Лечение в стационаре – 1,5–2 месяца, затем лечение в местном санатории 2–3 месяца, где проводится лечение хронических очагов инфекции и диспансерное наблюдение у участкового педиатра и кардиоревматолога.
Профилактика: первичное правильное лечение стрептококковой инфекции, санация очагов хронической инфекции, рациональное питание. Вторичная профилактика включает в себя проведение бициллино-медикаментозной профилактики всем больным независимо от возраста и наличия или отсутствия порока сердца, перенесшим достоверный ревматический процесс. Прогноз – благоприятный.
ЛЕКЦИЯ № 17Бронхообструктивный синдром. Клиника, диагностика, лечение. Дыхательная недостаточность. Клиника, диагностика, лечение
Бронхообструктивный синдром – клинический симптомокомп-лекс, наблюдаемый у больных с генерализованным нарушением проходимости бронхиальных путей, ведущее проявление его – экспираторная одышка, приступы удушья. Заболевания, сопровождающиеся обструкцией дыхательных путей.
Основные причины обструкции дыхательных путей у детей.
1. Обструкции верхних дыхательных путей:
1) приобретенные:
а) аллергические риниты;
б) полипы носа;
в) гипертрофия миндалин;
г) воспаление надгортанника;
д) вирусный ларинготрахеит;
е) ларингоспазм (при спазмофилии);
ж) инородное тело;
з) врожденный стридор;
и) западение языка при бессознательном состоянии; к) механическое сдавление трахеи и бронхов;
2) врожденные:
а) тимомегалия;
б) увеличение лимфоузлов;
в) опухоль.
2. Обструкция крупных внутригрудных дыхательных путей:
1) сужение просвета (аномалия развития, опухоль, рубец, инородное тело);
2) сдавление извне (опухоль, аномальный сосуд);
3) избыточное спадение вследствие слабости хрящевых колец и (или) мембранозной части (трахеомаляция). III. Обструкции нижних дыхательных путей: 1) вирусный бронхиолит;
2) бронхиальная астма;
3) аспирация рвотных масс;
4) инородные тела;
5) муковисцидоз;
6) α1 —антитрипсиновая недостаточность. Механизмы нарушений при обструктивном синдроме.
1. Обратимые:
1) воспалительный отек и инфильтрация слизистой и подсли-зистый отек;
2) нарушение мукоцилиарного транспорта, обтурация просвета бронхов вязким секретом;
3) бронхоспазм.
2. Необратимые:
1) фибропластические изменения стенок бронхов.
2) стеноз, деформация и облитерация просвета бронхов.
3) экспираторный коллапс бронхов, наличие эмфиземы легких.
Защитные механизмы дыхательного аппарата.
1. Механический.
2. Биохимический.
3. Иммунологический.
Механическая защитная система дыхательного аппарата:
1) аэродинамический механизм;
2) мукоцилиарный эскалаторный механизм;
3) кинетическая энергия выдыхаемого воздуха;
4) кашлевой толчок, биохимическая защитная система дыхательного аппарата;
5) бронхиальный секрет дыхательного аппарата (сиаломуци-ны, фукомуцины, глюкозаминогликаны и т. п.);
6) фосфолипиды клеточных мембран бронхов, альвеол, сур-фактант;
7) БАВ (серотонин, гистамин и др.).
Иммунологическая защитная система дыхательного аппарата.
1. Специфические:
1) секреторные IgA;
2) плазменные IgM, G, E.
2. Неспецифические:
1) альвеолярные макрофаги;
2) лизоцим;
3) калликреин;
4) лактоферрин;
5) интерферон;
6) b-лизин.
1. Острый бронхит
Острые бронхиты – частые заболевания: на 1000 детей первых лет жизни приходится 200–250 случаев.
Этиология. Подавляющее большинство бронхитов – вирусные заболевания. Респираторно-синцитиальный вирус – 50 %, вирусы парагриппа – 21 %, микоплазма пневмонии – 8,3 %, цитомегало-вирус – 6,3 %, риновирусы – 4,2 %, коронавирусы – 4,1 %, эхови-русы I серотипы – 2 %, вирус гриппа А – 2 %, аденовирусы – 2 % Бактериальные агенты относятся к числу редких или не играющих никакой роли факторов в этиологии бронхитов. Бактериальная флора чаще обнаруживается у «несвистящих», чем у «свистящих».
Клиника. Клинические симптомы бронхиальной обструкции на фоне ОРВИ у детей раннего возраста:
1) острое начало заболевания;
2) свистящее дыхание;
3) вариабельность сухих и влажных хрипов;
4) вздутие грудной клетки;
5) одышка (достигает 60–80 в 1 мин);
6) втяжение яремной ямки и межреберных промежутков (ги-поксемия);
7) невысокая температура тела. Кроме основных симптомов, могут встречаться:
1) ринит;
2) частый мучительный кашель;
3) раздувание крыльев носа (гипоксемия);
4) отказ от груди;
5) потеря аппетита;
6) наличие мелких крепитирующих хрипов, чаще диффузных;
7) расстройство стула;
8) плохой сон;
9) цианоз (гипоксемия);
10) апноэ (гипоксемия).
Лабораторные данные. Анализ крови: красная кровь – без особенностей, ускоренная СОЭ, лейкоцитоз. Рентгенологические данные характеризуются повышением прозрачности легочных полей, увеличением переднезаднего диаметра грудной клетки за счет переполнения легких воздухом, эмфиземы, высоким стоянием купола диафрагмы, прикорневой инфильтрацией. Почти у 1/3 больных видны рассеянные участки уплотнений, которые можно объяснить развитием ателектазов в ответ на обструкцию. Примерно в 44 % случаев рентгенологическая картина остается нормальной. Посев отделяемого из носа и трахеи – обычная флора.
Вирусологическое исследование – методом иммунофлюорес-ценции, повышение титра АТ в крови.
2. Дыхательная недостаточность
Дыхательная (вентиляционно-легочная) недостаточность характеризуется такими нарушениями, при которых легочный газообмен ухудшен или совершается ценой чрезмерных энергетических затрат.
Виды дыхательной недостаточности:
1) вентиляционная;
2) распределительно-диффузионная (шунтодиффузионная, гипоксемическая);
3) механическая.
Клиника.
I степень. Одышка варьирует без участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания; в покое, как правило, отсутствует. Цианоз периоральный, непостоянный, усиливающийся при беспокойстве, исчезающий при дыхании 40–50 %-ным кислородом; бледность лица. Артериальное давление нормальное, реже умеренно повышенное. Отношение пульса к числу дыханий равно 3,5–2,5: 1; тахикардия. Поведение беспокойное либо не нарушено.
II степень. Одышка в покое постоянная, с участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, втяжением уступчивых мест грудной клетки; может быть и с преобладанием вдоха или выдоха, т. е. свистящее дыхание, кряхтящий выдох. Цианоз периораль-ный лица, рук постоянный, не исчезает при дыхании 40–50 %-ным кислородом, но исчезает в кислородной палатке; генерализованная бледность кожи, потливость, бледность ногтевых лож. Артериальное давление повышено. Отношение пульса к числу дыханий равно 2–1,5: 1, тахикардия. Поведение: вялость, сомнолентность, адинамия, сменяющаяся кратковременными периодами возбуждения; снижение мышечного тонуса.
III степень. Одышка выраженная (частота дыхания – более 150 % от нормы); поверхностное дыхание, периодическая брадипноэ, десинхронизация дыхания, парадоксальное дыхание. Уменьшение или отсутствие дыхательных шумов на вдохе. Цианоз генерализованный; имеется цианоз слизистых оболочек, губ, не проходит при дыхании 100 %-ным кислородом; генерализованная мрамор-ность или бледность кожи с синевой; липкий пот. Артериальное давление снижено. Отношение пульса к числу дыханий варьирует. Поведение: вялость, сомнолентность, сознание и реакция на боль подавлены; мышечная гипотония, кома; судороги. Причины острой дыхательной недостаточности у детей.
1. Респираторные – острый бронхиолит, пневмония, острый ларинготрахеит, ложный круп, бронхиальная астма, врожденные пороки развития легких.
2. Сердечно-сосудистые – врожденные заболевания сердца, сердечная недостаточность, отек легких, периферические дис-циркуляторные нарушения.
3. Нейромышечные – энцефалит, внутричерепная гипертен-зия, депрессивные состояния, полиомиелит, столбняк, эпилептический статус.
4. Травмы, ожоги, отравления, оперативные вмешательства на головном мозге, органах грудной клетки, отравления снотворными, наркотическими, седативными препаратами.
5. Почечная недостаточность.
Дифференциальная диагностика. Острых бронхиолитов у детей 1-го года жизни проводится с бронхиальной астмой, облитерирую-щим бронхиолитом, врожденными пороками сосудистой системы и сердца, врожденной долевой эмфиземой, бронхолегочной дисплазией, муковисцидозом, инородным телом, острой пневмонией.
Острых бронхиолитов у детей старшего возраста проводится с аллергическими альвеолитами, аспирацияей инородных тел, с бронхиальной астмой, гастроэзофагеальным рефлюксом и с аспирацией пищи в дыхательные пути, паразитарными пневмониями. Обструктивный синдром проявляется учащением дыхания до 70 в 1 минуту и выше; беспокойством ребенка, меняющего позы в поисках наиболее удобной; заметным на выдохе напряжением межреберных мышц; появлением затрудненного вдоха с втяже-нием уступчивых мест грудной клетки; центральным цианозом (один из признаков – цианоз языка); снижением РО2; повышением РСО2.
Лечение. Лечение обструктивного синдрома: необходима постоянная подача кислорода через носовой катетер или носовые канюли, введение β-агонистов в аэрозоле (2 дозы без спейсера, а лучше 4–5 доз через спейсер емкостью 0,7–1 л), парентерально или внутрь: сальбутамол (вентолин), тербуталин (бриканил), феноте-рол (беротек), беродуал (фенотерол + ипратропия бромид), ор-ципреналин (алупент, астмопент). Вместе с β-агонистом в/м вводят один из кортикостероидных препаратов – преднизолон (6 мг/кг – из расчета 10–12 мг/кг/сут). При отсутствии эффекта от введения β-агонистов применяют эуфиллин вместе с кортикосте-роидами в/в капельно (после нагрузочной дозы 4–6 мг/кг, постоянная инфузия в дозе 1 мг/кг/час). В/в вливание жидкости проводят только при наличии признаков обезвоживания. Об эффективности лечебных мер судят по снижению частоты дыхания (на 15 и более в 1 минуту), уменьшению втяжений межреберий и интенсивности экспираторных шумов.