9/л, Тр-26,0^9/л, СОЭ — 10 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок — 57 г/л, альбумин — 34 г/л, креатинин — 72 мкмоль/л, билирубин общий — 23,6 мкмоль/л (прямой — 8,5 мкмоль/л), глюкоза крови — 5,5 ммоль/л.
Рентгенография органов грудной клетки: инфильтративных и очаговых изменений не выявлено. ЭКГ: синусовая тахикардия, очаговых изменений нет.
ЭГДС: атрофический гастрит.
Выполнена стернальная пункция: Реактивный костный мозг. Мегалобластный тип кроветворения, возможно в рамках В12 дефицита.
Таким образом, диагностирована В12-дефицитная анемия. Больная переведена в терапевтическое отделение. Назначен витамин B12 1000 гамм в/м 1 раз в сутки. На фоне лечения значительная положительная динамика. Через неделю с Нb 88 г/л выписана из стационара в удовлетворительном состоянии для продолжения лечения в поликлинике.
Стандартные ошибки
…не только успехи, но и ошибки станут источником знания.
Errare humanum est (Человеку свойственно ошибаться)
Врачебные ошибки можно разделить на две большие категории:
1) ошибки в диагностике причин головокружения;
2) ошибки в выборе методов лечения больных.
К первой категории относятся:
✓поверхностный осмотр пациента, не соответствующий правилам пропедевтики;
✓невнимательный сбор анамнеза;
✓игнорирование отдельных выявленных симптомов, которые могли бы объяснить причину головокружения;
✓недостаток знаний и «добросовестные заблуждения врача» (по определению И. В. Давыдовского).
Например, во врачебной практике необоснованно часто вестибулярное головокружение и нарушение равновесия расцениваются как проявления преходящего нарушения мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне. В этом случае гипердиагностика вертебро-базилярной недостаточности (ВБН) может быть обусловлена следующими обстоятельствами:
✓ во-первых, в течение длительного времени традиционно считалось, что ВБН является главной причиной головокружения, хотя на самом деле в клинической практике это состояние встречается достаточно редко;
✓ во-вторых, в дебюте заболевания приступы головокружения действительно могут быть первым и единственным симптомом ВБН, но если эти эпизоды повторяются на протяжении многих месяцев и тем более лет, а другие симптомы (нарушение зрения, двоение, дизартрия, падения, слабость и онемение в конечностях) не появляются, то этот диагноз сомнителен. Возникновение перечисленных сопутствующих симптомов обусловлено тем, что при нарушении кровоснабжения в системе позвоночной и базилярной артерий страдают все находящиеся здесь анатомические образования, а именно:
1) в связи с расположением зрительного центра в затылочной области коры головного мозга появляются симптомы нарушения зрения (пелена перед глазами, «трубочное зрение», обусловленное сужением полей зрения;
2) в связи с кровоснабжением внутреннего уха из лабиринтной артерии возникают нарушения слуха про нейросенсорному (звуковоспринимающему) типу и т. д.
В настоящее время доказано, что изолированное системное головокружение, не сопровождающееся очаговыми неврологическими симптомами, в подавляющем большинстве случаев является признаком поражения периферических отделов вестибулярной системы, например ДППГ или развивающейся болезнью Меньера.
Еще одной из распространенных в клинической практике ошибок является гипердиагностика инсульта в вертебрально-базилярной системе на основании приступа вестибулярного головокружения. Согласно литературным данным, если транзиторные расстройства циркуляции в ВБС составляют около 70 % всех преходящих нарушений, то инсульты в этой системе развиваются в 2,5 раза реже, чем в системе сонных артерий.
Частой ошибкой является диагностика инсульта и при начальных проявлениях ДППГ. Особенно это касается лиц молодого возраста в дебюте заболевания.
Необоснованно часто диагностируется «шейный остеохондроз с вестибулопатическим синдромом», особенно у лиц пожилого и старческого возраста. В этом случае переоценивается роль изменений шейного отдела позвоночника, выявляемых при рентгенологическом обследовании у большинства больных этой возрастной категории, и результатов ультразвукового исследования, когда диагностируется изгиб одной или обеих позвоночных артерий. В таких случаях пациенты с несомненными проявлениями острой или хронической недостаточности кровообращения в вертебральнобазилярной системе проходят лечение у мануальных терапевтов и остеопатов с соответствующими негативными последствиями. Такие больные нуждаются в тщательном обследовании для верификации предполагаемого сосудистого заболевания.
Ошибочным является представление, что повышение АД обязательно влечет за собой появление головокружения. Действительно, жалобы на головокружение предъявляют до 50 % больных, страдающих артериальной гипертензией. Вместе с тем в настоящее время выяснено, что сам факт повышения АД не служит непосредственной причиной возникновения головокружения. Частая причина системного головокружения у этой категории больных — ДППГ, а несистемного — психогенное головокружение, особенно это касается пожилых пациентов. Известно, что особенностью старших возрастных групп населения является социально-психологическая дезадаптация, в основе которой лежит изменение социального статуса. Это способствует развитию тревожно-депрессивных расстройств и появлению характерной для этого симптоматики фобического постурального головокружения. Интересно, что у таких пациентов выраженность симптомов уменьшается при занятости и приеме небольших доз алкоголя.
Другими причинами головокружения при АГ являются развитие медикаментозной гипотонии вследствие избыточного или слишком быстрого снижения АД, гипогликемии (при неправильном лечении сахарного диабета) и сопутствующие нарушения ритма и проводимости.
Диагностические трудности могут возникнуть в том случае, когда за синдром головокружения врач принимает так называемые вестибулярные галлюцинации, которые почти невозможно отличить от первичного вестибулярного заболевания. Наличие галлюцинаторного синдрома могут предполагать такие описания, как «ощущения проваливания, падения, полета, качания на волнах» или «ощущение поднимающейся или проваливающейся земли». «Необычная тяжесть» или «легкость», «парение в воздухе» или схожие ощущения известны при шизофрении, синдроме лекарственной отмены и некоторых формах эпилептических припадков. Комбинированные зрительно-вестибулярные галлюцинации могут встречаться при отравлении некоторыми растительными ядами, а также при атропиновой и скополаминовой интоксикации. С другой стороны, комбинированные зрительно-вестибулярные галлюцинации хорошо известны в практике йогов. К феноменам псевдовертиго следует относить головокружение в картине ауры психомоторных или комплексных парциальных припадков. Все эти симптомы больные могут описывать как головокружение.
Причиной ошибок диагностики причин головокружения часто является отсутствие собственной диагностической концепции,«слепая» вера мнению предыдущих специалистов, а также дополнительным методам исследования. В качестве иллюстрации можно привести следующий клинический пример.
Больная Д., 87 лет, госпитализирована в терапевтическое отделение многопрофильного стационара с диагнозом «гипертонический криз». Ухудшение состояния в день поступления, когда во время посещения частной клиники, куда пациентку привела дочь, внезапно появились интенсивное головокружение с ощущением вращения предметов, тошнота, повторная рвота. Был краткий эпизод потери сознания. Возникла атаксия. При осмотре зафиксирован подъем АД до 160/100 мм рт. ст., вызвана скорая помощь, предложена госпитализация в стационар. Из анамнеза известно, что пациентка много лет наблюдается в поликлинике с диагнозом: ИБС «постинфарктный кардиосклероз» (2002). Фон: Гипертоническая болезнь III стадии, степень АГ 3, риск ССО 4. Ожирение 1 степени. Осложнения: фибрилляция предсердий, пароксизмальная аритмия. Сопутствующая патология — хроническая ишемия головного мозга. Регулярно принимает лозап 50 мг, амлодипин 5 мг, конкор 2,5 мг, тромбоАсс 100 мг.
Состояние при поступлении средней тяжести. Обращало на себя внимание усиление головокружения, тошноты и появление рвоты при попытке принять вертикальное положение. Температура тела — 36,6 °C. Кожа обычной окраски и влажности. Отеков нет. ЧДД — 16 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. АД 130/80 мм рт. ст., ЧСС — 72 удара в минуту, ритмичный. В анализе крови Нb 140 г/л, L — 9,1^9/л, СОЭ — 5 мм/ч. Глюкоза крови — 8,8 ммоль/л. Анализ мочи — без патологии. Рентгенография органов грудной клетки при поступлении: Пневмосклероз. Склероз аорты. ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС — 80 в минуту, резкое отклонение электрической оси сердца влево. Блокада ПВЛНПГ.
Больная осмотрена неврологом: выявлены умеренные когнитивные расстройства. Горизонтальный нистагм при взгляде в обе стороны. В позе Ромберга — пошатывание в обе стороны. Заключение: «Хроническая ишемия головного мозга в стадии субкомпенсации на фоне атеросклероза головного мозга и артериальной гипертензии. Вестибуло-атактический синдром».
Назначена КТ головного мозга без контрастирования (мультиспиральная), которая была выполнена в день поступления. Заключение: «Расширение наружных и внутренних пространств. Лейкоареоз. КТ-признаки церебрального атеросклероза. При наличии соответствующих клинических данных КТ картина может соответствовать дисциркуляторной энцефалопатии».