Вы можете бояться переизбытка йода, только если употребляете более 50 граммов йодированной соли в чистом виде в сутки. Это примерно 10 чайных ложек! Конечно, ни один здравомыслящий человек не употребляет столько соли, а если и употребляет, то там уже не до переизбытка йода.
Что касаемо морской соли – читайте этикетки! Морская соль может быть как йодированной, так и нет. Обычно в процессе обработки (очистки, сушки) природный йод из морской соли «исчезает», а если производитель хочет выпустить на рынок йодированную морскую соль, необходимо йодировать ее заново искусственным способом.
Многие из нас встречаются с мнением, что, если держать соль долго в закрытой солонке, йод начнет улетучиваться. И если бы такое сказали в 1970-х годах, это можно было бы назвать правдой. Сейчас же в соль добавляют более устойчивое соединение йода – йодат калия, поэтому ни свет, ни долгие месяцы хранения ему не страшны.
Поэтому если вам дорога работа вашей щитовидной железы – купите йодированную соль!
11.3. Гипотиреоз и аутоиммунный тиреодит
Гипотиреоз – это снижение функции щитовидной железы. А вот причины этого состояния могут быть разными: воспаления щитовидной железы, врожденные дефекты синтеза гормонов, аутоиммунные заболевания, после оперативного удаления щитовидной железы, на фоне приема медикаментов и другие.
Очень важно уточнить наличие транзиторного гипотиреоза у новорожденных. Транзиторный – значит временный. Такая форма гипотиреоза может возникнуть в результате незрелости систем новорожденных – щитовидная железа еще недостаточно хорошо справляется с функцией «схватить йод» и произвести синтез гормонов. Иногда такой гипотиреоз может наблюдаться, если мама принимала во время беременности тиреостатические (блокирующие функцию щитовидной железы) препараты.
В свою очередь, мне бы очень хотелось обсудить аутоиммунный тиреоидит – заболевание, которое встречается у 0,1–1,2 % детей, чаще у девочек.
Сейчас будет иммунология «на пальцах». В нашем организме есть несколько типов клеток – Т-лимфоциты и В-лимфоциты. В-лимфоциты способны превращаться в особые клетки – плазмоциты, которые вырабатывают антитела. Все аутоиммунные заболевания – это какая-то проблема в имуннореактивности организма: что-то происходит, и клетки нашего организма начинают восприниматься как чужеродные объекты.
Представим, что на поверхности наших клеток есть флажки – это антигены. Щитовидная железа выставляет такой флажок, и почему-то Т-лимфоцит начинает воспринимать этот флажок как зло, происходит выделение веществ, атакующих щитовидную железу. Причина, по которой такое происходит, пока неизвестна. Т-лимфоцит не промах и, чтобы не подвергать опасности организм, выставляет на щитовидной железе сигнал «убей меня» (через Fas-FasL, опосредованный механизм, запускается запрограммированная гибель клеток).
Далее Т-лимфоцит передает информацию В-клеткам, которые, превращаясь в плазмоциты, начинают вырабатывать антитела к ТПО (тиреопероксидазе) и ТГ (тиреоглобулину).
Из этого мы делаем вывод, что разрушают щитовидную железу не антитела, а Т-лимфоциты. Это нам будет очень важно, когда мы будем разбирать некоторые способы лечения.
Какие жалобы и симптомы? У детей одним из симптомов недостаточной функции щитовидной железы может быть задержка в росте, другие симптомы включают в себя слабость, вялость, апатичное состояние, снижение памяти, трудности в обучении в школе, зябкость, снижение аппетита, склонность к запорам, повышенная сонливость. У девочек-подростков могут отмечаться сложности при снижении веса, нарушение менструального цикла. В общем анализе крови нередко выявляется анемия. Как видите, жалобы очень неспецифичны, а у детей очень долгое время могут вообще отсутствовать.
По поводу связи гипотиреоза и веса хочу сделать очень важное заявление. Да, при гипотиреозе обмен веществ замедляется, но набор веса идет за счет воды (микседема – другое название гипотиреоза, переводится как «отеки). По данным Британской тиреоидной ассоциации, максимальный вес, который может быть набран при гипотиреозе, – 2–4 кг. И если вы начали гормональную терапию, то потеряете не более чем 10 % от исходного веса.
Очень часто вижу надежду в глазах родителей ребенка с ожирением, которые думают, что после заместительной терапии гипотиреоза ребенок резко похудеет. К сожалению, это так не работает: важны физическая активность и здоровое питание.
Как устанавливается диагноз? Если мы откроем рекомендации по диагностике аутоиммунного тиреоидита у взрослых, то увидим, что критериями являются наличие гипотиреоза, повышение АТ – ТПО/ТГ и наличие характерных изменений щитовидной железы на УЗИ.
У детей критерии диагноза другие: увеличение размеров щитовидной железы (врач определяет это «руками») + характерные изменения по данным УЗИ + наличие антител к ТПО и/или ТГ. Гипотиреоз у детей не является обязательным признаком! Важно, что на начальной стадии АИТ у детей могут не обнаруживаться АТ к ТПО и ТГ (примерно у 60 % деток!), но в то же время в 20 % случаев у здоровых детей могут быть антитела к ТПО и к ТГ, но никогда не приведут к развитию гипотиреоза.
Степени увеличения щитовидной железы у детей. В настоящее время рекомендуется пользоваться классификацией размеров зоба по данным пальпации, предложенной ВОЗ (1994).
Согласно критериям ВОЗ, выделяются следующие определения размеров ЩЖ:
• степень 0 – зоба нет;
• степень I – размеры долей ЩЖ больше дистальной фаланги большого пальца обследуемого пациента, но не видны на глаз;
• степень II – зоб пальпируется и виден на глаз.
При аутоиммунном тиреоидите у детей размеры зоба чаще соответствуют II степени увеличения долей ЩЖ.
В группе риска по развитию аутоиммунного тиреоидита дети с синдромом Дауна, с сахарным диабетом 1-го типа, а также дети, получавшие лечение от онкологических заболеваний.
Как родителям заметить, что у ребенка увеличена щитовидная железа? Посмотрите на область шеи своего ребенка в трех положениях: когда ребенок смотрит перед собой, поднимает голову и его подбородок направлен вверх (голова откинута назад) и глотает. Если вы видите очертания щитовидной железы – пора к детскому эндокринологу.
Как лечить? Это, пожалуй, моя любимая тема.
Лечение любого гипотиреоза – это назначение заместительной терапии препаратами левотироксина. Как правило, такая терапия назначается пожизненно (иногда у подростков возможно спонтанное восстановление функции щитовидной железы).
Когда назначать заместительную гормональную терапию, решается совместно с лечащим врачом. Если уровень ТТГ выше 10 мЕд/л, гормональная терапия назначается однозначно (за исключением периода новорожденности). Уровень ТТГ выше нормы, но до 10 расценивается как субклинический гипотиреоз – и здесь уже учитываются не только лабораторные изменения, но и жалобы, анамнез, самочувствие пациента и выраженность клинических симптомов. Очень важно отметить, что у детей может быть назначена заместительная гормональная терапия при ТТГ выше 2 мЕд/л и выраженном увеличении щитовидной железы (более 30 % от верхней границы нормы). В этом случае лечение следует проводить до нормализации размеров ЩЖ под контролем УЗИ и гормональных показателей один раз в шесть месяцев.
Один раз ко мне на прием пришли мама с дочкой – у девочки был выявлен аутоиммунный тиреоидит. Девочка была особенной: у нее был диагноз детский церебральный паралич. Мама пришла ко мне за альтернативным взглядом и мнением. Я не зря вам рассказала о том, как происходит повреждение щитовидной железы: запускается либо апоптоз, либо происходит повреждение органа химическими веществами, выделяемыми Т-лимфоцитами. В Интернете мама прочитала об аутоиммунном протоколе – особый вид диеты, при котором запрещены зерновые, бобовые, орехи, молочные продукты, глютенсодержащие продукты и многие другие. Даже взрослому тяжело было бы соблюдать такую диету, а ребенку и подавно. В Интернете было написано о том, что такая диета снижает количество антител к ТПО, а значит – уменьшает риск развития гипотиреоза.
А теперь давайте подумаем. АТ к ТПО не разрушают орган, они лишь отображение того, что есть какая-то реакция против тканей щитовидной железы. Вспоминаем здоровых носителей, вспоминаем, что у некоторых на начальных стадиях процесса (когда уже идет поражение органа) антител нет, и делаем вывод о том, что этот аутоиммунный протокол просто бесполезен. Он не повлияет ни на прогноз заболевания, ни на риск развития гипотиреоза.
Что думает об этом наука? В 2019 году американскими коллегами было проведено исследование о влиянии аутоиммунного протокола на аутоиммунный тиреоидит: 17 участниц в возрасте 20–45 лет с АИТ придерживались аутоиммунного протокола в течение десяти недель. По данным этого исследования не было отмечено никакого значимого влияния на уровень тиреоидных гормонов и антител. Единственное, участницы отмечали улучшение качества жизни (оценивались результаты, полученные в результате анкетирования).
Но это можно объяснить эффектом новизны: нам кажется, что мы что-то делаем для улучшения своего здоровья, меняем рацион – субъективно действительно могут наблюдаться улучшения в настроении и самочувствии.
Важно понимать, что эту диету не нужно соблюдать детям: лишить цельнозерновых, бобовых, молочных продуктов – ради чего? Мало того, что мы создаем дефицит важных для развития ребенка микро- и макроэлементов, так еще и есть риск нарушения пищевого поведения.
В настоящее время нет убедительных данных о том, что аутоиммунный протокол может как-то вылечить аутоиммунный тиреоидит. При развитии гипотиреоза – принимаем только левотироксин.
В идеале препараты левотироксина нужно принимать утром, натощак, за 30–60 минут до первого приема пищи. В настоящее время проводились исследования, которые доказали, что принимать левотироксин можно на ночь (после последнего приема пищи – не менее четырех часов). Никакого негативного влияния на липидный профиль, массу тела, сердечную деятельность такой прием не оказывает. Значительного изменения уровня ТТГ при вечернем приеме также выявлено не было. Однако такие эксперименты лучше изначально обсудить с лечащим врачом.