Вторичный гипотиреоз. Центральный гипотиреоз – это редкая форма гипотиреоза, которая возникает в результате недостаточной стимуляции гипоталамусом или гипофизом нормальной щитовидной железы.
По-простому: щитовидная железа (ЩЖ) здорова, но ее «начальники» – гипоталамус или гипофиз – больны, не вышли на работу, поэтому и она не работает в полную мощность, а человек в результате страдает от нехватки гормонов ЩЖ, то есть от гипотиреоза.
Центральный гипотиреоз – редкое заболевание, его частота составляет 1 случай на 100 000 населения.
Как правило, причины центрального гипотиреоза – это либо врожденный (наследственный) дефект, который проявляется с первых дней жизни человека и сопровождается рядом других пороков развития; либо какое-то поражение отделов мозга, где находятся гипофиз и гипоталамус (например, операция, опухоль, серьезная травма и т. д.).
У детей редко наблюдается изолированный вторичный гипотиреоз. Как правило, наблюдается также «выпадение» других функций гипофиза.
Важно помнить, что примерно в 84 % случаев у детей при вторичном гипотиреозе уровень ТТГ будет в норме.
11.4. Гормональная терапия без показаний
Очень часто бывает так, что мама, узнав о своем диагнозе аутоиммунного тиреоидита, начинает обследовать ребенка: вдруг этот диагноз есть и у него. Да, безусловно, у нас всегда есть настороженность в отношении наследования заболеваний, но без показаний ребенка лучше не обследовать.
Расскажу историю о последствиях неправильного лечения мамы и, как следствие, необоснованных страхах в отношении ребенка.
Мальчик-подросток, никаких жалоб не предъявлял. Лабораторные исследования – норма. Мама настаивает: «У ребенка – заболевание щитовидной железы! Ведь у меня заболевание есть, но при этом анализы в норме». Я начинаю подробно расспрашивать у мамы – не было никаких жалоб, а к врачу обратилась с целью профилактического осмотра. По УЗИ – норма, сдает анализы – ТТГ тоже в пределах нормы (3 мЕд/л). Уточняю, какие препараты принимает мама. Оказалось, заказывает препараты в Таиланде – так сказала подружка, у которой аутоиммунный тиреоидит. Так называемые «натуральные» щитовидки – экстракты щитовидных желез животных. А теперь возвращаемся к анализам мамы: без жалоб, ТТГ 3 мЕд/л (норма)… тем не менее мама принимает натуральные щитовидки. Начинаю расспрашивать подробно – как себя чувствуете на фоне такой терапии, пациентка рассказывает, что трудно засыпать, иногда беспокоит дрожание рук и учащенное сердцебиение.
Я в ужасе понимаю, что ей был неверно установлен диагноз и назначено лечение. Это лекарственно-индуцированный тиреотоксикоз и «ощущение учащенного сердцебиения» – очень плохой знак. Дело в том, что при избытке гормонов щитовидной железы могут наблюдаться перебои в работе сердца, в том числе и фибрилляция предсердий! В худшем варианте – развивается патологическое расширение полостей сердце, которые никак уже не скорректировать. Та женщина в данном случае нашла взрослого эндокринолога, но я с ужасом вспоминаю эту ситуацию, ведь гормональная терапия это не шутки. Она должна быть только по показаниям!
Натуральные щитовидные железы содержат в своем составе как тироксин (Т4), так и трийодтиронин (Т3), полученные из экстракта щитовидных желез свиней. Действительно, некоторые органы свиней используются в медицине: иногда осуществляют трансплантацию свиных клапанов сердца при кардиологических заболеваниях. Но что касается гормонов щитовидной железы – здесь есть некоторые нюансы. Здоровая щитовидная железа человека производит и Т4, и Т3 примерно в соотношении 14:1, а щитовидная железа свиньи в соотношении 4:1 – это значит, что у свиньи производится Т3 больше, чем у человека. А мы ведь помним, что активностью обладает именно трийодтиронин – он оказывает эффекты щитовидной железы в органах и тканях. В настоящее время нет препаратов, которые бы были максимально приближены к нормальному соотношению гормонов, как у человека, в связи с этим Британская тиреоидная ассоциация не может рекомендовать лечение натуральными щитовидными железами в ситуации, когда существует более безопасный и хорошо разработанный метод лечения левотироксином.
У детей натуральные щитовидки тоже не используются.
11.5. Тиреотоксикоз
Тиреотоксикоз – избыточная продукция гормонов щитовидной железы.
Такое может наблюдаться при различных состояниях: наследственных синдромах, опухолях, продуцирующих гормоны, аденомах щитовидной железы, диффузно-токсическом зобе. Причину устанавливает на приеме врач, поэтому не будем уходить глубоко в диагностику. Однако в качестве успокоения приведу данные статистики: диффузно-токсический зоб, например, встречается у детей редко – примерно у восьми человек из одного миллиона детей. И это самая частая причина тиреотоксикоза у детей!
Симптомы тиреотоксикоза хорошо иллюстрирует следующая история.
В 50-х годах прошлого века в Америке врачи столкнулись с удивительным феноменом: полгорода заболело тиреотоксикозом. У людей появилась потливость, усилилось сердцебиение, появилось дрожание конечностей, а некоторые стремительно начали худеть. Почему это происходило? Инфекция? Неизвестный вирус? Проклятие?
Расследовать данный феномен было трудно: эндокринология только развивалась, и многие анализы, которые доступны сейчас, было невозможно провести в то время. Оставались только сноровка врачей и их пытливый ум.
Конечно же, доктора начали выявлять причину.
В одном квартале не заболел мальчик, который принципиально не ел мясо и рыбу. Этакий вегетарианец. Врачам пришла мысль: значит, проблема в мясе! Отправились искать источник в мясе: может быть, какой-нибудь паразит вызывал такие симптомы?
Разгадка была удивительной: оказывается, в городе мясники делали гамбургеры из шеи животных, включая щитовидную железу. Взяв кусочек мяса, врачи увидели под микроскопом фолликулы щитовидной железы. Люди, которые ели такой гамбургер, вместе с мясом получали и огромное количество гормонов щитовидной железы, которые вызывали тиреотоксикоз.
Такая вспышка и буйство гормонов из-за бургеров наблюдались в Миннесоте и Южной Дакоте, где был выявлен 121 случай. Конечно же, такое приготовление гамбургеров сразу же запретили.
Кстати, периодически такие случаи бывали и с консервированными кормами для собак – там также были найдены тиреоидные гормоны быка.
К слову, иногда в биологически активных добавках при анализе тоже находят гормоны щитовидной железы. Вспомните историю мамы, которой лечили несуществующий гипотиреоз, – последствия могут быть трагичными.
Переходим к нашему времени. Вы наверняка знаете о диффузном токсическом зобе – его еще называют болезнью Грейвса, или Базедовой болезнью. Впервые это заболевание было описано в 1786 году. Известно, что диффузным токсическим зобом в шесть-восемь раз чаще болеют девочки. Точные причины неизвестны, известно лишь одно – при данном заболевании возникают антитела к рецептору ТТГ (именно они и являются диагностическим маркером), которые начинают стимулировать щитовидную железу к работе.
Чаще всего диффузно-токсический зоб ассоциируется с огромными «выпученными» глазами (это эндокринная офтальмопатия) и увеличенными размерами щитовидной железы.
При этом заболевании у детей могут быть жалобы на выпадение волос, ногти могут быть мягкими и ломкими. Родители отмечают перепады настроения у ребенка, повышенную плаксивость. Иногда может отмечаться потемнение кожных покровов, что свидетельствует о наличии недостаточности надпочечников, поэтому детскому эндокринологу всегда очень важно видеть ребенка, а не ориентироваться только на жалобы. Часто отмечается ускорение роста, иногда наблюдается задержка полового развития. Дети могут худеть на фоне повышенного аппетита, жаловаться, что им жарко, потеть, иногда может отмечаться субфебрильная температура.
При осмотре и обследовании ребенка может отмечаться учащенное сердцебиение, нарушения ритма, дрожь в руках.
Оптимального лечения диффузного токсического зоба у детей на сегодняшний день не существует: начинают с тиреостатиков, может быть проведена радиойодтерапия, хирургическое удаление щитовидной железы. Тиреоидэктомия – удаление щитовидной железы – должна проводиться в специализированных центрах. Дело в том, что операции на щитовидной железе очень сложны: это обуславливается близким расположением нервов, сосудов и других органов. При неправильном выполнении операции возможны парезы гортани, осиплость голоса, грубые рубцы, массивные кровотечения. Чтобы этого избежать, необходимо обращаться к профессиональным хирургам, которые занимаются данной проблемой.
Идем дальше.
Как думаете, есть ли связь между щитовидной железой и острыми респираторными заболеваниями? Если вы ответили да, то вы не ошиблись!
Есть такое заболевание – подострый тиреоидит. Чаще он возникает после перенесенной инфекции верхних дыхательных путей и сопровождается болью при глотании, усталостью, болями в суставах, повышением температуры.
Иногда на такую симптоматику назначается антибиотик, но он никак не помогает в борьбе с болезнью.
Фазы подострого тиреоидита протекают таким образом: гиперфункция щитовидной железы (тиреотоксикоз), нормальная функция щитовидной железы (эутиреоз), сниженная функция (гипотиреоз). Потом у большинства пациентов функция щитовидной железы восстанавливается.
И вот как раз на гипотиреоз иногда назначается заместительная гормональная терапия, которая может быть отменена после того, когда функция щитовидной железы восстановится. А вот тиреостатики в фазу тиреотоксикоза назначать не нужно. Пациентам с подострым тиреоидитом необходим контроль ТТГ.
Взрослые эндокринологи еще часто встречаются с послеродовым «молчащим» тиреоидитом, который встречается примерно у 50 % женщин с повышенным во время беременности уровнем антител к ТПО. Если в течение года после любой беременности (неважно, чем она закончилась) выявлены симптомы тиреотоксикоза, необходимо провести дифференциальную диагностику между послеродовым тиреоидитом и диффузным токсическим зобом. А как исключить диффузный токсический зоб, мы уже говорили – необходимо посмотреть антитела к рецептору ТТГ.