6.4. Гирсутизм
Если мы наберем в интернете «гирсутизм», то мы обнаружим следующее определение – избыточный рост волос в андрогензависимых зонах.
Давайте дополним определение: волосы должны быть стержневыми, и рост их должен быть под действием мужских половых гормонов. Легкие «усики» на верхней губе, черные, мягкие волосы на ногах и руках не относятся к гирсутизму.
Ко мне на прием приходило много мам, которые были обеспокоены излишней волосатостью ребенка. Так, например, однажды на прием пришла мама с дочкой пяти лет с жалобой на черные волосы на ногах. При осмотре оказалось, что эти волосы очень тонкие, мягкие, а при сборе анамнеза выяснилось, что папа имеет восточные корни. Никакой патологии!
Выраженность роста волос зачастую очень субъективна: кто-то переживает из-за легкой волосатости рук, а кому-то нет дела до этого. Поэтому была разработана шкала Ферримана и Галлвея.
Она, конечно, тоже не лишена субъективизма, но для скринингового метода подходит отлично. Вы можете оценить, есть ли гирсутизм у вашей девочки-подростка по данной шкале: от 0 баллов (отсутствие волос) до 4 (мужской тип оволосения). Оцениваем только андроген-зависимые области: верхняя губа, подбородок, грудь, живот, спина, ягодицы, внутренняя поверхность бедер. О легком гирсутизме имеем право говорить при баллах выше 8, и о тяжелом при баллах выше 15.
А вот сочетание гирсутизма, нарушенного менструального цикла, вирилизации (помните? Это появление мужских черт – например, увеличение размеров клитора) – это как раз таки признак того, что стоит подумать в сторону опухолей надпочечника (это не единственная причина: у взрослых женщин гирсутизм может быть результатом синдрома поликистозных яичников – этот диагноз не устанавливается в детском возрасте).
Гирсутизм у девочек-подростков может приводить к низкой самооценке, психологическим трудностям, депрессии и трудностям в социальном взаимодействии.
Наверняка вы знаете знаменитую картину «Портрет Магдалены Вентура», известной как «Портрет бородатой женщины». Согласно историческим данным, в возрасте 37 лет у Магдалены начали расти волосы и отрастать борода – но до этого времени женщина уже успела родить троих детей. Точный диагноз по картине установить не представляется возможным – скорее всего у женщины была опухоль надпочечников, синдром поликистозных яичников, неклассическая форма ВДКН. Кроме того, смущает, что при длинной бороде у женщины отсутствует волосатость в области груди и наличие ребенка – при большом количестве андрогенов забеременеть почти невозможно. Магдалена Вентура может вызвать отторжение, но, если присмотреться к ее мимике, глазам, можно увидеть, насколько женщина несчастна.
Кстати, это не единственный портрет бородатой женщины – еще существует картина Хуана Санчеса Котана «Портрет Бригиды Дель Рио, бородатой женщины из Пеньярданы».
6.5. Половое созревание у мальчиков
Возраст начала полового развития у мальчиков – 9–14 лет.
У мальчиков половое развитие заметить сложнее, ведь, для того чтобы понять, началось ли половое развитие, нужно знать объем яичек. Хорошо, когда под боком есть детский эндокринолог с орхидометром – специальным прибором для измерения объема яичек. Если яички более 4 мл – половое развитие началось.
Дальше появляется оволосение в паховой области, рост наружных половых органов, оволосение в подмышечных впадинах и на лице. По мере роста наружных гениталий начинаются эрекции, а затем поллюции (непроизвольное семяизвержение). Мошонка постепенно темнеет.
В среднем потенциальной фертильности (способности к оплодотворению) мальчики достигают к 13 годам, а полной – к 14–16 годам.
Мальчики могут столкнуться с таким явлением, как гинекомастия – увеличение размеров грудной железы. Такое может наблюдаться в норме (примерно у 50 % подростков) и чаще всего не требует лечения. Рост грудной железы может быть односторонним, двусторонним, может появиться чувствительность.
Несмотря на то что чаще всего гинекомастия возникает из-за гормональной перестройки организма, могут быть и другие причины.
Механизм гинекомастии прост: нарушение соотношения между мужскими и женскими половыми гормонами. Соответственно, любые заболевания, лекарства, состояния, которые приводят либо к увеличению эстрогенов, либо уменьшению тестостерона, будут приводить к гинекомастии.
Среди причин выделяют прием фитоэстрогенов (они могут быть в составе косметики, травяных продуктов, биологически активных веществ), заболевания печения (цирроз).
«Ложная» гинекомастия – когда вместо железистой ткани прощупывается жировая (такое встречается при ожирении).
Как лечится. Если исключены серьезные причины, показано динамическое наблюдение. Чаще всего гинекомастия проходит самостоятельно. Если мальчику причиняет дискомфорт, психологические проблемы «грудь», тогда возможно рассмотрение вопроса о хирургическом лечении.
Кстати, гинекомастия может наблюдаться и у мужчин старше пятидесяти лет, когда происходит снижение продукции тестостерона, и у мужчин с избыточным ожирением: вы ведь помните, что тестостерон превращается в эстрогены в жировой ткани?
6.6. Кто такой Таннер и как он связан с половым развитием
Профессор Джеймс М. Таннер, эксперт по развитию ребенка, был первым, кто выявил пять видимых стадий полового созревания. Сегодня эти периоды известны как стадии Таннера – они отражают степень полового развития конкретного ребенка и учитывают степень развития молочных желез у девочек, объем яичек у мальчиков и паховое оволосение у обоих полов.
Таннер 1. На этом этапе нет никаких заметных физических изменений для мальчиков или девочек. К концу первой стадии головной мозг только начинает посылать сигналы организму, чтобы подготовиться к подростковым изменениям. Гипоталамус начинает выпуск гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ). Этот гормон передает сигнал в гипофиз, который, в свою очередь, вырабатывает два гормона – ЛГ (лютеинизирующий) и ФСГ (фолликулостимулирующий).
Таннер 2. Этап начала полового развития – гормоны начинают посылать сигналы к каждой клеточке организма. У мальчиков увеличиваются яички, у девочек начинает расти грудь. Появляются первые редкие, длинные, слегка вьющиеся волосы в паховой области.
Таннер 3. Физические изменения становятся все более очевидными. Волосы в паховой области темнеют, занимают бо́льшую площадь. Грудь у девочек становится больше, половой член у мальчиков увеличивается в размере.
Таннер 4. Волосы в паховой области на данном этапе не распространяются на внутреннюю поверхность бедра, а размеры полового члена у мальчиков и молочных желез у девочек продолжают увеличиваться.
Таннер 5. Все как у взрослых.
Оценку полового развития проводит каждый детский эндокринолог на приеме. Это важно учитывать, когда вы идете на прием с ребенком к детскому эндокринологу. Примерно 5–7 минут моего приема уходят на уговоры мальчиков-подростков – как правило, они не готовы к тому, что объем их яичек будет измерять врач женского пола. Поэтому вам, как родителям, важно объяснить, что врач – это бесполый человек, который видит наружные половые органы каждый день, но если ребенок очень сильно стесняется, возможно, есть смысл выбрать врача – детского эндокринолога – одного пола с ребенком.
Без оценки полового развития согласно стадиям Таннера прием детского эндокринолога теряет смысл.
6.7. Проблемы, возникающие с половым развитием
1. Преждевременное половое развитие. Если у девочек раньше восьми лет, а у мальчиков раньше девяти лет появились признаки полового развития, нужно бить тревогу.
У моей подруги есть печально-поучительная история. В пять лет у ее сестры начался рост груди. Родители, конечно же, обратились к врачу. Обследование длилось недолго: были даны рекомендации по исключению курицы из рациона питания, ведь там якобы содержатся гормоны, которые плохо влияют на репродуктивную систему девочек (на самом деле нет). Сейчас ее сестре 16 лет, и ее рост 152 см. Девочке повезло – она достигла социально приемлемого роста. Но она могла бы быть выше, если бы в 5 лет ее обследовали, установили причину и «затормозили» половое развитие. Если в организме появились половые гормоны, есть риск преждевременного закрытия зон роста в костях, как итог – низкий рост в будущем. Поэтому только обследование! Обязательно проводите обследование до того, как откажетесь от курицы по надуманным причинам.
Почему же возникает преждевременное половое развитие? Разберем самые часто встречающиеся причины. Половые гормоны могут образовываться самостоятельно яичниками или яичками или под действием «кричащего» гипофиза, который зачем-то решил начать работу преждевременно. Возможно, проблема в преждевременной активации яичников, которые образуют фолликулярные кисты. А может быть, опухоль гипофиза. Нужно разбираться с врачом!
При постановке диагноза также важно оценивать костный возраст (это делают по рентгенографии кистей рук), уровень половых гормонов, в некоторых случаях проводят специальные пробы (ребенок «вдыхает» гормональный спрей), для того чтобы понять, откуда исходит избыточная секреция половых гормонов.
Сейчас я вам расскажу два очень интересных случая.
1. Девочка, семь лет и пять месяцев. Пришла со своими родителями на прием к врачу. Родителей беспокоило увеличение молочных желез в шесть лет и появление менструаций в семь лет (действительно, это попадает под определение преждевременного полового развития). Рост у девочки – 138 см. Она выглядела намного старше среди своих 120-сантиметровых ровесниц. Оказалось, что ее костный возраст соответствовал двенадцати годам. В ходе пробы было установлено, что гипофиз рано активировался и запустил половое развитие. Нужно было понять, почему.