При синдромальных формах высокорослости тактика ведения зависит от сопутствующей патологии – детей с синдромами всегда наблюдают несколько специалистов.
Что же делать с высокорослостью, если исключены все эндокринные причины? Ничего. Вероятнее всего, у такого ребенка просто высокие родители.
Глава 618+, или Все о половых органах детей
6.1. Гигиена мальчиков и девочек: при чем тут детский эндокринолог
Все очень просто: девочек моем спереди-назад, мальчиков – без открывания головки. Делаем это чистыми руками под струей теплой воды.
У маленьких девочек может встречаться такое явление, как синехии – это сращение малых половых губ. Синехии встречаются в основном у девочек младше 5 лет, пик приходится на 13–23 месяцы жизни. Обычно это состояние не приводит ни к каким симптомам (кроме запущенных случаев, когда возникает затруднение мочеиспускания).
Как правило, синехии проходят самостоятельно.
Поэтому верная тактика – это наблюдение. У 50 % девочек с синехиями проблема исчезает в течение шести месяцев.
Но что делать, если не проходит? На помощь приходит эстрогеновый крем. Несмотря на то что это гормональный препарат, благодаря местному и кратковременному воздействию побочные эффекты минимальны (и они исчезнут после прекращения использования крема). Лечение может занимать несколько недель.
Что точно нельзя делать? Разрывать насильно. Это доставляет не только физические, но и психологические травмы.
У маленьких мальчиков есть особое состояние – физиологический фимоз. Это значит, что не нужно насильственно выводить головку полового члена. Физиологический фимоз имеет право быть до полового созревания. Согласно исследованиям, у 50 % мальчиков все что нужно «открывается» к десяти годам. Фимоз у 7-летних детей встречается лишь в 8 % случаев, а у 17-летних – в 1 %. Мой совет: не спешите, ведь открытая головка нужна вашему сыну лишь к началу половой жизни.
Кстати, очень часто на глаза мне попадается миф о том, что подгузники вредны для здоровья мальчиков – от этого у них не будет детей. Логика подобных рассуждений такова, что под подгузником сохраняется тепло, а избыточное тепло вредно для мужского организма (именно поэтому яички находятся снаружи организма, а не внутри). Но что же в этом утверждении не так? Чтобы были дети, нужны сперматозоиды, а их выработка начинается лишь в подростковый период – сначала должен созреть сперматогенный эпителий под действием гормонов гипофиза. Поэтому если ваш ребенок не ходит в подгузниках в девять лет (когда имеет право начаться половое развитие у мальчика), переживать не стоит: внуки и внучки будут!
6.2. Половое развитие детей
Помните? Первый всплеск половых гормонов нужен внутриутробно – чтобы развились половые органы по женскому или мужскому типу, второй этап – «мини-пубертат», и третий этап бунта половых гормонов – подростковый период.
Мы подошли к серьезной теме.
Серьезная она как с точки зрения гормональных изменений, так и с точки зрения психологического состояния детей. У меня на приеме были подростки, которым не нравилось, что у них начинались изменения во внешнем виде, поэтому очень важно помочь своим детям принять себя или иногда даже обратиться за помощью к психологу.
Это правда очень важно. Не пропустите этот момент.
Для начала давайте разберемся, как происходит половое развитие в норме.
У мальчиков есть яички, другое название – семенники, которые синтезируют тестостерон и обеспечивают созревание сперматозоидов.
Если мы посмотрим на яички под микроскопом, то увидим две группы клеток – клетки Лейдига и клетки Сертоли (названы так по имени ученых, которые их описали).
Помните, как устроена наша гормональная система? Существует принцип обратной связи: представим себе, что гипофиз – это начальник, а яички – подчиненные. Яички трудятся, вырабатывают большое количество гормонов и являются хорошими исполнителями, а значит, гипофиз доволен, и его гормоны в норме. Но стоит расслабиться яичкам и вырабатывать меньше гормонов – гипофиз разозлится! И начнет «кричать» – гормональными сигналами, конечно же.
Клетки Лейдига вырабатывают тестостерон под действием ЛГ (лютеинизирующего гормона), а клетки Сертоли – ингибин В под действием ФСГ (фолликулостимулирующий гормон). ФСГ и ЛГ – гормоны гипофиза, когда нужно насинтезировать много тестостерона и ингибина В, гипофиз усиливает их выработку. Соответственно, если врач хочет оценить работу завода «гипофиз-яички», он может назначить исследование ЛГ-тестостерон, ФСГ-ингибин В.
Оценить функцию яичек поможет также спермограмма, но в России данную процедуру не делают подросткам по этическим соображениям.
У девочек устройство половой системы иное: гормон ФСГ необходим для роста и развития фолликулов в первые 14 дней после менструации, а также способствует увеличению синтеза эстрадиола. Высокие уровни эстрадиола (вспоминаем отношения подчиненный – начальник) угнетают ФСГ, и гипофиз начинает выделять ЛГ – происходит овуляция-выход яйцеклетки. Фолликул (место, где сидела яйцеклетка до выхода) превращается в желтое тело, которое начинает синтезировать прогестерон. Падение уровня прогестерона (если не наступила беременность) приводит к менструальному кровотечению.
Знаете, как полезно оценивать функцию яичников? Собирать менструальный анамнез! (Поэтому всегда ведем календарик менструаций.)
6.3. Половое созревание у девочек
Возраст начала полового развития у девочек 8–13 лет. Средний возраст начала полового созревания для девочек составляет 11 лет. Но если в 11 лет ничего не началось или началось раньше – не нужно переживать, существуют индивидуальные особенности. Главное, уместиться в промежуток 8–13 лет.
Половое развитие у девочек начинается с увеличения размеров молочных желез, и абсолютно нормально, если грудь становится чувствительной или одна грудь растет быстрее другой – мы не симметричны на 100 %.
Дальше появляется оволосение лобка, подмышечных впадин, могут появиться волосики в области верхней губы, угревые высыпания. Большинство девочек прибавляет в весе – у девочек накапливается больше жировой массы на руках, бедрах – они округляются, а талия становится узкой. Финальным аккордом полового развития становятся менархе – первая менструация.
С момента начала менструации девочки вырастают в среднем на 5–7,5 см/год и достигают конечного роста. Обратите внимание на этот пункт, он нам очень понадобится, когда мы будем говорить о преждевременном половом развитии.
В среднем происходит так: увеличение груди – через 6 месяцев оволосение – через 2 года менархе.
Менструации. Средний возраст начала первых менструаций – 12 лет. Но индивидуальные особенности тоже существуют: в среднем менструации приходят через 2 года после начала роста груди.
Менструации возникают из-за гормональных изменений в организме. Яичники выделяют женские гормоны – эстрадиол (один из видов эстрогенов) и прогестерон, главная задача которых – «нарастить» внутреннюю оболочку матки (эндометрий) к выходу яйцеклетки. Если оплодотворения не происходит, слизистый слой отторгается. Это и есть менструации.
Менархе – это первая в жизни менструация девочки.
Что должны знать родители девочки: менструации не устанавливаются сразу, это не часы, не точный механизм. В течение первых лет менструации могут быть нерегулярными, и обследовать это не нужно. Цикл устанавливается в течение полутора-двух лет после начала менструации, раньше этого времени обследовать не имеет смысла.
Однако нужно обратиться к детскому эндокринологу, если менструации не наступили к возрасту 15 лет или если после двух лет с момента начала менструации отмечается нерегулярный цикл.
Детский гинеколог необходим в случае очень сильных, обильных, болезненных кровотечений, если менструации длятся долго по времени (больше семи дней) или отмечаются кровотечения между менструациями.
Кстати, при обследовании по поводу нарушений менструального цикла часто требуется сдача анализа крови на половые гормоны. Их необходимо сдавать строго в определенный день цикла. Первым днем цикла считается день начала менструального кровотечения.
Если прошло больше двух лет с момента начала менструации и они остаются нерегулярными – пора сходить на прием к детскому эндокринологу. Причина может быть в нарушении функции щитовидной железы, высоком уровне пролактина, иногда причина в гораздо более редких состояниях – неклассической форме ВДКН или опухоли надпочечников.
При опухолях надпочечников будет наблюдаться выраженная вирилизация (появление мужских черт) – увеличиваться в размерах клитор, появляться акне, оволосение, огрубление голоса. При неклассической форме ВДКН – избыточное оволосение, акне, нарушение менструального цикла, и у взрослых женщин – бесплодие. Диагностика неклассической формы ВДКН – исследование уровня 17-ОН-прогестерона (сдается на 2–5 день менструального цикла), и дальнейшая необходимость углубленного обследования уже будет зависеть от его уровня.
Нельзя не обращать внимания на стрессовые ситуации: высшим центром регуляции менструального цикла является кора головного мозга, отвечающая за высшую нервную деятельность.
Примером, когда нарушается менструальный цикл от воздействия психического фактора, может быть аменорея военного времени. Аменореей принято называть отсутствие менструации более 180 дней. В военное время у многих женщин прекращались менструации из-за чрезмерного стресса: боязнь за жизнь и здоровье родственников, судьбу страны, ожидание мужа с фронта.
У девочек-подростков увлечение диетами и чрезмерные физические нагрузки могут тоже сыграть злую шутку и привести к развитию функциональной гипоталамической аменорее. Отключается работа гипоталамуса – «президента» гормональной системы, и наладить ее очень сложно! Анархия в организме ни к чему.