инсулинотерапия. Никакая диета, никакие альтернативные методы лечения не помогут вылечить диабет. Некоторые пациенты увлекаются грейпфрутами, считая, что это фрукт, который снижает уровень глюкозы – это миф. Нет такого продукта, который бы снизил уровень глюкозы в крови, потому что механизмы утилизации глюкозы организмом намного сложнее.
Инсулин – это пептидный гормон, белок. Именно поэтому при сахарном диабете используются инъекционные формы – так он попадает в организм в неизменном виде. Если была бы таблетка инсулина, то, попадая в желудок, она бы переваривалась пепсином желудка – ферментом, участвующим в расщеплении белков. Подается инсулин с использованием шприц-ручек – это инъектор с механизмом дозированной подачи: выбирается количество единиц инсулина и вводится в организм. Места инъекций инсулина важно чередовать – живот, бедро, ягодицы, плечи.
Обратите внимание, что на каждую инъекцию инсулина необходима новая игла! Иглы должны быть только одноразовыми. С каждой последующей инъекцией игла становится тупее, а значит, доставляет боль и приводит к развитию липодистрофий – это участки, где либо отсутствует жировая ткань (мы называем это липоатрофии), либо участок, где наблюдается избыточное образование жировой ткани (гипертрофическая липодистрофия). Липодистрофии приводят к косметическому дефекту, а также ухудшают всасывание инсулина – это грозит плохим гликемическим контролем.
Инсулин подается в организм в двух режимах: базальный и болюсный. Если совсем просто: один инсулин подается в течение суток (это может быть однократная или двукратная инъекция «длинного» инсулина) – это базальный инсулин, который обеспечивает фон между приемами пищи, второй инсулин – короткий или ультракороткий – подается «на еду». Расчетом коэффициентов, подбором дозы инсулинотерапии занимается врач.
Доза инсулина может меняться в период заболеваний, активного роста, в подростковый период. Не нужно бояться увеличения доз инсулина – он необходим для усвоения глюкозы тканями. Я неоднократно встречалась со страхом родителей перед увеличением дозировок даже на одну единицу – эти страхи необоснованны. Инсулина должно быть такое количество, которое бы позволяло удерживать показатели глюкозы крови в пределах целевых значений, тогда риски осложнений сведены к минимуму. По современным рекомендациям Американской диабетической ассоциации суточная доза инсулина не ограничена.
В настоящее время существуют инсулиновые помпы – устанавливается канюля на три дня, через нее подается инсулин. Это минимизирует травматизацию и психологический дискофморт.
От инсулина не толстеют, он не вызывает привыкания.
Важной частью лечения диабета является ведение дневника самоконтроля: это данные показателей глюкозы крови на протяжении суток – до еды, после еды, утром, перед сном. Такие дневники самоконтроля есть в виде приложений на смартфон – не забудьте взять их, когда отправитесь на прием к детскому эндокринологу.
10.5. Осложнения при диабете
Почему происходят осложнения при диабете? Глюкоза является ядром, на которое будут «приклеиваться» различные составляющие нашей крови, что может приводить к закупорке мелких (а иногда даже крупных) сосудов. Поэтому единственный верный способ не допустить осложнения – контролировать показатели крови.
В настоящее время Американской диабетической ассоциацией и Международным обществом по диабету у детей и подростков рекомендован уровень гликированного гемоглобина ниже 7,5 %.
Гликированный гемоглобин – это форма гемоглобина, которая образуется при его взаимодействии с глюкозой. Гемоглобин содержится в эритроцитах, а эритроциты в среднем живут 120 дней. Уровень гликированного гемоглобина отражает средний уровень сахара крови на протяжении примерно трех месяцев.
Более или менее строгие рекомендации в отношении целевого гемоглобина могут быть подобраны для отдельных групп пациентов на основании индивидуального анамнеза: наличие тяжелых гипергликемий или гипогликемий на протяжении заболевания, наличие осложнений, образ жизни и психосоциальные факторы.
Среди осложнений выделяют:
1) поражение глаз по типу диабетической ретинопатии – это поражение сетчатки глаза, постепенное ее повреждение может в конечном счете привести к слепоте;
2) поражение почек (диабетическая нефропатия) – поражение клубочкового аппарата, в результате чего нарушается функция почки по выведению продуктов обмена веществ;
3) поражение нервов (диабетическая полинейропатия) – например, потеря чувствительности в конечностях в результате снижения кровоснабжения нервов;
4) поражение сосудов, в результате чего может нарушаться кровоснабжение других органов – головного мозга, конечностей (с развитием диабетической стопы), сердечно-сосудистой системы (с развитием инсультов, инфарктов), снижение иммунитета, инфаркты мышц, липоидный некробиоз и т. д.
Поэтому лучший вклад в свое здоровье – это соблюдение рекомендаций и удержание показателей сахара крови в целевых значениях. Это основа успешного лечения сахарного диабета. Нельзя забывать о инъекциях инсулина – если в первое время после постановки диагноза отмечаются частые пропуски инъекции, можно установить напоминание на телефоне. Важно правильно считать хлебные единицы, подобрать необходимую дозу инсулина, осуществлять контроль глюкозы крови.
В отношении детей мне бы хотелось рассказать о синдроме Мориака – осложнении сахарного диабета 1-го типа у детей. Этот синдром впервые был описан в 1930 году французским врачом Пьером Мориаком, и его причиной считается хроническая декомпенсация (плохой контроль гликемии). Характеризуется задержкой роста, полового развития, увеличением печени. Несмотря на то что это достаточно редкое осложнение, знать о нем все-таки нужно: предполагается, что задержка роста и полового развития возникает из-за недостаточного поглощения глюкозы тканями и нарушения регуляции инсулиноподобных факторов роста (помните, через которые работает гормон роста). Улучшение гликемического контроля помогает обратить вспять процессы, но наверстать рост бывает сложно.
Грамотный контроль – это основа лечения сахарного диабета 1-го типа.
10.6. Диабет и физические нагрузки
Для начала нужно понять, что физическая активность при сахарном диабете 1-го типа не противопоказана.
Вспомните хоккеиста Бобби Кларка, Стива Редгрейва – олимпийского чемпиона по академической гребле, футболиста Пеле – никому из них диабет не помешал сделать блестящую карьеру в спорте.
Американская диабетическая ассоциация рекомендует 150 минут аэробных упражнений умеренной интенсивности в неделю: это по 30 минут 5 раз в неделю в идеале, но оставшиеся 30 минут можно разбить на 10 минут (зависит от степени занятости).
Физическая активность при диабете – это отличное решение еще и потому, что это улучшает показатели глюкозы крови.
В нашем организме есть несколько белков, которые называются GLUT и являются мостиком, по которому глюкоза проникает в клетку: некоторые мостики открываются только под воздействием инсулина. Но есть белки GLUT, количество которых увеличивается во время физической активности. С одной стороны, это хорошо – показатели сахара в крови нормализуются, а с другой стороны – возрастает риск гипогликемий (снижения глюкозы в крови).
Существуют общие рекомендации:
• перед занятием спортом нужно проверить уровень глюкозы крови;
• если уровень глюкозы выше 14–15 ммоль/л, то нужно определить содержание кетонов – если они есть, физическую активность лучше отменить;
• если уровень глюкозы выше 16 ммоль/л, физическая активность должна быть отложена вне зависимости от наличия кетонов
• если тренировки у ребенка длятся более 60 минут, необходимо позаботиться о том, чтобы рядом были средства для купирования гипогликемии;
• всегда старайтесь выбирать место для инъекции или установки канюли (при использовании помпы) вдали от мышц, которые будут задействованы во время тренировки (например, бедро, если ребенок занимается футболом), так как во время упражнений приток крови к мышцам увеличивается, что ускоряет действие инсулина;
• предупредите тренера о наличии диабета у ребенка и расскажите о том, как проявляется гипогликемия (резкое снижение глюкозы в крови) и как ее купировать.
Симптомы гипогликемии включают в себя сильную потливость (профузный пот), слабость, дрожь, усиление сердцебиения, патологический страх, чувство голода, головокружение, затуманенность зрения, раздражительность, а в тяжелых случаях – потерю сознания.
Для того чтобы побороть гипогликемию, следует придерживаться «правила 15»: съесть 15 г углеводов (сахар, сок, специальные средства для купирования гипогликемии), подождать 15 минут и снова определить уровень глюкозы глюкометром.
Чем выше гликемический индекс продукта, тем быстрее он справится с гипогликемией. Для этого не подходит шоколад (гликемический индекс горького шоколада, например, около 20 %), а в составе шоколада есть жиры – они замедляют всасывание глюкозы. При гипогликемии важно поднять сахар быстро, практически моментально – рафинад и средства для купирования гипогликемии идеально с этим справляются!
10.7. Диабет и вакцинация
К сожалению, в современном мире легко можно найти виновника любых бед – вакцинация. Родители деток с диабетом очень часто говорят: «Мы сделали прививку, и у нас развился сахарный диабет». Последователи антипрививочного движения также активно несут эту идею в массы. Но давайте разбираться на основании научных данных, которые у нас есть.
Метаанализ 2016 года объединил данные 13 323 детей с сахарным диабетом 1-го типа: учитывалось влияние 11 различных вакцин, среди которых вакцины против кори, краснухи, паротита, коклюша, вируса гриппа H1N1, клещевого энцефалита, гепатита В, менингита С и ветряной оспы. Внушительно, не так ли?