«У вас рак». Что делать после постановки диагноза?
Неважно, весел ваш врач или серьезен, трогает вас за плечо или сообщает по телефону, уверенный вы человек или тревожный: фраза «У вас рак груди» потрясает любую женщину до глубины души. Если это когда-либо случится с вами – или, если уж на то пошло, уже случилось, – я хочу помочь вам кое-что сделать, чтобы ваше путешествие от рака к излечению прошло как можно более плодотворно.
Сначала сделайте глубокий вдох и на выдохе подумайте: «Я буду жить». Это станет вашей мантрой. Верьте в это целый день, каждый день. Знайте, что это не просто пустая фраза для улучшения настроения, а правда. Большинство женщин с раком груди выживают, почему бы и вам не взять с них пример? Я не пытаюсь приуменьшить силу и стойкость, необходимые для излечения, но вы должны верить, что сможете вылечиться. У вас появится семья, о которой вы уж точно никогда не мечтали: хирург, пластический хирург (при необходимости), онколог, радиолог, может быть, еще врач китайской медицины, нутрициолог, физиотерапевт, группа поддержки и психолог, чтобы после болезни вы полностью восстановились. Еще вам нужно будет собрать множество важных документов на пути от принятия решений к решительным действиям: результаты визуальных исследований (маммограмму, УЗИ, МРТ груди, ПЭТ/КТ, сцинтиграфию костей, МРТ мозга), сами изображения на диске, заключения цитолога и всех остальных врачей, с которыми вы консультировались, об операциях, а также результаты специальных исследований (например, генетическом тестировании, «МаммаПринт», Oncotype Dx, BCI), радиотерапии, химиотерапии и анализов, чтобы вскоре отложить этот талмуд куда-нибудь подальше. Пусть он собирает пыль! А вы начнете новую жизнь.
Давайте поговорим о том, чего стоит ожидать между настоящим моментом и тем днем, когда ваше путешествие останется в прошлом. В этой главе вы найдете краткий курс, в котором объясняется, что такое рак груди и какими способами его можно лечить и – да-да, вылечить полностью. Я собираюсь наделить вас уверенностью и надеждой, поделившись с вами знаниями; давайте вместе убедимся, что вы получите заслуженную заботу. Итак, читайте дальше, и долгой вам жизни!
Первые несколько дней
Рак груди – он как погода. Есть солнышко и радуга – протоковая карцинома нулевой стадии, которая не требует химиотерапии; она ведет себя совсем не так, как дождливый день – стадия IIA, которая лечится мастэктомией, но даже ее нельзя сравнить с жуткой снежной бурей, которую переживает женщина с раком IV стадии, только что записавшаяся на многообещающее клиническое обследование. Тем не менее, когда вам впервые ставят диагноз, вы инстинктивно начинаете поглощать как можно больше информации о раке груди в целом, чтобы чувствовать, что контролируете ситуацию. Но солнцу не стоит просить совета у грозовых туч, и наоборот. Некоторые способы сбора информации лучше, чем другие.
Нет смысла читать все подряд в интернете хотя бы до тех пор, пока вы не узнаете подробнее, какой у вас вид рака. Ужасные истории на форумах могут быть вообще не связаны с вашей конкретной ситуацией. Гораздо разумнее сначала составить план лечения вместе со своими врачами.
Попытка как-то уложить в голове печальную новость вполне оправдана, поэтому вы пытаетесь собрать как можно больше подробностей из огромного количества источников. Если честно, я не рекомендую искать случайную информацию в интернете до тех пор, пока вы не узнаете подробнее, какой вид рака у вас, и не спланируете стратегию борьбы вместе с вашими врачами. Чтение ужасных историй на форумах, написанных незнакомыми людьми и, возможно, даже вообще не связанных именно с вашим типом рака, может с самого начала привести вас в ужас. И не спешите делиться вашей ситуацией со всеми подряд. Нет, конечно, вы можете делать все, что угодно, если это соответствует вашему характеру и придает вам сил, но, как правило, если следовать этому совету, то вам куда легче будет принимать решения. Услышав какой-нибудь благонамеренный рассказ о дочери подруги тети Дианы, у которой все прошло очень тяжело, вы вряд ли сильно воодушевитесь. (На одной из моих любимых открыток написано: «Если жизнь дает вам лимоны, я обещаю, что ни за что не стану рассказывать вам истории о том, как от лимонов умерла подруга моей сестры».) Сведите к минимуму внешний шум, сохраняйте максимальное спокойствие, готовьтесь действовать стратегически, вооружившись правильной информацией, надеждой и поддержкой из самых информированных и опытных источников.
Прагматично: рак – это анатомический «глюк», который нужно устранить из организма.
Рассказывая о диагнозе родным, я бы на вашем месте была осторожнее с детьми и стареющими родителями. Вы, конечно, лучше всех знаете свою семью: как они относятся к неуверенности, рассчитывают на вас, справляются с тяжелыми новостями. Обычно если вам не нужны советы родных, чтобы помочь принять решение, лучше всего будет подождать до тех пор, пока вы не определитесь со стратегией лечения. Поступив так, вы не втянете близких в бесконечное ожидание заключения цитолога и снимков, когда ваша жизнь, как вам кажется, висит на волоске. Мои пациентки часто говорят: незнание – это самое худшее, и если вы можете оградить от этого других (а заодно и себя от чужих отраженных страхов), так и сделайте. Разумнее всего представить новость в упаковке с самым красивым бантом, подходящим для данной ситуации. Особенно это верно в случае с маленькими детьми; я бы даже подождала момента, когда будет сделана операция, но как поступить, решать вам. Кроме того, рекомендую вам использовать в общении с детьми слово рак, потому что если прятать болезнь за расплывчатыми фразами и ничего толком не говорить, ее будут лишь больше бояться. Ребенок рано или поздно сам все поймет, так что вы должны рассказать ему все лично; узнав от вас правду сейчас, он будет больше доверять вам потом. «У мамы была в груди болезнь, называется рак, – можете сказать вы шестилетней дочке. – Но это было просто маленькое пятнышко, и сейчас его больше нет. Помнишь, тебе делали укол в руку, чтобы ты не заболела ветрянкой? Мне теперь надо принимать лекарство, чтобы болезнь не вернулась. Врачи сказали, что моя жизнь будет долгой и здоровой, так что не беспокойся – я еще долго буду тебе напоминать, чтобы ты убиралась в комнате и ела овощи!»
Что вообще такое рак груди?
По большому счету, слово рак имеет такую силу потому, что, пока вы не поймете, что именно происходит с вашим телом, оно окружено непрозрачной завесой тайны. Но если вы будете знать о биологическом преображении нормальных клеток в раковые, то сможете смотреть на заболевание прагматично, как на анатомический «глюк», который нужно устранить из организма. Лишившись анонимности, онкологическое заболевание выглядит уже совсем не таким страшным. Ну что, давайте разложим все по полочкам, а?
Как вы помните из первой главы, в нашей груди есть молочные доли и маленькие трубочки – протоки, которые переносят молоко к соску (см. иллюстрацию на с. 23). Заканчиваются протоки 8–12 маленькими отверстиями в соске, через которые молоко выходит наружу. Диаметр протоков варьируется от 1 мм у молочной доли (средний размер молочной доли – 3 мм) до 5–8 мм неподалеку от соска. Около 75 % всех типов рака груди развиваются в этих маленьких протоках размером со спагетти, 10 % – в молочных долях, а оставшиеся 15 % – менее распространенные подтипы, которые обычно тоже начинаются в протоках, но обладают уникальными чертами, которые заставили нас дать им особые имена, например муцинозный или тубулярный, но, так или иначе, все это – рак груди[689].
Представьте, что вы разрезали один из здоровых молочных протоков в груди и смотрите через него, как в подзорную трубу (или разрезали молочную долю и заглядываете в нее, как в маленькую мисочку). Если проток здоров, то вы видите один слой клеток, выстилающий его с внутренней стороны; все выглядит однородным и упорядоченным, одна клетка к другой, как в левом кружке на картинке ниже.
Слева направо: здоровый молочный проток; типичная протоковая гиперплазия (ТПГ); атипичная протоковая гиперплазия (АПГ); протоковая карцинома in situ (ПК-is); инвазивная протоковая карцинома (ИПК)
Использовано с разрешения Mayo Foundation for Medical Education and Research. Все права защищены.
Когда что-то заставляет эти клетки размножаться (мутации, эстроген, ИФР-1 и т. д.) и они формируют второй упорядоченный слой, мы называем это типичной протоковой гиперплазией (ТПГ) – второе слева изображение на нашей картинке. ТПГ можно сравнить с новой родинкой на коже – это не меланома, и мы ее не вырезаем, это просто нормальный возрастной процесс. Однако когда клетки ТПГ становятся дезорганизованными и растут бесконтрольно и беспорядочно, создавая многочисленные слои и меняя форму, они называются атипичными. Атипичную протоковую гиперплазию (АПГ) – третье изображение – при обнаружении необходимо удалять. АПГ – это одно из маркерных поражений, о которых мы говорили в шестой главе. В конце концов, если достаточное число атипичных клеток перекрывают просвет протока и он расширяется более чем на 2 мм, или когда АПГ развивается сразу в двух соседних протоках, цитолог уже называет это раком груди.
Около 75 % всех типов рака развиваются в молочных протоках, 10 % – в молочных долях.
Протоковая карциома in situ – самая ранняя форма рака молочной железы, которая диагностируется у каждой 33-й женщины. При отсутствии лечения у 36 % пациенток она вторгается в окружающую ткань груди, значит, у остальных 64 % просто требует наблюдения, не меняется и не приносит вреда на протяжении всей жизни.
Самая ранняя форма рака груди – это протоковая карцинома in situ (ПК-is), которую диагностируют у каждой 33-й женщины (четвертое изображение). При отсутствии лечения 36 % ПК-is в конце концов пробиваются через стенку протока и вторгаются в окружающую ткань груди[690]. Пока все понятно? Итак, 64 % протоковых карцином in situ остаются на месте всю жизнь и не приносят никакого вреда. Проблема в том, что мы много раз пытались понять, какая именно треть карцином становится инвазивной, а какие две трети – нет (пробовали смотреть на возраст пациента, градацию опухоли, размер и т. д.), но у всех ПК-is склонность к инвазивности оказалась одинаковой[691]. Так что – да, мы избыточно лечим две трети всех женщин с ПК-is[692]. Если раковые клетки пробиваются через стенку протока на 1 мм или меньше, мы называем это ПК-is с микроинвазией.
После того как клетки выходят за пределы стенки протока на 1 мм или больше, это уже называется инвазивной протоковой карциномой (ИПК). Точно такая же история происходит и с развитием рака в молочной доле, который в конце концов превращается в инвазивную дольковую карциному (ИДК). Зловещее слово инвазивный означает просто клетки, которые были внутри протока, а теперь оказались с его наружной стороны, оставшись в той же груди, где и появились. Хотя мы используем слово инвазивный, на данном этапе мы даже не знаем, вторгся ли рак куда-нибудь еще, например в лимфоузлы или печень. Цитолог только смотрит на маленький кусочек опухолевой ткани, который извлекли при биопсии, – он даже не представляет, выбрался ли этот рак за пределы груди. Инвазивные виды рака (ИПК/ИДК) могут потенциально попасть в лимфатические или кровеносные сосуды и перебраться в другие органы (дать метастазы), но на момент диагностики лишь 5 % всех онкологических заболеваний уже имеют метастазы дальше лимфоузлов – в органах (например, легких и костях). Вы меня еще слушаете?
Поговорим немного о дольковых карциномах в сравнении с протоковыми. ИПК вторгаются в грудь ровным строем, как дети на физкультуре. Эта фигура не проявляет себя на осмотрах или визуальных исследованиях до тех пор, пока наконец не начинает занимать достаточно места, чтобы ее увидели. Вот почему ИДК на момент обнаружения обычно намного больше, чем ИПК[693]. Несмотря на это, на каждой стадии выживаемость при ИДК не меньше, а кое-где и больше, чем при ИПК благодаря меньшей агрессивности[694]. ИПК и ИДК лечат абсолютно одинаково.
Есть еще один хитрый подтип, который стоит упомянуть особо: воспалительный рак груди. Эта опухоль часто вообще проявляется без какой-либо твердой массы; первые симптомы – внезапное воспаление, покраснение и боль в груди; кожа при этом твердеет и становится похожей на кожуру апельсина. Симптомы можно перепутать с инфекционной болезнью, так что если после приема антибиотиков в течение нескольких дней они не проходят, срочно записывайтесь на прием к маммологу, потому что воспалительный рак груди требует немедленного лечения.
Главный доклад
Оценка. Теперь, когда вы примерно понимаете, как нормальные клетки превращаются в ненормальные, заполняют молочные протоки или доли, а потом разрушают стенку (то есть вторгаются в нее), давайте рассмотрим все в подробностях. Заключение цитолога о СБ многое говорит о врожденных биологических свойствах вашего рака, а эта информация помогает нам разрабатывать стратегию лечения. В этом заключении содержится тип рака, градация и то, попал ли он в сосуды и ткани груди; кроме того, в данном заключении приводится биомаркерный профиль, состоящий из четырех биологических маркеров, которые мы обсудим позже. После этого определяется молекулярный подтип опухоли, который врачи используют для определения плана лечения.
ПРАВАЯ ГРУДЬ 11 ЧАСОВ 4 СМ ОС (СЕРДЦЕВИННАЯ БИОПСИЯ)
• Инвазивная протоковая карцинома
– Модифицированная гистологическая шкала Блума – Ричардсона: II (из III); общая оценка: 6/9
– Ядерный полиморфизм: 2 (из 3)
– Тубулярные структуры: 3 (из 3)
– Количество митозов: 1 (из 3)
– Лимфоваскулярная инвазия не обнаружена
Давайте начнем сверху. Врачи описывают область интереса так, словно ваша грудь – циферблат часов, в сторону которого они смотрят. Так что в заголовке нашего доклада «ПРАВАЯ ГРУДЬ 11 часов 4 см ОС» (4 см от соска) говорится, что наша опухоль находится в верхнем внешнем квадранте правой груди. «Худшие» новости всегда стоят в докладе цитолога на первом месте; здесь это «инвазивная протоковая карцинома». Затем мы узнаем градацию. Градация сравнивает свойства раковой клетки с нормальной, давая нам понять, насколько враждебными могут быть эти клетки. Категории градации могут быть разными: 1, 2, 3 балла; «низкий, средний, высокий»; «хорошо, средне или плохо дифференцированный» (на самом деле это одно и то же). 1 балл – клетка похожа на исходную клетку груди, 2 балла – клетка выглядит измененной, 3 балла – клетка совсем не похожа на исходную. Если вы видите в докладе ноттингемскую шкалу или модифицированную гистологическую шкалу Блума – Ричардсона, это обозначает, как именно цитолог пришел к своему выводу. Если проще, то чем выше балл, тем агрессивнее рак, но градация – это лишь один из многих способов оценки.
В некоторых докладах цитологов конкретно говорится, найдены ли раковые клетки в сосудах или нервах груди, – это называется лимфоваскулярная инвазия или периневральная инвазия соответственно. Даже наличие инвазии не говорит о том, что клетки распространились за пределы груди, но это еще один признак агрессивности.
Примерно через неделю после проведения биопсии вы получите так называемый профиль опухоли (или биомаркерный профиль), который дает важную информацию о биологии вашего рака.
БИОМАРКЕРНЫЙ ПРОФИЛЬ ДЛЯ ИНВАЗИВНОЙ КАРЦИНОМЫ
Самый важный вопрос: питается ли рак эстрогеном и прогестероном? В идеале мы должны видеть высокий процент (он может быть от 0 до 100) рецепторов эстрогена (РЭ) и рецепторов прогестерона (РП) с высокой интенсивностью окраски (оценка от 1 до 3+, где 3+ является самой высокой). В этом примере эстроген питает 98 % раковых клеток, а прогестерон стимулирует 79 % из них. Некоторые лаборатории вместо этого применяют шкалу Олреда, в которой РЭ и РП оцениваются от 0 до 8 – чем больше, тем лучше. Когда гормоны из крови попадают на эти рецепторы, они сигнализируют раковым клеткам плодиться и размножаться, так что когда процент РЭ высок, это означает, что рак в большой степени питается эстрогеном. Не забывайте, дамы: даже после наступления менопаузы у вас в организме немало эстрогена благодаря ферменту под названием ароматаза, который прячется в жировых клетках и перерабатывает стероиды в эстроген. То, что вокруг эстроген-позитивной (ЭП) опухоли крутится большое количество эстрогена, конечно, не очень хорошо, но мы просто обожаем эти рецепторы, которые есть примерно у 80 % опухолей. Во-первых, они ассоциируются с менее агрессивными, более излечимыми видами рака[695]. Во-вторых, если они питаются эстрогенами, то мы можем уморить их эндокринной терапией, принимая антиэстрогеновые таблетки. Наконец, если у вас нет РЭ, то вам, скорее всего, для лечения понадобится химиотерапия, но (подсластим пилюлю) химиотерапия очень эффективна против большинства эстроген-негативных (ЭН) опухолей. У нас нет никакой терапии, которая специально таргетирована на рецепторы прогестерона, но чем выше процент РП, тем менее агрессивен рак.
Если у вас инвазивный рак, то в биомаркерном профиле опухоли указан ген, который управляет ростом и восстановлением клеток – рецептор эпидермального фактора роста человека 2, или HER2/neu (он же erbB-2), или, чаще всего, просто HER2, который усиливает свое действие примерно в 15 % типов рака. Его проверяют двумя способами: сначала иммуногистохимическое (ИГХ) исследование, которое показывает отсутствие HER2 при оценке от 0 до 1+, присутствие HER2 при оценке 3+ и неясность – при оценке 2+; так что в этом случае его проверяют еще и с помощью FISH-теста (флуоресцентной гибридизации in situ), который обычно дает точный ответ. HER2-позитивные типы рака (HER2+) более агрессивны, чем HER2-негативные (HER2–), и практически всегда требуют химиотерапии. Отличная новость: если у вас диагностировали HER2-позитивный инвазивный рак, то таргетированные препараты вроде «Герцептина» и «Перьеты» настолько эффективно и точно уничтожают этот подтип, что результаты лечения HER2-позитивного рака – самые лучшие из всех подтипов.
Последняя часть анализа профиля опухоли – это определение антигена Ki-67, который отвечает на вопрос «Сколько клеток здесь активно делится?», то есть клетка образует две новые клетки, а не просто дремлет и ничего не делает. Процент пролиферации клеток может быть от 1 до 100. В идеале он должен быть меньше 11, а числовое значение больше 20 уже считается высоким (лаборатории бывают разные, так что проверьте само заключение). Чем ниже процент, тем «ленивее» ваш рак. Мы просто обожаем ленивцев! Но некоторые виды лечения (опять-таки подсластим пилюлю) работают лучше против быстро делящихся клеток, так что не пугайтесь, если у вас очень высокий Ki-67.
Существует пять профилей болезни, отличающихся генетически, проявлениями и способностью к рецидиву.
Если вы читаете заключение цитолога обо всей вашей опухоли, которую удалили при лампэктомии или мастэктомии, то в нем есть и дополнительная информация: полный размер опухоли, количество найденных опухолей, другие поражения (например, ПК-is), пограничный статус (затронул рак края удаленных тканей или нет), сколько лимфоузлов удалено и есть ли в них раковые клетки.
Молекулярные подтипы: Знай врага своего
Хотя болезнь называется «рак груди», мы знаем, что под микроскопом она делится как минимум на 21 подтип. То, как клетки ведут себя, намного важнее того, как они выглядят. Серийный убийца может выглядеть милым и дружелюбным – покажите мне его намерения и возможности, а не фотографию. Именно этим занимается молекулярное профилирование: с помощью четырех биологических маркеров, которые мы только что рассмотрели, врачи делят опухоли на пять характерных молекулярных профилей, каждый из которых имеет собственную генетическую особенность в проявлении, реакции и способности к рецидиву. При молекулярном типировании присутствие или отсутствие РЭ и РП объединяется в одну категорию «гормональных рецепторов» (ГР+/ГР–); кроме того, учитывается избыточная экспрессия белка HER2 (HER2+/HER2–) и Ki-67. Выделяют следующие молекулярные подтипы рака груди.
Люминальный рак типа A (ГР+/HER2–): 74 % от всех подтипов рака, много эстроген-позитивных клеток, низкая градация, низкий уровень Ki-67, лучший прогноз; лечится эндокринной терапией, химиотерапия менее распространена; ассоциируется с ранней менархе, поздней менопаузой, ГЗТ и поздним деторождением.
Люминальный рак типа B, HER2+ (ГР+/HER2+), также называемый «трижды позитивным», и люминальный рак типа B, HER2– (ГР+/HER2–): 10 % от всех подтипов рака, меньше эстроген-позитивных клеток, градация 2–3, более высокий уровень Ki-67; лечится эндокринной терапией, обычно химиотерапией, для трижды позитивного рака добавляются анти-HER2-препараты; ассоциируется с набором веса после 18 лет.
Обогащенный HER2 (ГР–/HER2+): 4 % от всех подтипов рака, высокая градация, агрессивный; лечится химиотерапией и анти-HER2-препаратами.
Трижды негативный (ГР–/HER2–): 12 % от всех подтипов рака, в том числе базальноподобной карциномы, высокая градация, высокая степень деления клеток, меньшая выживаемость без таргетированной терапии; лечится химиотерапией; менее распространен, если была лактация; чаще встречается у афроамериканок[696].
Некоторые более благоприятные подтипы рака, например люминальный типа B (ГР+/HER2–) с несколькими вовлеченными лимфоузлами (0–3), дают нам довольно расплывчатое изображение злодея; а нам нужна более четкая фотография, чтобы точно знать, использовать химиотерапию против этого рака или нет. Мы узнаем, какие именно гены управляют тем или иным типом рака, с помощью геномного профилирования – одного из нескольких коммерчески доступных тестов: Oncotype DX, «МаммаПринт», EndoPredict, PAM50/Prosigna или Breast Cancer Index. Эти тесты проверяют раковые клетки на присутствие или отсутствие многочисленных биологических маркеров – как полезных, так и вредных, – и, в зависимости от того, что именно экспрессируется или нет в вашей опухоли, данные вводятся в специальную программу, алгоритм которой позволяет определить процентную вероятность того, что злодей вернется в ближайшие 10 лет в каком-нибудь куда более неприятном месте, например легком, печени, мозге или костях. Если риск возникновения рецидива высок, химиотерапия может его уменьшить, а вот если низок, то химиотерапия не делает его еще ниже, так что оставьте волосы себе, подруги[697]. Подробнее о химиотерапии позже.
Стадия вашего рака
В 1959 году появилась классификация стадий TNM, которая предоставила онкологам всего мира единый язык для обсуждения анатомии опухолей и их распространения: T = размер опухоли, N = узлы, M = метастазы. Поскольку классификация стадий нужна в первую очередь для предсказания выживаемости и разработки лечения, в 2018 году в нее добавили биологические факторы (градацию, РЭ/РП, HER2) и геномные профили (Oncotype, «МаммаПринт»). Добавление биологических и геномных данных делает классификацию стадий намного более полезной для прогнозирования, чем одна только анатомия (TNM). Впрочем, большинству стран пока не по карману технология определения биологических факторов и геномного профилирования, так что для глобального обновления TNM потребуется какое-то время.
С раком или без него, никому не дано знать, сколько он проживет. Прогноз выживаемости отражает исход болезни для большинства женщин с теми же исходными данными, что и у вас. Но помните: вы – не статистика, и надежда есть на всех стадиях.
Никто не может точно знать, сколько проживет – с раком или без него, но иногда предсказания немного утешают. Одной женщине не хочется знать прогноз, другая же хочет знать, чего хотя бы примерно ожидать. Помните: вы – не статистика. Процент выживаемости отражает исход болезни большинства женщин на той же стадии, что и у вас; ваша команда онкологов может составить для вас более персонализированный прогноз, если хотите. На врачебном жаргоне «пятилетняя выживаемость» (5ЛВ) обозначает процент пациентов, которые будут живы через пять лет, и это вовсе не означает, что на шестой год вы умрете! Мы публикуем значения 5ЛВ, 10ЛВ и 15ЛВ, потому что методы лечения все время улучшаются; цифры 15ЛВ относятся к методам лечения, которым как минимум 15 лет, и это для вас менее важно, чем данные 5ЛВ. В следующем списке описываются анатомические стадии (TNM) с цифрами пятилетней выживаемости, а затем мы рассмотрим примеры, как новая система стадий, в которую включены и геномные данные, переворачивает TNM-стадии буквально с ног на голову[698]. Неважно, какая у вас стадия рака: надежда есть на всех стадиях.
Показатель «пятилетняя выживаемость» показывает процент пациентов, которые останутся живы через пять лет.
Стадия 0. ПК-is (протоковая карцинома in situ). Раковые клетки заключены внутри грудных протоков и не могут распространяться. ДК-is (дольковая карцинома in situ) – это вообще не рак, несмотря на название. 25 % всех подтипов рака груди. 5ЛВ: 100 %.
Стадия IA/IB. Раковые клетки вторглись в стенки протока или молочной доли, но размер не превышает 2 см; клетки не проникли в лимфатические узлы или другие органы. 48 % от всех подтипов инвазивного рака. 5ЛВ: 99–100 %.
Стадия IIA/IIB. А) Раковая опухоль размером более 2 см, которая не проникла в лимфатические узлы и не вторглась в мышцы груди. Б) Опухоль размером менее 5 см, которая проникла в один из трех аксиллярных (подмышечных) лимфатических узлов. 34 % от всех инвазивных типов рака. 5ЛВ: 93 %.
Стадия IIIA/IIIB/IIIC. А) Рак любого размера, который проник в четыре и более подмышечных лимфатических узла, узлы вокруг ключицы и/или под грудиной (внутренние грудные лимфоузлы). Б) Опухоли размером более 5 см, которые проникли в любые лимфоузлы. C) Любые опухоли, вторгшиеся в мышцы груди. 13 % от всех инвазивных типов рака. 5ЛВ: 72 %.
Стадия IV. Рак дал метастазы за пределами груди и ближайших лимфоузлов в другие органы или далекие лимфоузлы. Чаще всего метастазы возникают в легких, печени, мозге или костях. Пациентки часто рассказывают мне, что у них была родственница, которая болела раком груди, а умерла от рака легких. Скорее всего, она умерла от рака молочной железы, который перешел в легкие. Когда опухоль груди дает метастазы в легкое, она все равно выглядит и ведет себя как рак груди, а не рак легких. 5 % от всех инвазивных раков. 5ЛВ: 22 %.
Если использовать на подготовительном этапе биологические, молекулярные тесты («МаммаПринт», Oncotype), то прогнозы выживаемости более точны, чем те, которые дает метод TNM. Например, маленький трижды негативный рак молочной железы (ТНРМЖ) хуже, чем пятисантиметровый люминальный рак типа A, потому что из-за своей биологической природы трижды негативный рак куда хуже. Биология важнее размера. Так что в новой системе односантиметровый ТНРМЖ относится уже к стадии IIA, хотя он меньше 1 см и не проник в лимфатические узлы (стадия IA по TNM). С другой стороны, четырехсантиметровый эстроген-позитивный рак градации 2 с малорисковым геномным профилем, проникший в девять аксиллярных лимфоузлов, теперь относится к стадии IB (а по TNM он был бы IIIA). Ух ты, пятилетняя выживаемость этой дамы только что выросла с 72 до 99–100 %, потому что мы придаем биологии опухоли большее значение, чем анатомии.
Неравное распределение стадий рака на момент диагностики в разных странах хорошо накладывается на глобальное экономическое неравенство, как мы видим из таблицы ниже, в которой приводятся TNM-стадии рака груди при диагностике в выборках женщин из разных стран. Чем ниже доходы, тем более запущена стадия рака.
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ СТАДИЙ (ПРОЦЕНТНОЕ) ДИАГНОСТИКИ РАКА ГРУДИ В НЕКОТОРЫХ СТРАНАХ
Процентные данные составлены без учета нулевой и неизвестных стадий. Проценты могут не составлять в сумме 100 из-за округлений. * – популяционные данные. ** – данные госпиталей.
Источник: American Cancer Society, Global Cancer Facts & Figures, 3rd Edition (Atlanta: American Cancer Society, 2015), https://www.cancer.org/content/dam/cancer-org/research/cancer-facts-and-statistics/global-cancer-facts-and-figures/global-cancer-facts-and-figures-3rd-edition.pdf.
Я часто слышу логичный вопрос: «Как вы можете точно знать, что опухоль никуда не ушла дальше в моем организме?» Ну, мы довольно внимательно смотрим, а также проверяем наличие в крови онкомаркеров, которые повышаются при метастазах четвертой стадии. Пациенткам с позитивными лимфоузлами или агрессивными видами рака стоит подумать о полном сканировании: врач сделает снимки всего вашего тела, надеясь не найти далеких метастазов. Для этого можно использовать позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ), компьютерную томографию (КТ) грудной клетки, брюшной полости и таза, МРТ мозга (при трижды негативном раке или раке с HER2+) и сцинтиграфию костей. Вы не можете точно знать своей стадии рака, не проведя этих исследований. Но если вы знаете, что у вас благоприятный профиль и раковые клетки в лимфоузлах отсутствуют, скорее всего, не стоит рисковать лишними контактами с радиацией – визуальные исследования практически точно дадут отрицательный результат.
Как долго у вас уже рак?
После того как пациентки разбираются в особенностях болезни, которые определяет формирование и распространение всех раковых клеток, практически все спрашивают: «А когда это началось?» На самом деле ваши раковые клетки вторглись в стенки протоков или молочных долей от 3 до 20 лет назад – и, поскольку вам наверняка интересно, ни вы, ни ваш врач не смогли бы тогда нащупать или найти их. Даже еще до этого клетки могли мутировать в атипичные вплоть до времени, когда вы были в утробе матери (помните историю про ДЭС, вызвавший рак влагалища?)[699]. Все связано с тем, сколько клеток активно делятся в данный момент и с какой скоростью. Клетки делятся по-разному в зависимости от своей биологии, но в среднем у людей моложе 50 лет они делятся раз в 80 дней, в возрасте 50–70 лет – раз в 157 дней, а у женщин старше 70 лет – раз в 188 дней. В общем, клетке нужно 3–6 месяцев, чтобы поделиться, и не все раковые клетки активно делятся[700]. Если уж на то пошло, в раковой опухоли размером с кубик сахара содержится целый миллиард клеток[701].
Обычно первые раковые клетки появляются от 3 до 20 лет до постановки диагноза, но ни вы, ни врач не могли бы найти их. Гораздо важнее, сколько клеток активно делятся сейчас и с какой скоростью. Одни никогда в жизни не узнают о своей опухоли, и не она станет причиной их смерти; у других рак может спонтанно исчезнуть.
Так что, например, у 61-летней женщины с опухолью размером 1 см, в которой активно делится 20 % клеток, первая раковая клетка мутировала 10,3 года назад. Очевидно, препараты для гормонозаместительной терапии, которые она принимала в последние три года, не вызвали этот рак, но, возможно, заставили его проявиться раньше. Это же можно сказать и о таблетке экстренной контрацепции, которую кто-то принял два месяца назад, и о бифштексе, который вы съели на прошлой неделе.
На самом деле некоторые женщины живут и умирают с раковыми опухолями, о существовании которых они даже не подозревали (причем умирают не от них), а некоторые виды рака даже рассасываются сами по себе. Откуда я это знаю? Из вскрытий женщин, у которых не был диагностирован рак груди, и они умерли от чего-то другого, например от несчастного случая. Вскрытия 852 женщин показали, что у 39 % женщин в возрасте 40–49 лет была протоковая карцинома in situ, но, что поразительно, ПК-is нашли лишь у 10 % женщин в возрасте 50–70 лет[702]. Куда делись все эти карциномы? Кроме того, ученые из Норвегии и Швеции предположили, что некоторые виды опухолей, обнаруженных при маммографии, могут спонтанно исчезнуть[703]. Они случайным образом разделили более 600 тысяч женщин на две группы: в одной группе регулярно делали маммографию в течение шести лет, в другой – на четыре года позже. Вы, наверное, предположили, что у группы, не делавшей маммограмм четыре года, в эти четыре года нашли меньше опухолей, потому что им не делали визуальных исследований, и именно так и произошло (у них нашли на 49 % меньше случаев рака, чем в первой группе). Но после того, как женщины из второй группы тоже начали делать маммографию, цифры должны были сравняться, верно? А вот и нет. У группы, которая стала делать маммограммы позже, нашли на 14 % меньше опухолей, что говорит о том, что некоторые типы рака уходят сами.
В раковой опухоли размером с кубик сахара содержится целый миллиард клеток.
Поймите нас правильно. После того как у вас диагностирована злокачественная опухоль, мы не можем с точностью сказать (пока), какая именно может уйти сама, без лечения, так что предпочитаем действовать по принципу «лучше сделать, чем не сделать и пожалеть».
Вызвали ли рак вы сами?
Скорее всего, мы не сможем сказать, как и почему этот рак появился в вашей груди. Ответ возвращает нас к нашей дискуссии о «семенах» и «почве»: рак – это результат абсолютного шторма, который сформировался из канцерогенных внешних и внутренних генетических факторов и микросреды опухоли. Вместо того чтобы спрашивать «Почему я?» и культивировать чувство обреченности или вины, давайте лучше сосредоточимся на стратегии. Да, некоторые виды рака способны обхитрить даже самую лучшую армию, которую вы против них отправите, но вот другие подтипы можно остановить или обратить вспять – например, все эти ПК-is, обнаруженные на вскрытиях. Наши организмы не полностью беззащитны против этой болезни.
Вместо того чтобы жить в унынии и терзаться чувством вины, подумайте, что в организме есть оружие против рака. Порой диета, физические нагрузки и адекватное лечение всего за две недели превращали кровь женщин в убийцу злокачественных клеток в чашке Петри. Попробуем сделать свое тело максимально негостеприимным для опухоли.
Помните исследование из четвертой главы, в котором диета и физические нагрузки всего за две недели превратили кровь полных женщин в противораковую машину, которая уничтожала клетки опухоли груди в чашке Петри? А как насчет диеты и нагрузок, которые обратили вспять подтвержденный биопсией рак простаты у мужчин? А как две главы назад ретиноевая кислота превратила атипичные клетки и клетки карциномы in situ обратно в нормальные? У всех нас есть что улучшить, и теперь, когда вы знаете, что клетки вашей груди умеют превращаться в раковые, давайте нажмем кнопку сброса и сделаем все, чтобы наши тела стали максимально негостеприимны для рака. Вы сами можете изменить будущее своего тела.
Но сначала давайте избавимся от рака, который уже есть.
Какие существуют варианты лечения?
В Соединенных Штатах мы весьма хорошо научились лечить и излечивать эту болезнь. Хотите доказательств? Спросите хотя бы 3,5 миллиона американок, переживших рак груди![704] Смертность от рака груди росла каждый год на 0,4 % до 1975 года; после 1989 года смертность развернулась на 180 градусов у всех этнических и возрастных категорий, снизившись на 36 %[705]. Благодарить за это надо раннее обнаружение и улучшившиеся способы лечения[706]. У нас в арсенале есть пять эффективных инструментов, и, конечно, вам вряд ли понадобятся все они одновременно: химиотерапия, операция, радиотерапия, а также гормональная и таргетированная терапии. Давайте рассмотрим каждый из этих вариантов и узнаем, что для каких опухолей лучше подходит.
Химиотерапия
Сначала ответим на вопрос, который я слышу чаще всего: «Нужно ли мне делать химиотерапию?» Ну, вы вообще не обязаны делать ничего, что вам не хочется, но чтобы точно избежать химиотерапии, обычно нужно, чтобы ваша опухоль соответствовала четырем факторам: она должна быть эстроген-положительной, без гена HER2, затронуть менее четырех лимфоузлов и иметь низкий геномный балл по тестам «МаммаПринт» или Oncotype. В любой ситуации низкий геномный балл может перебить все другие факторы и освободить вас от необходимости проходить химиотерапию. Если же опухоль эстроген-отрицательная, с геном HER2, затронула четыре или более лимфоузла и получила высокий геномный балл, то рекомендуется пройти химиотерапию.
Никто и никогда не хочет проходить химиотерапию, но умирать тоже никто не хочет; химиотерапия, конечно, не гарантирует полного избавления от рака, но многие решаются на нее, если польза превышает риск. Чтобы сделать такой вывод, ваш онколог проанализирует все известные ему данные о раке, введя их в компьютерную модель вроде Adjuvant! Online, и просмотрит результаты геномного тестирования («МаммаПринт», Oncotype), чтобы дать прогноз о том, какую пользу вы получите от эндокринной терапии без применения химиотерапии. Сейчас мы опираемся на геномные данные, как никогда раньше, но, к сожалению, в большинстве стран нет доступа к этому дорогому инструменту, который иногда говорит нам совсем не то, что подсказывает интуиция. Например, исследование MINDACT показало, что у 23 % женщин «МаммаПринт» показывал низкий риск, и они не нуждались в химиотерапии, тогда как компьютерные модели, в которых рассматривались градация опухоли и количество затронутых лимфоузлов, говорили, что химиотерапия необходима[707]. Большинство людей соглашаются на химиотерапию, если она повышает вероятность выживания на 5 % или более[708]; другие же, подражая Доктору Сьюзу, категорически заявляют: «Не сейчас, не тогда и никогда».
Никто не хочет проходить химиотерапию, но порой ее польза превышает риск и дает шанс на выздоровление. Иногда стоит забыть о побочных эффектах, когда на другой чаше весов – преждевременная смерть.
Химиотерапевтические средства обычно вводят вам внутривенно каждые одну-три недели в течение длительного времени, вплоть до шести месяцев; на процедуру уходит около четырех часов. В метаанализе 2017 года рассматривалось 25 исследований, в которых 34 122 пациентки с раком груди на ранней стадии проходили режим с «плотной дозировкой», получая химиотерапию каждые две недели[709]. Плотный режим снизил количество рецидивов (на 4,3 %) и повысил выживаемость (на 2,8 %) в десятилетней перспективе по сравнению со стандартным трехнедельным режимом. Учитывая, что циклы переносились пациентками одинаково, я бы лично отдала предпочтение плотному режиму: если уж это настолько неприятно, почему бы не получить от этого максимум пользы?
Химиотерапия не имеет определенной цели и не работает с какими-то конкретными рецепторами; она плавает по вашей крови, пытаясь уничтожить клетки, которые двигаются очень быстро. Поскольку она не отличает быстро движущиеся раковые клетки от быстро обновляющихся нормальных, все здоровые клетки, которые двигаются с высокой скоростью, попадают под «дружественный огонь». Волосяные фолликулы? Лысина. Ногти? Хрупкие. Желудочно-кишечный тракт? Буэ-э. Но давайте теперь о хорошем: трижды негативный рак? БАМ! HER2+? Уничтожен. Этим же объясняется, почему некоторые опухоли не реагируют на химиотерапию; например, эстроген-позитивный с низкой скоростью деления клеток? Скучный, медленный, химиотерапия его не замечает. В общем, как вы видите, чем агрессивнее опухоль, тем эффективнее химиотерапия – и это хорошая новость для женщины, которая только что нагуглила, что у нее «самый худший возможный тип». После такого внезапно кажется, что можно и потерпеть все неприятные побочные эффекты – выпадение волос (алопецию), усталость, тошноту, рвоту, риск инфекций (из-за иммуносупрессии); даже возможные перманентные осложнения, например повреждение нервов ладоней и ступней (нейропатия), «химиомозг» (туман в голове), остеопороз, повреждение сердца, бесплодие, ранняя менопауза и острая лейкемия, кажутся лучше, чем преждевременная смерть[710].
Кстати, если уж говорить о «химиомозге» – трудностях с мышлением и забывчивостью из-за химиотерапии, – спросите врача, безопасно ли вам будет принимать вместе с препаратами для химиотерапии метилфенидат, аспирин и эритропоэтин[711], и можно ли принимать антиоксиданты (витамины A, C, E, глутатион, селен, кофермент Q-10, мелатонин, N-ацетилцистеин) между циклами[712]. Все больше данных свидетельствуют о том, что эти процедуры могут предотвратить туман в голове, который появляется после химиотерапии.
В нашем арсенале химио-, радио-, гормональная и таргетированная, терапии а также операция.
У нас есть способы исправить многие неприятные побочные эффекты химиотерапии, а комплементарная и интегративная терапии часто обеспечивают отличный поддерживающий уход в это трудное время. Вы можете даже носить на голове шапочку со льдом, которая отгоняет химиотерапевтические средства от головы, чтобы не потерять волосы. Большинство женщин во время химиотерапии работают, разве что берут по необходимости выходные после каждого цикла лечения. Пациентки часто рассказывают мне, что знают кого-то, кто умер от химиотерапии, а не от самого рака. По статистике, примерно 1,3 человека из тысячи, получавших химиотерапию, умирают от получаемых препаратов, так что я не совсем понимаю, откуда взялось так много людей, у которых это случилось со знакомыми; химиотерапия не убивает 999 человек из тысячи, которые ее используют[713].
Предупреждая следующий вопрос: нет, если вы проходите радиотерапию, от химиотерапии отказываться нельзя. Почему нет? Операция и радиотерапия не дают раку вернуться в том месте, где он первоначально развился – в грудь, на коже, в грудных мышцах, в лимфоузлах. Напротив, химио-, гормональная и таргетированная терапии (о которых мы вскоре поговорим) уменьшают риск рецидива там, куда он направился (например, в печени). Химиотерапия повышает выживаемость (а также снижает риск локального рецидива в груди, но вы ее проходите не для этого). В общем, если вам необходима химиотерапия, чтобы достать до всех далеких клеток (системная терапия), то ни радиотерапия, ни операция (локальные терапии) не избавляют вас от этой необходимости.
Что делать первым – химиотерапию или операцию? То, что поможет вам прожить дольше. Оказывается, не имеет значения, что именно делать первым – неверного выбора здесь нет[714]. Несмотря на то, что выживаемость не меняется, если вам определенно нужна химиотерапия (например, при трижды негативном раке), полезнее будет пройти ее до операции (это называется «неоадъювантная химиотерапия»).
С чего начать – с химиотерапии или с операции – неважно, неверного выбора здесь нет.
1. Крупная опухоль, при которой необходима мастэктомия, может уменьшиться достаточно, чтобы для ее удаления было достаточно лампэктомии.
2. Если все происходит слишком быстро и вы не знаете, хотите делать мастэктомию или нет, то химиотерапия даст вам дополнительно 4–6 месяцев, чтобы пройти тестирование на генетические мутации (BRCA и т. д.) и пообщаться с пластическими хирургами, чтобы обсудить возможные варианты операции не торопясь.
3. Полезно бывает узнать реакцию опухоли на лечение, чтобы удостовериться, что лекарство работает (если опухоль уменьшилась, значит, это того стоило; если продолжила расти, значит, надо менять метод лечения).
4. Возможно, вы сможете записаться на клиническое испытание, при котором необходимо наличие опухоли для измерения реакции.
5. Вы узнаете, не исчезнет ли опухоль полностью после химиотерапии, – это называется патологически полный ответ (pCR). Это станет известно после операции, когда цитолог не найдет в удаленной ткани никаких раковых клеток. При pCR выживаемость повышается, но у вас не было бы этой информации, если бы вы сначала удалили опухоль, а потом прошли химиотерапию (ваша выживаемость, опять же, повысится, но вы не будете об этом знать)[715].
Если вы решились на операцию, обратите внимание, что между ней и химиотерапией должно пройти не более 90 дней. После этого срока выживаемость у пациенток с любой стадией рака снижается на 34 %.
Если вы решите сначала сделать операцию (об этом мы поговорим дальше), то между операцией и началом химиотерапии не должно пройти более 90 дней. Проанализировав данные о 24 843 пациентках из Калифорнийского онкологического реестра с раком груди I–III стадии, ученые обнаружили эквивалентную выживаемость у женщин, которые начали проходить химиотерапию в течение 90 дней после операции. Через 91 день и более вы уже выходите за пределы «окна равных возможностей»: выживаемость у пациенток с любой стадией рака снижается на 34 %, а при трижды негативном раке – на 53 % по сравнению с теми, кто начал химиотерапию в течение 90 дней[716].
Поговорим об операции
Вы не забыли, что я хирург? Я девять глав ждала этого раздела! Пора поговорить о том, что вам потребуется для удаления опухоли с целью вылечиться, чтобы остаться уверенной в себе и в своем будущем и по-прежнему чувствовать себя собой под кожей.
Нужно ли делать лампэктомию или мастэктомию?
Всем, кто болен раком груди, требуется операция, если они хотят гарантированно удалить рак из организма, потому что все остальные средства могут уничтожить все его клетки, а могут – и нет (обычно не могут). У нас есть два способа убрать незваного гостя из вашей груди:
1) лампэктомия (также частичная мастэктомия или секторальная резекция), при которой удаляются опухоль и небольшая часть здоровой ткани вокруг нее, и
2) мастэктомия – удаление всей железистой ткани груди и, в некоторых случаях, небольшой части кожи.
Хотите услышать кое-что шокирующее? При лечении инвазивного рака молочной железы удаление всей груди не добавляет еще одного дня к вашей жизни по сравнению с сохранением груди. Вы правильно прочитали. Шесть знаковых исследований радикально изменили ландшафт хирургии рака молочной железы в 1980-х годах, обнародовав эту истину: удаление груди с помощью мастэктомии или сохранение груди с помощью лампэктомии (с или без радиации) дают одинаковые показатели выживаемости при раке молочной железы[717]. Ух ты! А как насчет риска местного рецидива – возвращения рака в той же груди или подмышке? Почти одинаковый при лампэктомии в сочетании с радиотерапией и при мастэктомии. Удивительно, правда? Повторяю: и выживаемость, и риск местного рецидива, по сути, одинаковы вне зависимости от того, оставите вы грудь и пройдете радиотерапию или же удалите ее полностью, сделав мастэктомию. Хотя выживаемость при лампэктомии без радиотерапии не отличается, риск местного рецидива утраивается по сравнению с лампэктомией и радиотерапией или мастэктомией. Соответственно, лампэктомия без радиотерапии – слишком рискованно, хотя ниже мы рассмотрим исключения.
У нас есть все эти данные благодаря тому, что ученые следили за тысячами женщин в течение десятилетий, случайным образом разделив их на три группы: 1) только лампэктомия; 2) лампэктомия и радиотерапия; 3) мастэктомия. Они следили, кто выжил, кто умер, у кого рак вернулся, у кого нет – и более чем 20 лет спустя по-прежнему наблюдались одинаковая выживаемость и практически одинаковый риск локального рецидива при сравнении мастэктомии и лампэктомии с радиотерапией[718]. При мастэктомии чуть меньше долгосрочный риск локального рецидива, но это не влияло на выживаемость, и не забывайте: современные адъювантные терапии (общий термин, объединяющий послеоперационную химиотерапию, радиотерапию, антиэстрогены и таргетированную терапию) снижают риск рецидива так сильно, как никогда раньше. Эти исследования начались в начале 1980-х годов, так что женщины получали лечение почти 40 лет назад. Например, 10 % HER2-положительных видов рака груди возвращались в течение трех лет после лампэктомии с радиотерапией, но после недавнего добавления в курс лечения анти-HER2-средств – не после мастэктомии – эта цифра снизилась до 1 %[719].
Только операция может гарантированно уничтожить все опухолевые клетки, все остальные способы – нет.
Неважно, что вы выберете – лампэктомию с радиотерапией или мастэктомию: если вы согласитесь пройти курс адъювантной терапии, рак еще много лет будет держаться подальше от вашей груди, а может быть, и вообще никогда не вернется. Суммарный риск локального рецидива в течение пяти лет для всех стадий – 1,8 %[720], а для первой стадии – 0,8 %[721]. Если говорить о более долгосрочной перспективе, то когда эффект от лекарств и радиотерапии слегка снизится и некоторым раковым клеткам удастся перегруппироваться, риск рецидива в течение 10 лет составит 4–6 %, а в течение оставшейся жизни – 10–20 %[722]. В общем, после удаления рак не возвращается в вашу грудь в 80–90 % случаев, и это довольно-таки хорошо, особенно учитывая, что локальный рецидив вовсе не означает, что вы умрете, хотя, конечно, вам придется снова пройти все стадии лечения опухоли.
Следующие факторы повышают риск локального рецидива, но в большинстве исследований он одинаковый и для лампэктомии с радиотерапией, и для мастэктомии, так что выбор остается за вами: пораженные лимфоузлы, пораженная граница, возраст менее 40 лет, лимфоваскулярная инвазия, трижды негативный рак, HER2-позитивный рак, более одной опухоли в одном и том же квадранте (мультифокальная) или в разных квадрантах (мультицентричная), большое количество протоковых карцином in situ[723]. Через минуту мы обсудим, делать мастэктомию или нет.
Все, что мы только что обсудили, относится к инвазивному раку. Если говорить о ПК-is, то выживаемость приближается к 100 %-ной вне зависимости от того, какую именно операцию вы решили сделать, но вот повторное лечение все равно не очень приятно. В общем, на дистанции в 15 лет радиотерапия после лампэктомии снижает риск местного рецидива с 19 до 9 % (так что радиотерапия будет мудрым решением)[724], а после мастэктомии риск рецидива стремится к нулю (но это довольно экстремальная мера, учитывая все обстоятельства, и мы учтем их ниже)[725]. Кстати, в половине случаев рецидива ПК-is становятся инвазивными, и это неприятно, потому что с инвазивными опухолями бороться труднее. Риск локального рецидива удваивается при пораженной границе, но больше здесь – не лучше; граница должна просто быть «чистой» (об этом говорится в заключении цитолога). Если говорить о краях – представьте себе сваренное вкрутую яйцо. Желток – раковая опухоль, белок – слой здоровых клеток, вырезанных вокруг опухоли. Сколько «белка» достаточно? Оказывается, если нигде не видно «желтка», этого уже достаточно, если за операцией последует радиотерапия; это называется «нет чернил на опухоли»[726]. Если вы не собираетесь делать радиотерапию, то хирург обозначит бóльшую границу (больше «белка» вокруг опухоли-«желтка»).
Если рак возвращается, придется снова пройти лечение, но это вовсе не значит, что вы умрете.
Вы, наверное, думаете: «Так, подождите-ка. Как можно получить рак груди после мастэктомии, если груди больше нет?» Да, я знаю, это как-то несправедливо.
Рецидив все равно возможен – и там, где раньше была грудь, и где-нибудь совсем в другом месте (метастаз). Даже самый умелый хирург не сможет счистить железистую ткань груди с кожи до последней клетки. Если бы хирург так поступил, то вы бы заодно потеряли все кровеносные и лимфатические сосуды, и кожа бы умерла. Рассеянные микроскопические клетки железистой ткани остаются там и тут под кожей и в подмышке, а опухолевые клетки могут спрятаться в сосудах кожи (с большей вероятностью – при пораженных лимфоузлах). Как уже говорилось выше, вероятность рецидива ПК-is после мастэктомии практически равна нулю, но вот если рак инвазивный, то оставшиеся раковые клетки в коже, мышцах или подмышечных лимфоузлах в 10–20 % случаев вызывают рецидив (точная цифра зависит от профиля и стадии рака)[727]. Что касается метастатических рецидивов, то женщины умирают от рака груди тогда, когда клетки покидают грудь и попадают в жизненно важный орган – легкие, печень, мозг или кости. Если во время операции раковые клетки плавают в кровеносной системе, то вне зависимости от того, удалим мы маленькую опухоль или же проявим максимальную агрессию, сделав мастэктомию, эти клетки-беглецы никуда не денутся. Примерно 25–30 % рака груди рано или поздно возвращаются в виде метастазов[728].
Современная пластическая хирургия позволит вам почувствовать себя желанными даже после мастэктомии.
Если вы знаете, что выживаемость и риск рецидива одинаковы, то выбор операции становится для вас действительно выбором, с равновероятными исходами. Тем не менее, многие женщины удаляют грудь, даже если это никак не повышает степень их выживаемости. В Соединенных Штатах 65 % женщин выбирают лампэктомию, а 35 % – мастэктомию[729]. Вот шесть причин, по которым стоит выбрать мастэктомию.
1. Маленькая в сравнении с размером опухоли грудь или многочисленные опухоли. Технически лампэктомия, конечно, возможна, но она сильно изуродует грудь (а потом то, что осталось, еще и придется облучать радиацией, ы-ы-ы), так что с мастэктомией все будет выглядеть приятнее.
2. Пораженные границы при попытке удалить опухоль.
3. Вам не хочется проходить радиотерапию после лампэктомии: например, вы уже проходили радиотерапию после предыдущего рака, считаете ее слишком токсичной, у вас не очень хорошее здоровье (например, больное сердце), радиотерапию не делают там, где вы живете, у вас мутация ATM или коллагеновая сосудистая болезнь (кожа плохо переносит радиацию).
4. BRCA, другие генные мутации или обширная семейная история рака груди.
5. Воспалительный рак груди всегда требует мастэктомии.
6. Личные предпочтения: «Это моя грудь, и я просто ее не хочу!» Читайте внимательно. Это причина номер один, по которой я делаю мастэктомию своим пациенткам. Эти сестры, скорее всего, боятся рецидива или хватаются за некое мифическое повышение выживаемости, никак не обоснованное статистикой (они не любят цифры или уже и без того чувствуют себя «одной из тысячи», так что статистика никак не изменит их мнения)[730]. Я вас понимаю. Ваша грудь вас предала и как-то резко утратила свою привлекательность. Может быть, одна мысль о постоянном наблюдении, об обследованиях, маммограммах, УЗИ, МРТ и биопсиях каждый раз, когда появится что-то подозрительное, наполняет вас тревогой. Или, может быть, весь этот кошмар вообще вам непонятен: вы молоды, у вас нет семейной истории, вы в остальном очень здоровы; может быть, что-то не так с ДНК вашей груди? Неважно, можем мы это подтвердить или нет: вы просто решили, что будете чувствовать себя в большей безопасности, удалив груди.
Где делать надрезы?
Ваш хирург при выборе места для надрезов обязательно примет во внимание расположение опухоли (если она есть), существующие шрамы, косметические цели и возможность уменьшения груди (при желании). В идеале надрезы скрывают из виду, делая их на границе ареолы, где кожа естественным образом меняет цвет, или же на подгрудной складке, где их будет прикрывать бюстгальтер. На консультации с хирургом обязательно обсудите все детали, важные для вас. Например, даже при удалении соска всю грудь нужно разрезать только в случае большой необходимости; я часто «пробиваю» сосок, недалеко от которого развилась болезнь, и удаляю железистую ткань через подгрудный надрез, оставляя пигментированную ареолу на месте, – все выглядит так, словно у вас просто плоские соски. Можно даже взять половину вашего другого соска и пришить его к ареоле, чтобы все выглядело реально. Внимательный подход к месту надрезов в сочетании с многочисленными методиками реконструкции, доступными ныне, помогут вам почувствовать себя сильными и сексуальными.
А что насчет лимфатических узлов?
Если в груди развился рак, он может «сбежать» в подмышечные лимфоузлы через лимфатические сосуды. Первый узел (или узлы), в который попадает этот «дренаж», называются сигнальными лимфоузлами. В ваших подмышках располагаются от 20 до 40 лимфоузлов, но вас должны интересовать только сигнальные. Ваш хирург сделает биопсию сигнального лимфатического узла (БСЛУ) во время операции, введя синий краситель, радиоактивный индикатор или и то и другое в грудь перед лампэктомией или мастэктомией. Краска/индикатор затем попадает в подмышку, где красит примерно два лимфоузла в ярко-синий цвет или делает их радиоактивными; это сигнальные лимфатические узлы, которые удаляются с помощью небольшого надреза в подмышке и исследуются цитологом. Сигнальные лимфоузлы есть у всех. Окрашивание в синий цвет или нагревание не означает, что в них есть раковые клетки; это просто узлы, в которых может быть рак, если он уже распространился, так что мы исследуем их и не возвращаем вам.
Узлы называют «негативными», если рак не распространился, и «позитивными», если в них нашли раковые клетки. (Да, довольно странно звучит: позитивные узлы – это довольно-таки негативная новость.) Что делать, если они позитивные (поражены)? В том случае, если рак обнаружился в трех или более сигнальных узлах или если биопсия лимфоузлов дала положительный результат еще до операции, ваш хирург сделает подмышечную лимфаденэктомию (ПЛАЭ), удалив не менее десяти лимфатических узлов. ПЛАЭ приводит к осложнениям у 84 % пациенток (большинство из этих осложнений – мягкие и проходят сами): боль, онемение, накопление жидкости (серома), ограниченная подвижность руки, инфекции или постоянная отечность руки (лимфедема)[731]. Самое неприятное осложнение после подмышечной операции – лимфедема – появляется при 13 % ПЛАЭ и 2 % БСЛУ[732]; вероятность любых осложнений при БСЛУ составляет менее 10 %[733]. Когда рак находят лишь в одном-двух сигнальных лимфоузлах, вам обычно советуют просто обработать оставшиеся подмышечные лимфатические узлы радиотерапией, потому что выживаемость и риск рецидива в лимфоузлах точно такие же, как и при ПЛАЭ, и, думаю, вы с удовольствием избежите ПЛАЭ[734].
Существует методика, которая помогает сохранить сосок после мастэктомии в 99 % случаев.
Примерно 20 % протоковых карцином in situ становятся инвазивными после удаления. БСЛУ при лампэктомии для удаления ПК-is – противоречивая мера; ваш хирург может порекомендовать ее, если вам меньше 55 лет, вы планируете мастэктомию или ваша опухоль занимает площадь не менее 4 кв. см на маммограмме, ваши ПК-is прощупываются или имеют высокую градацию[735]. Большинство хирургов не делают БСЛУ при профилактической (превентивной) мастэктомии, но мы обнаруживаем рак в 2–8 % удаленных грудей, в которых наличие рака не ожидалось[736]. При таком сценарии мы уже не можем делать БСЛУ, потому что груди, в которую можно ввести краситель или индикатор, не осталось. Теперь вам придется решать, что именно вы хотите: сделать подмышечную лимфаденэктомию, чтобы убедиться, что рак точно никуда не «ушел» (ой-ой, слоновья рука!), или пройти радиотерапию, или просто надеяться на лучшее? Эту дилемму разрешает профилактическая инъекция красителя (ПИК): перед мастэктомией в грудь вводится краситель, а лимфоузел, соседний с настоящим сигнальным, мы помечаем швом или зажимом, но не удаляем. В тех редких случаях, когда мы находим рак, можно вернуться и просто удалить нужный лимфоузел или два, но мы не подвергаем 98 % женщин необязательному удалению лимфатических узлов. ПИК дает женщинам больший контроль над ситуацией и спокойствие. Я разработала эту технику, когда лечила Анджелину Джоли: мы собирались на всякий случай удалить сигнальный лимфатический узел, но мне уж точно не хотелось вызвать лимфедему на одной из самых фотографируемых в мире рук!
Можно ли сохранить соски при мастэктомии?
Мастэктомия с сохранением соска (МСС) позволяет вам сохранить всю кожу груди в том виде, в котором вы видите ее в зеркале сейчас – с сосками, веснушками, шрамами и т. д. Вам не отрезают соски, чтобы потом пришить: с помощью тонкого надреза хирург удаляет всю железистую ткань из-под кожи, а затем (обычно в течение той же операции) пластический хирург вставляет под кожу имплантат или ткань. Это вы, просто с поддельной грудью под кожей. Количество МСС с 2005 года выросло на 200 %; сообщается, что риск рецидива рака в самом соске при этом составляет 0,4 %[737]. Если у вас нет болезни Педжета (т. е. рака соска), воспалительного рака груди или раковых клеток, скопившихся прямо под протоками соска, можете спокойно оставить соски, и это не повлияет ни на выживаемость, ни на вероятность рецидива. Косметические результаты при МСС обычно намного лучше: вы смотрите в зеркало и видите более полную, круглую версию себя, словно во время беременности (если, конечно, вы были беременны), но имплантаты «сидят» выше, чем, скорее всего, «сидела» ваша живая грудь. А дамы с пышными грудями, уже привыкшие к мастоптозу (обвисанию), возможно, даже посмотрят в зеркало и радостно подумают: «Ух ты, торчат!» Недостатки МСС: 1) сохраненные соски нечувствительны и не функционируют; 2) поднять обвисшие соски в центральное, симметричное положение довольно сложно; 3) в некоторых случаях после проведения операции кожа начинает очень плохо снабжаться кровью, и соски просто не выживают после операции. Но я знаю некоторые хитрости.
Продолжим тему: потеря кожи или соска (некроз) происходит из-за нарушения кровоснабжения кожи. Если вы курите, у вас диабет, вы ранее проходили радиотерапию, на груди есть несколько шрамов, грудь очень сильно обвисла, у вас ожирение, размер груди больше D (четвертого), имеются растяжки или сосудистые заболевания, то кожа может снабжаться кровью довольно плохо. Я на самом деле придумала, что с этим делать, так что если что-то из вышеперечисленного относится к вам, поговорите с вашим хирургом о том, что я опишу ниже. Возможно, у него есть и собственная техника для смягчения этих проблем, но он может также попробовать и мою. Просто сфотографируйте эту и следующую страницы и отдайте их своему лечащему врачу!
Когда у вас «рискованная» кожа и вы удаляете грудь вместе со всем ее кровотоком, эта кожа превращается в тоненький парашютик, висящий в воздухе. Как она вообще живет? Существующие сосуды расширяются, и начинают формироваться новые, направляя как можно больше крови к месту травмы, чтобы залечить ее и помочь с восстановлением[738]. В 2008 году я узнала об итальянских хирургах, которые вставляют лапароскопические инструменты через тонкий надрез и слегка отделяют сосок от груди за несколько недель до мастэктомии, чтобы стимулировать приток крови к коже[739]. Потом, после мастэктомии, кожа «сказала»: «Теперь ко мне приливает очень много крови, мы как раз с этим поработали на прошлой неделе». Идеей стимулирования притока крови к тканям до того, как передвигать их, пластические хирурги пользуются уже столетиями[740].
Пересадка жира, тканей или подтяжка улучшают косметический результат после операции.
Воспользовавшись этой концепцией, я разработала технику задержки соска, которая работает просто замечательно. В операционной за 1–3 недели до собственно мастэктомии я делаю запланированный для мастэктомии надрез (прорезь в том самом «парашюте») и отделяю половину кожи от поверхности груди. Кроме того, я отрезаю протоки позади соска и внутри него и отдаю на анализ цитологу, чтобы подтвердить, что сохранение соска безопасно с онкологической точки зрения. Поднятие кожи вызывает необходимый нам дополнительный приток крови – и теперь женщины с «трудными» грудями, которым, скорее всего, отказали бы в МСС, смогут в 99 % случаев сохранить свои соски[741]. Для крупных или очень сильно обвисших грудей я делаю надрез вдоль верхней границы ареолы и вырезаю кусочек кожи в виде полумесяца над этой границей, чтобы соски поднялись выше, когда края надреза сошьют обратно. Если у пациентки очень большая грудь и она хочет сохранить соски, то сначала можно сделать уменьшение или подтяжку примерно до размера C и во время этой же операции также удалить опухоль и лимфоузлы. Затем мы ждем 10 недель (или дольше, если необходима химиотерапия), делаем задержку соска, а потом МСС – в результате соски вполне жизнеспособны и находятся в отличном положении[742].
В запасниках я всегда держу гипербарическую кислородную терапию – на случай, если кожа сильно обвиснет после операции. Гипербарическая терапия увеличивает количество кислорода, который кровь переносит к страдающим складкам кожи, еще больше снижая вероятность некроза соска и кожи[743]. Вам тоже стоит держать про запас гипербарическую терапию.
Методики реконструкции груди, которые стоит рассмотреть
После операции по удалению опухоли и радиотерапии вы, возможно, захотите сделать реконструкционную операцию, чтобы исправить углубления или асимметрию. Ваш хирург-маммолог может сам владеть методиками онкопластики, а может и призвать на помощь пластического хирурга, но в онкопластической хирургии используется оставшаяся после лампэктомии железистая ткань, чтобы изменить форму груди. Пластические хирурги могут сделать пересадку жира, уменьшение или подтяжку, пересадку тканей, ревизию шрамов или воспользоваться другими хитростями, чтобы улучшить косметический результат после операции. Если у вас удалили соски, то можно сделать торчащий сосок, не имеющий чувствительности, из кожи груди (сложить, словно оригами) или кожи с другого места тела.
С помощью татуировки можно сделать пигментированную ареолу вокруг восстановленного соска, или же вы можете попробовать на удивление реалистичную 3D-татуировку, изображающую сосок.
Можно реконструировать соски из кожи груди или другого места тела и с помощью тату окружить его искусственной ареолой. В крайнем случае имитировать сосок поможет невероятно реалистичная 3D-татуировка.
Прошли те дни, когда на вашу грудь вешали совершенно нереалистичные грейпфруты, которые должны были служить заменой изящной, наклонной груди, когда-то занимавшей это место. Реконструктивные варианты есть самые разные, в зависимости от вашего желаемого эстетического результата, размера тела, общего здоровья, предыдущих операций на груди и контактов с радиацией. Существуют две широкие категории реконструктивной маммопластики: 1) имплантаты; и 2) аутоткани – или сочетание одного с другим. Вы обсудите все варианты, относящиеся лично к вам, с вашими хирургами, но я все равно дам примерный обзор возможных вариантов.
Хирурги рекомендуют не откладывать маммопластику, а делать ее сразу после мастэктомии. Остались в прошлом операции, после которых на теле появлялись два шара. Сейчас с помощью имплантатов и аутотканей можно добиться реалистичного и женственного вида груди и даже сохранить соски.
Хирурги предпочитают делать реконструктивные операции сразу после мастэктомии, а не откладывать их на недели, а то и годы. Имплантаты – это самый распространенный метод реконструкции в США[744]. При так называемых одномоментных операциях пластический хирург устанавливает перманентный имплантат во время мастэктомии. Иногда бывает слишком рискованно устанавливать имплантат вплотную к коже, которую 15 минут назад лишили всего кровоснабжения разом. Одномоментные операции замечательно подходят женщинам с небольшой грудью, которым увеличение не нужно. В других случаях большинство пациенток возвращаются в операционную, чтобы что-то поменять: слишком большие, слишком маленькие, слишком большое расстояние между грудями, соски стоят несимметрично, требуется пересадка жира по краям… И вот так одномоментная операция превращается в двухмоментную.
Чаще при реконструкции с помощью имплантатов используются так называемые экспандеры – по сути, сдутые имплантаты, которые устанавливают под кожу или за грудные мышцы. Экспандеры усиливают приток крови к коже груди и соску, потому что остаются сдутыми после установки и не сдавливают маленькие кровеносные сосуды в коже. Они медленно наполняются солевым раствором в течение одного-трех месяцев, пока вы не достигнете необходимого объема. Экспандеры позволяют вашему хирургу оптимизировать размер, положение, внешний вид и расположение соска, потому что затем делается вторая операция. Экспандеры заменяют перманентными имплантатами, обычно силиконовыми, потому что солевые имплантаты обычно слишком сильно колышатся и хлюпают, если над ними нет железистой ткани.
Другой вариант – аутоткани: использование вашей собственной кожи, жира или иногда мышц живота (кожа, фасции, жировая ткань и мышца (лоскут TRAM) или кожа, жировая ткань и кровеносные сосуды (лоскут DIEP)), спины (широчайшая мышца спины), бедра (тонкая мышца) или ягодицы (ягодичная мышца), чтобы создать более натуральный вид, чем при имплантации: ткани тела и жир дают уклон, больше похожий на настоящую грудь. При использовании аутотканей, однако, остаются шрамы и потенциальная слабость в месте-доноре, операция идет дольше, чем при имплантации, период госпитализации и восстановления также более длительный. Учитывая рост популярности двусторонней мастэктомии, иногда для воссоздания двух грудей тканей бывает просто недостаточно. Вы сможете найти довольно разнообразные методы реконструкции в зависимости от того, где вы живете. Нет лучшего или худшего выбора – только тот, который кажется правильным вам.
Операцию или химиотерапию обязательно нужно делать не позднее чем через четыре недели после постановки диагноза.
Несмотря на то, что в США и законы штатов, и федеральные законы требуют, чтобы реконструктивная маммопластика покрывалась страховкой, 65–75 % женщин, сделавших мастэктомию, не делают пластическую операцию[745]. Опрос более двух тысяч пациенток разного этнического происхождения из Лос-Анджелеса и Детройта, сделавших мастэктомию, показал, что среди факторов, влиявших на отказ от реконструкции, значились низкий уровень образования, пожилой возраст, другие заболевания, афроамериканское происхождение и химиотерапия. Самые распространенные причины, названные пациентками, – желание избежать еще одной операции (48,5 %) и «реконструкция для меня неважна» (33,8 %)[746]. Собственно говоря, у меня тоже немало «плоских и гордых» пациенток, которые получили информацию о доступных вариантах, отказались от реконструкции и прекрасно себя чувствуют.
Когда делать операцию?
Хотя диагностированный рак кажется делом экстренной важности, в первую очередь это эмоциональная встряска, а не биологическая, так что у вас есть достаточно времени, чтобы взвесить все за и против. Анализ онкологических баз данных США, проведенный в 2016 году, показал, что операцию или химиотерапию нужно делать в течение четырех недель после постановки диагноза[747]. У 94 544 пациентов старше 66 лет (средний возраст – 75 лет) пятилетняя выживаемость среди тех, кто прождал более трех месяцев, была на 4,6 % меньше, чем у тех, кто ждал меньше месяца; это, впрочем, наблюдалось только для первой и второй стадий, но не для третьей. Так что, по иронии судьбы, если у вас рак диагностировали на ранней стадии, именно в этом случае нельзя терять времени. У 115 970 женщин в возрасте старше 18 лет (средний возраст – 60 лет) 5ЛВ уменьшилась на 3,1 % при ожидании более трех месяцев по сравнению с теми, кто ждал меньше месяца. И это опять-таки относилось только к ранним стадиям.
Лампэктомия с любой подмышечной хирургией, задержка соска, замена экспандера, а также мастэктомия без реконструктивной маммопластики – это амбулаторные операции, на которые требуются один-два часа. Через час после операции вы уезжаете домой, вооруженные ибупрофеном и, возможно, с небольшой горсткой обезболивующих средств. На следующий день вам уже можно принимать душ и водить машину, если, конечно, вы считаете, что сможете безопасно управиться с автомобилем и не принимать лекарства. Можете даже выйти на работу, хотя при достаточно обширных операциях или лимфаденоэктомии вам, возможно, придется просидеть дома около недели.
Мастэктомия с одномоментной реконструкцией имплантатами тоже может быть сделана амбулаторно, но чаще после нее пациентка остается на день-два в стационаре или реабилитационном учреждении. Реконструкция с аутотканями делается тоже в больнице, и продолжительность госпитализации может быть разной. Ждите, что сначала у вас будет все болеть, потом потихоньку становиться легче, через две недели все будет нормально, а через 4–6 недель вы почувствуете себя отлично и сможете вернуться на работу, исключая домашние заботы. Они запрещены на ближайшие пять лет. (Шутка!)
Что насчет лекарств и пищевых добавок перед операцией и после нее?
Многие мои пациентки ежедневно принимают лекарства и пищевые добавки, так что они хотят знать, что может помочь их организму во время операции. Я поделюсь с вами списком своих любимых препаратов для периоперационной поддержки, но обязательно покажите его своему хирургу, чтобы он его одобрил. Кроме того, перед планированием операций покажите врачу список лекарств и пищевых добавок, которые принимаете сейчас, потому что некоторые из них могут провоцировать кровотечение, и их нужно перестать принимать за неделю до операции, например аспирин, гинкго или витамин E.
За три дня до операции обрабатывайте кожу хлоргексидиновым антисептиком: это снизит вероятность попадания инфекции.
Подумайте над началом приема следующих препаратов за две недели до операции. Продолжайте прием в течение недели после лампэктомии или в течение четырех недель после мастэктомии.
Эти препараты способствуют заживлению ран.
Витамин A: 25 000 МЕ в день.
Витамин C: 1000 мг в день.
Цинк: 30 мг в день.
Глюкозамин: 1500 мг в день.
Концентрированные мультивитаминные комплексы: 1 таблетка в день.
Гель алоэ: 1/4 чашки внутренней мякоти в день[748] (ацеманнан в геле стимулирует иммунную систему цитокинами, снижающими воспаление. Дополнительный полезный эффект: антрахиноны подавляют активность рака груди, воздействуя на РЭ-альфа[749]).
Для детоксикации после анестезии выпивайте стакан воды каждые два часа. Избегайте мяса, молока, сахара-рафинада и алкоголя в течение 48 часов, потому что жирорастворимые анестетики выводятся через желчь, а эти продукты замедляют выделение желчи. Еще рекомендую есть больше клетчатки (например, брокколи или свеклы) и пищи, богатой серой (чеснок, лук). Ежедневно съедайте 1/4 чайной ложки куркумы и выпивайте 3–6 чашек зеленого или одуванчикового чая в ближайшие 48 часов[750]. Для операций, которые длятся дольше трех часов, я рекомендую в течение недели до и двух недель после операции принимать липотропическую комбинацию: холин (1000 мг) и метионин (1000 мг) ежедневно[751] (они стимулируют выделение жира и желчи), а также 140 мг расторопши (силиманина) три раза в день[752].
В процессе восстановления я рекомендую несколько вещей для уменьшения отечности, кровоподтеков и тошноты. Против отечности и кровоподтеков положите пять растворимых гранул арники под язык перед тем, как идти в операционную, а потом примите еще пять, когда придете в сознание. Против воспаления после операции принимайте ежедневно по 1000 мг бромелаина[753]. А если хотите поскорее справиться с тошнотой, примите порошок корня имбиря (1000 мг)[754] и экстракт плода нони (600 мг)[755] за час до операции, а потом примите еще имбиря, когда придете в сознание. До операции нельзя восемь часов ничего есть или пить, но я разрешаю запивать эти препараты небольшим количеством воды. Я понимаю, что таблеток придется выпить очень много, так что попробуйте добавлять их каждое утро в «антиоксидантное смузи».
Наконец, сделайте все возможное, чтобы место операции оставалось как можно более чистым. Если раз в день за три дня до операции принимать душ с хлоргексидиновым антисептиком, это снизит вероятность инфекции[756]. Нанесите его на сухую кожу от шеи до пупка, подержите три минуты и смойте. Обязательно сообщите хирургу, если у вас незадолго до операции поднимется температура, обнаружится инфекция (кожи, зубов, мочевых путей) или другое заболевание: инфекция в любом другом органе повышает вероятность инфекции груди, так что, возможно, хирург предпочтет отложить операцию на более позднее время. Наконец, есть множество силиконовых кремов и адгезивных средств, которые наносятся непосредственно на заживающие надрезы, чтобы предотвратить образование келоидных рубцов. Начинайте их использовать через неделю после операции и продолжайте в течение 12 недель.
Глупые мифы об операциях, которые вообще вам никак не помогут
Есть немало утверждений, связанных с операциями по удалению рака груди, которые очень мешают добиться предоперационного дзена, который я пытаюсь донести. Вот два из них, которые я опровергаю чаще других.
Мои пациентки часто выражают беспокойство из-за того, что при контакте с воздухом раковые клетки распространяются. Опухоли на самом деле процветают в среде с низким содержанием кислорода. Этот факт лег в основу целого движения, которое занимается доставкой кислорода в раковые клетки, чтобы уничтожить их[757]. Тем не менее, анкетирование 626 пациентов показало, что 38 % считают, что при контакте с воздухом раковые клетки при операции распространяются[758]. Если в этот миф поверят, его последствия будут убийственными: женщины станут отказываться от операций, которые с большой вероятностью могут спасти им жизнь[759]. Раковые клетки дают метастазы через лимфатические и кровеносные сосуды, а контакт с воздухом не перемещает их волшебным образом в эти сосуды; если уж на то пошло, O2 скорее убьет раковые клетки на месте.
Утверждения, что при контакте с воздухом раковые клетки распространяются или что операция должна происходить в определенный день менструального цикла, – не более чем мифы, которые могут быть опасны, если вы им всерьез верите.
Другая просьба, которую иногда выдвигают пациентки, – чтобы я делала им операцию в соответствии с менструальным циклом, потому что это якобы повышает выживаемость. Эта концепция появилась в 1988 году, когда эксперименты выявили временную корреляцию у мышей с раком груди[760]. В 1990-х годах эта «история о мышах и людях» воодушевила десятки ученых, которые решили проверить связь между операциями и месячными. На самом деле все довольно забавно. Исследования из лагеря «Фолликулярная фаза» утверждают, что операции в 1–14-й день месячных снижают риск локального рецидива и повышают выживаемость[761]. «Не спешите!» – ответил лагерь «Лютеиновая фаза», обнаружив, что операции в 15–32-й день месячных на самом деле продлевают жизнь[762]. «Подержите-ка мое пиво!» – крикнули из лагеря «Любая фаза», в котором пришли к выводу, что связи нет вообще[763]. Чтобы еще сильнее все запутать, в этих исследованиях предполагали, что у всех женщин, словно по часам, овуляция происходит на 15-й день. (Правда? А после диагностированного рака?) Если изменить длину естественного цикла на несколько дней в одну или другую сторону, то пациентки внезапно переходят из «лютеинового» лагеря в «фолликулярный», и наоборот[764].
Чтобы доказать теорию о выборе времени операции, в трех перспективных исследованиях решили определять фазу менструации по уровням гормонов в крови, а не спрашивали задерганных, больных раком пациенток, когда у них в последний раз начались месячные[765]. Угадайте, что получилось? Все три исследования попали в лагерь «Любая фаза». Когда фазы менструального цикла определили биохимическим путем, разницы в риске рецидива и выживаемости между «фолликулярным» и «лютеиновым» лагерями не обнаружилось.
Когда настает время для радиотерапии?
Что вообще такое радиотерапия и как она работает? Радиотерапия использует высокоэнергетические рентгеновские лучи (фотоны), точно направленные на молочную железу и грудные мышцы после мастэктомии, а также на окружающие лимфатические узлы, чтобы «стерилизовать» любые задержавшиеся раковые клетки, которые планируют в будущем снова вернуться.
Нет никаких сомнений в том, что радиотерапия помогает «прогнать» оставшиеся зловещие клетки. В 1990-х годах крупные клинические испытания показали, что лампэктомия без радиотерапии приводит к локальному рецидиву через 12 лет в 35 % случаев, а вот после радиотерапии риск снижается до 10 %[766]. Как уже отмечено выше, современные методики радиотерапии уменьшают риск рецидива через 10 лет до 4–6 %.
Чтобы исключить вероятность рецидива после лампэктомии, который происходит из-за того, что в груди остаются микроскопические остатки раковых клеток, используют радиотерапию – высокоэнергетическое облучение окрестностей удаленной опухоли фотонами. Будьте спокойны: несмотря на название, ни после, ни во время процедуры вы не будете радиоактивны.
Рецидивы происходят, потому что в груди остаются микроскопические остатки клеток рака даже после лампэктомии с чистыми границами. Исследовав триста образцов мастэктомии с опухолями менее 4 см, ученые обнаружили в 43 % из них очаги рака на расстоянии более чем 2 см от основной опухоли. Это означает, что если бы пациентки выбрали лампэктомию, то эти клетки не были бы удалены, но при этом все бы подумали, что границы чистые[767]. Еще один плюс: выживаемость от рака груди (не от сердечного приступа или других причин) через 15 лет повышается на 5 % у женщин, которые получают радиотерапию после лампэктомии (многие женщины готовы ради 5 % пойти на химиотерапию)[768]. Даже после мастэктомии иногда требуется радиотерапия для инвазивных опухолей больше 5 см, затронувших кожу или мышцы, с четырьмя или более пораженными лимфоузлами, границами, лимфоузлами после химиотерапии или обширной лимфоваскулярной инвазии[769]. Каждый отдельный случай рассматривается, если число пораженных лимфатических узлов колеблется в диапазоне от одного до трех или после мастэктомии образовались близкие границы, потому что современная химиотерапия и эндокринные терапии практически не дают радиотерапии возможности улучшить статистику[770]. Кстати, если вам требуется радиотерапия после мастэктомии с реконструкцией имплантатами, обязательно следуйте этому режиму, чтобы свести к минимуму риск натяжения кожи и мышц, которые вызывают капсулярную контрактуру (сжатие имплантата): с первого дня радиотерапии принимайте 10 мг «Сингуляра» (одна таблетка в день в течение трех месяцев); через неделю после радиотерапии принимайте 400 мг «Трентала» (одна таблетка три раза в день в течение шести месяцев) и 1200 МЕ витамина E (одна таблетка в день в течение шести месяцев)[771].
Источники энергии при радиотерапии могут быть внешними (большая машина, находящаяся вне вашего тела, посылает энергетические волны к вашей груди) или внутренними (маленькое устройство временно помещают внутрь груди, где раньше был рак, и оно распространяет волны радиации по кругу). Ваш радиолог предложит один из четырех вариантов радиотерапии и для инвазивных видов опухолей, и для ПК-is (два внешних и два внутренних):
1) полное облучение груди (ПОГ);
2) ускоренное полное облучение груди (УПОГ);
3) ускоренное частичное облучение груди (УЧОГ);
4) интраоперативная радиотерапия (ИОРТ). ИОРТ проводится во время операции, а три других вида – после нее; если вы планируете проходить химиотерапию, то УЧОГ нужно делать перед этим, а вот ПОГ/УПОГ – после.
ПОГ очень долго было основным стандартом и до сих пор остается единственным вариантом радиотерапии для опухолей молочной железы, вторгшихся в кожу или мышцы груди, для пораженных лимфоузлов, после мастэктомии или при воспалительном раке. Кроме того, если у вас более четырех пораженных узлов (а иногда – и если от одного до трех), облучают лимфоузлы рядом с грудиной и вокруг ключицы. ПОГ начинается через 3–6 недель после операции и проводится каждый день с понедельника по пятницу в течение 5–7 недель. Требуется около 20 минут для подготовки и доставки безболезненных, невидимых лучей до вашей груди, пока вы лежите на столе, но эти ежедневные процедуры утомительны и неудобны.
Действительно ли нам нужно 33 сеанса? Не всегда. Ускоренная версия (УПОГ) уменьшает количество сеансов до 15–16 в течение 3–4 недель; процедура проходит так же, как и ПОГ, а безопасность и эффективность уничтожения раковых клеток остается прежней[772]. УПОГ применяется, если рак меньше 5 см, расположен только в одном квадранте груди, с чистыми границами, негативными лимфоузлами, а сама грудь шириной менее 25 см. Два метода доставки – 3D-конформная радиотерапия (3D-КРТ) и интенсивно модулированная радиотерапия (ИМРТ) – сводят к минимуму сопутствующий урон невинным окружающим органам, например легким и сердцу (особенно при опухоли левой груди, потому что сердце расположено слева). Последние несколько доз ПОГ/УПОГ бьют только по месту рака, чтобы нанести более сильный удар – это называется усилением. Протонная терапия, которая еще точнее и наносит еще меньше сопутствующего ущерба, пока еще редко применяется при лечении рака груди; ее предлагают лишь несколько медицинских центров, а клинических испытаний, которые сравнивали бы ее эффективность с проверенными временем протонами, не проводилось.
Выживаемость повышается на 5 % у женщин, которые получают радиотерапию после лампэктомии.
Три недели – все равно слишком долго для вас? Спросите вашего врача, можно ли провести одну из трех перечисленных ниже форм УЧОГ.
1) Катетерные техники (SAVI, MammoSite, Contura) требуют чрезкожной установки устройства в пустое место, которое ранее занимал рак. Это можно сделать под местной анестезией прямо в кабинете (как при сердцевинной биопсии). Часть катетера торчит наружу, и через нее мы вводим радиоактивные частицы иридия; вас подключают к аппарату в течение 10 минут дважды в день (между процедурами проходит шесть часов) в течение пяти дней – и все.
2) Мультикатетерная интерстициальная брахитерапия – это установка 15–20 катетеров вокруг места лампэктомии (внутри и снаружи кожи, как булавки). А потом мы точно так же вводим радиоактивные частицы. Я не большая поклонница второго метода, раз уж у нас есть первый: я только что приложила немало усилий, чтобы сделать вашу грудь красивой, а теперь мы будем проделывать в коже ряд из 30–40 дырок? Впрочем, это работает.
3) Можете использовать те же внешние машины 3D-КРТ и ИМРТ, но направлять их только на место лампэктомии два раза в день в течение пяти дней.
Семь рандомизированных клинических испытаний показали практически одинаковый риск локального рецидива при всех трех формах ускоренного частичного облучения груди по сравнению с ПОГ/УПОГ, но вы должны соответствовать критериям для УЧОГ: возраст – не менее 40 лет (некоторые радиологи даже ставят более высокую границу – 50 лет), опухоль – менее 3 см, негативные лимфоузлы, протоковый (а не дольковый) подтип, чистая граница и отсутствие лимфоваскулярной инвазии[773]. УЧОГ работает, потому что 85 % рецидивов рака появляются в радиусе 2 см от первоначальной опухоли, так что при правильном подборе пациенток нужно облучать только эту область, а не всю грудь[774]. УЧОГ ограничивает контрактуру имплантатов (сильное сдавливание) у женщин, увеличивавших грудь. Вот еще интересная информация: с помощью УЧОГ можно лечить локальный рецидив в груди даже после ПОГ, так что если вы очень не хотите делать мастэктомию даже после рецидива, радиотерапию можно провести два раза: в первый раз – ПОГ, а во второй – УЧОГ[775].
При интраоперативной радиотерапии (ИОРТ) одну дозу радиации дают прямо в операционной во время лампэктомии (при мастэктомии ее не проводят), помещая устройство в то место, где раньше была опухоль, и облучая его в течение 20–25 минут (а вы все это время спите под наркозом). Поскольку у нас нет данных о последнем цитологическом исследовании к моменту облучения, возможно, на самом деле ИОРТ вам будет недостаточно; тем не менее, вы можете записаться на ПОГ, а ИОРТ станет вашим «усилением». Два клинических испытания, в которых сравнивались полное облучение груди (ПОГ) и ИОРТ, показали, что риск локального рецидива в течение пяти лет при ИОРТ в 3–10 раз выше[776], так что к применению в качестве основного метода терапии она пока не готова, но вы можете записаться на клинические испытания[777].
Радиотерапия может вызвать депрессию, но важность этого лечения нельзя отрицать.
Вы не радиоактивны во время или после любой выбранной вами процедуры радиотерапии, так что можете спокойно обнимать детей или внуков. Радиотерапия может вызвать чувство изоляции или депрессии во время процедуры, но я советую вам чувствовать благодарность за эту важнейшую терапию; по оценкам Международного агентства по атомной энергии (МАГАТЭ), в развивающихся странах не хватает около пяти тысяч машин для радиотерапии. В результате почти 70 % онкобольных, которым могла бы помочь радиотерапия, не получают ее[778]. Большинство краткосрочных побочных эффектов проходят примерно через месяц после внешнего облучения: усталость (самая распространенная жалоба), «загорелая» кожа (красная, потемневшая, в волдырях, горячая, зудящая, сухая, чувствительная или шелушащаяся; наносите «Аквафор», аргановое масло или витамин E), тяжесть или отек груди. Среди потенциальных долгосрочных побочных эффектов – уменьшившаяся, более твердая грудь; повреждение нервов (резкие приступы колющей боли, длящиеся несколько секунд, примерно два раза в неделю до конца жизни); лимфедема (отек) груди или руки; трещины в ребрах[779]. Вызванные радиотерапией рак легких, пищевода, щитовидной железы и соединительной ткани или сосудов редки (например, риск развития лимфангиосаркомы составляет меньше 0,5 %)[780], но встречаются на 23 % чаще, чем в среднем у женского населения, и достигают пикового риска через 10–15 лет после процедур[781]. Груди, подвергшиеся радиотерапии, теряют способность вырабатывать молоко. Осложнения после УЧОГ включают в себя телангиэктазии (маленькие сетчатые сосуды на коже на месте лечения), твердые шарики жирового некроза, инфекции и скопление жидкости[782]. После радиотерапии, особенно при ПОГ/УПОГ, кожа и мышцы никогда не забывают этой травмы, теряя эластичность и нарушение кровообращения, что может затруднить реконструктивную маммопластику, если в будущем из-за рецидива понадобится мастэктомия.
Процедура радиотерапии не должна препятствовать вашему контакту с людьми, вы не радиоактивны.
Могут ли некоторые женщины вообще обойтись без радиотерапии? Да. Более того, в рекомендациях NCCN по лечению говорится, что женщинам старше 70 лет стоит отказаться от радиотерапии при эстроген-позитивных опухолях размером менее 2 см и негативных лимфоузлах, если они проходят эндокринную терапию[783]. В этой группе ПОГ уменьшает риск рецидива в течение пяти лет лишь с 4,1 до 1,3 %, не влияя на выживаемость, так что многие женщины решают пропустить шесть недель перегрева и избежать всех вышеперечисленных побочных эффектов[784]. Для женщин старше 26 лет с протоковой карциномой in situ без радиотерапии риск рецидива в течение следующих восьми лет составляет 6,7 %, а с ней – 0,9 %, но ваша ПК-is должна быть меньше 2,5 см, иметь градацию 1 или 2 и чистую границу не менее 0,3 см[785]. Если уменьшить критерии до ПК-is размером до 5 см с любой градацией и границей, то радиотерапия снижает риск рецидива через 15 лет с 31 до 18 %[786]. Геномные анализы (Oncotype DX, PreludeDx) прогнозируют местный рецидив ПК-is на индивидуальной основе и могут быть ценными при принятии решения, проходить ли радиотерапию[787]. Главный «ингредиент», который поможет пациенткам в определенных случаях избежать радиотерапии, – чистая граница размером 5–10 мм.
Эндокринная/Гормональная терапия
Несмотря на то, что гормональная терапия может вызвать менопаузное дежавю или чувство «эта девушка снова в огне», большинство женщин испытывают большое облегчение, когда узнают, что каждый день могут принимать небольшую дозу чего-нибудь, что помогает от рака. Небольшая таблетка может помочь довольно хорошо успокоиться.
Гормональная терапия опухоли молочной железы вызывает те же симптомы, что и менопауза. Но несмотря на это, она остается наиболее психологически комфортной для пациенток.
Примерно 80 % опухолей груди имеют эстрогеновые и прогестероновые рецепторы (ЭР и ПР), и когда гормоны из кровеносной системы попадают на эти рецепторы, раковые клетки начинают делиться и размножаться[788]. Эндокринная (гормональная) терапия либо блокирует эстроген непосредственно на рецепторе, либо снижает производство эстрогена в организме. Если ваш рак эстроген- или прогестерон-положительный, то ваш онколог или хирург определенно предложит вам эндокринную терапию. Ниже я перечислю самые распространенные препараты, чтобы вы могли заранее ознакомиться с их названиями и способом действия.
Эндокринные препараты обычно производятся в форме таблеток, хотя есть и жидкие. Их принимают ежедневно в течение 5–10 лет; самые известные из них – тамоксифен и ингибиторы ароматазы (ИА). Тамоксифен проникает к эстрогеновым рецепторам и отключает их, словно жвачка, засунутая в замок, так что раковые клетки, не получая топлива, начинают голодать; однако в матке и костях он имеет проэстрогеновое действие. Такие средства называются селективными модуляторами эстрогеновых рецепторов (СМЭР). Другой СМЭР, торемифен («Фарестон»), одобрен для применения только при раке груди с метастазами. Ингибиторы ароматазы – анастрозол («Аримидекс»), экземестан («Аромазин») и летрозол («Фемара»), останавливают переработку андрогенов в эстроген, отключая предназначенный для этого фермент – ароматазу, – в надпочечниках, яичниках, мозге, печени, коже и жире. Фулверстрант («Фаслодекс») помечает эстрогеновые рецепторы для их последующего разрушения; это единственный понижающий регулятор ЭР, который прописывают для лечения рака груди после менопаузы. «Фаслодекс» на 20 % эффективнее (16,6 месяца без каких-либо признаков рака в организме), чем «Аримидекс» (13,8 месяца), у женщин с локально продвинутыми или метастатическими эстроген-позитивными и HER2-негативными субтипами рака[789]. Его вводят ежемесячно с помощью внутримышечных инъекций. Гормональная терапия обычно начинается после операции, радио- и химиотерапии. Главная цель здесь – предотвратить рецидив, но иногда эти лекарства дают в качестве неоадъювантов (перед операцией), чтобы уменьшить опухоль, а иногда они сдерживают рак груди у женщин с другими болезнями, которые не позволяют нам использовать обычные в данном случае методы лечения.
При инвазивных типах рака, вне зависимости от использования химиотерапии, возраста, наличия пораженных лимфоузлов или наличия прогестероновых рецепторов, тамоксифен снижает вероятность рецидивов в груди – на 47 %, риск образования новой опухоли в другой груди на 50 % и повышает выживаемость на 29 %[790]. Ингибиторы ароматазы более эффективны, чем тамоксифен, для женщин после менопаузы, и этой группе лучше назначать именно их[791]. Если ваши яичники функционируют, прием ИА не остановит производство эстрадиола, так что либо принимайте тамоксифен, либо сначала «отключите» яичники, а потом уже принимайте ИА. Почему? У женщин до менопаузы с высоким риском рецидива подавление активности яичников в сочетании с ИА снижает риск на 1–15 % по сравнению с тамоксифеном[792]. Мы можем обратимо отключить яичники с помощью ежемесячных подкожных инъекций госелерина («Золадекс»), леупролида («Лупрон») или трипторелина («Трелстар») или же сделать это необратимо с помощью химиотерапии (иногда) или оофорэктомии (хирургического удаления). Продление эндокринной терапии еще на пять лет снижает риск рецидива через 10 лет с 25,1 до 21,4 %, а смертность – с 15 до 12,2 %[793]. Существует несколько различных сочетаний: прием тамоксифена, а затем ИА (после наступления менопаузы), или наоборот, или только тамоксифена в течение 10 лет[794]. Геномный анализ Breast Cancer Index проверяет ваши раковые клетки и дает оценку, будут ли полезны еще пять лет эндокринной терапии; возможно, полученная польза просто не будет стоить побочных эффектов, в зависимости от генетического состава именно вашей опухоли. Поскольку эндокринная терапия улучшает выживаемость, предотвращая метастазы, стоит подумать о ней даже после двойной мастэктомии при инвазивном раке (который мог покинуть пределы груди), но не при протоковой карциноме in situ. После лампэктомии и радиотерапии при ПК-is тамоксифен снижает риск рецидива на 42 %, а при контралатеральном раке – на 50 %, но после двойной мастэктомии никакой пользы не приносит[795]. Применение ингибиторов ароматазы при ПК-is специально не изучалось.
Главная цель гормональной терапии – предотвратить рецидив или рак груди у женщин с другими болезнями.
Побочные эффекты от гормональной терапии неприятно напоминают менопаузу: приливы жара (30 % женщин), бессонница (20 %), набор веса (20 %), снижение сексуального желания (16 %), усталость (20 %)[796]. Также встречаются такие симптомы, как ночная потливость, сухость влагалища, выделения из влагалища, спазмы в ногах, перепады настроения, сухость кожи, выпадение волос. У менее 1 % пациенток от тамоксифена встречаются катаракта, тромбы в больших венах (тромбоз глубоких вен (ТГВ)) или легких (легочная эмболия (ЛЭ)), инсульт, рак матки. В частности, вызванный тамоксифеном рак матки до 50 лет настолько редок, что Американская коллегия акушеров и гинекологов даже не рекомендует никаких профилактических мер. Боль в суставах и остеопороз – частые спутники ингибиторов ароматазы. «Золадекс», «Лупрон» и «Трелстар» могут вызывать боль в костях, набор веса, приливы жара, тошноту и боль при инъекциях. При приеме «Фаслодекса» встречаются боль в суставах, приливы жара, усталость и тошнота. Мне даже как-то немного неудобно оставлять вас в напряжении после этого абзаца, перечислив все эти неприятные симптомы, но ничего не бойтесь – в десятой главе я поделюсь с вами способами их облегчения.
Таргетированная лекарственная терапия
Таргетированная лекарственная терапия работает, как медицинские «стрелы», выпущенные точно по определенным рецепторам или белкам, необходимым для поддержания рака. Ее можно применять как до, так и после операции, а также против локальных рецидивов и далеких метастазов. Большинство побочных эффектов вполне терпимы.
Давайте начнем с HER2-терапий, которые с такой точностью блокируют HER2-рецепторы, что когда-то один из самых смертоносных подтипов превратился в один из наиболее благоприятных. Вы делаете прививку от гриппа, чтобы организм выработал антитела, которые узнают и уничтожают антигены, правильно? Точно так же работает и трастузумаб («Герцептин»): это искусственное антитело против белка HER2, которым питаются около 15 % рака. «Герцептин» обычно вводят через катетер, сначала вместе с химиотерапией, затем каждые три недели в течение года после прекращения химиотерапии. При метастазах принимать его нужно постоянно. Существует 3 %-ная вероятность кардиотоксичности при сочетании с доксорубицином или эпирубицином (лекарства для химиотерапии), так что ваше сердце проверяют с помощью эхокардиограммы (ЭКГ) или радионуклидной ангиографии MUGA каждые 3–6 месяцев[797]. Вместо «Герцептина» можно принимать одобренное FDA средство, биологически схожее с ним. Его называют трастузумаб-dkst («Огиври»)[798].
Пертузумаб («Перьета») атакует HER2 не в том месте, где «Герцептин»; его вводят через катетер перед операцией вместе с «Герцептином», с которым он оказывает синергетический эффект, а иногда – после операции или на поздней стадии рака. Третье внутривенное лекарство с антителами против HER2 – адо-трастузумаб эмтанзин («Кадсила» или TDM-1). Оно используется при лечении поздних стадий рака. Другие «стрелы», выпускаемые в HER2, включают в себя ежедневно принимаемые таблетки – ингибиторы киназы, лапатиниб («Тайкерб») и нератиниб («Нерлинкс»). «Тайкерб» лечит рак на поздних стадиях, если не срабатывает «Герцептин», а «Нерлинкс» помогает на ранней стадии по истечении годового срока приема «Герцептина».
Далее у нас идут ингибиторы циклинзависимой киназы (ЦЗК). Эти «стрелы» направлены на два белка, CDK4 и CDK6, с целью замедлить или остановить деление клеток. Палбоциклиб («Ибранс») или рибоциклиб («Кискали») работают вместе с ингибиторами ароматазы, останавливая рост эстроген-положительных HER2-негативных клеток поздних стадий рака у женщин как до, так и после наступления менопаузы; они вдвое замедляют скорость прогрессирования болезни[799]. Эти таблетки принимают ежедневно в течение трех недель, затем курс на неделю прерывается и возобновляется.
«Герцептин» – искусственное антитело против белка HER2 – действует по принципу прививки.
Ваш врач может также порекомендовать вам ингибиторы mTOR, например эверолимус («Афинитор»), который бьет «стрелами» по белку mTOR, участвующему в делении клеток и ангиогенезе. Когда эстроген-положительные, HER2-негативные субтипы рака на поздней стадии растут, несмотря на прием летрозола или анастрозола, женщины после прихода менопаузы могут перейти на ежедневный прием «Аромазина» или «Афинитора», чтобы заблокировать синтез белка mTOR.
Наконец, ингибиторы PARP выпускают «стрелы» по поли (АДФ-рибоза)-полимеразам (PARP) – ферментам, участвующим в восстановлении ДНК. Опалариб («Линпарза») замедляет прогресс четвертой стадии рака у носительниц BRCA-1 и BRCA-2 при метастатическом трижды негативном раке или эстроген-положительной, HER2-негативной опухоли, возможно, потому, что не дает раковым клеткам, поврежденным химиотерапией, восстановиться.
В яблочко! Цель найдена и уничтожена или, по крайней мере, эффективно выведена из строя.
Поможет ли иммунотерапия?
Рак – это очень изобретательный враг, который развивает сопротивляемость к нашим ядам, манипулируя той самой иммунной системой, которая должна найти и уничтожить его. Функционирующая иммунная система поднимает тревогу, когда незваные гости – бактерии, вирусы, паразиты или опухоль – пытаются украсть то, что принадлежит вам, чтобы наесться и оставить вас неизвестно где. Цель иммунотерапии – укрепить вашу собственную иммунную систему так, чтобы она смогла активно распознавать и нейтрализовывать микрометастазы, при этом оставляя здоровые клетки в целости и сохранности. «Герцептин» – это пассивный иммунотерапевтический агент, который действует только при постоянных инъекциях.
Вакцина, продлевающая жизнь при меланоме и защищающая от развития рака шейки матки, – первые успехи иммунотерапии.
Напротив, активная иммунотерапия и вакцины от рака груди активизируют иммунную систему, чтобы ваш организм продолжал сражаться с раком еще долго после того, как традиционные методы лечения закончатся. В текущих клинических испытаниях иммунотерапии и вакцин ученые рассматривают различные способы не дать раку груди развиться, вернуться и/или дать метастазы[800]. Чтобы узнать, есть ли клиническое испытание, подходящее для вас, посетите сайт breastcancertrials.org.
Иммунотерапия – это очень перспективные методы лечения рака груди при метастазах и профилактики с использованием вакцин. Уже есть первые успехи: профилактическая вакцина против рака шейки матки и первая лечебная вакцина, которая продлевает жизнь пациентам с метастатической меланомой.
Комплементарная и альтернативная медицина
Комплементарная и альтернативная медицина (КАМ) объединяет множество лечебных методик и растительных средств, дополняя обычные западные терапевтические схемы. КАМ помогает с профилактикой, лечением и восстановлением после болезни; иногда ее эффективность доказана, иногда она используется по принципу «Точно не навредит, а может и помочь». КАМ не нужно путать с той «альтернативной медициной», которая вообще отвергает стандартное лечение в пользу чего-то недоказанного. Если у вас диагностирован несмертельный инвазивный рак, отказ от терапии, которая, как неоднократно доказывалось, приводит к излечению, обычно опасен и неразумен. Впрочем, это всегда ваша болезнь, ваша грудь, ваша жизнь и ваш выбор, а другие должны вас поддерживать, насколько могут.
Я часто использую комплементарную и альтернативную медицину в своей хирургической практике. Помню, одна пациентка, принимавшая тамоксифен, каждый раз слезно жаловалась на приливы жара. Четыре года она игнорировала мои рекомендации попробовать акупунктуру. Однажды она неожиданно заглянула ко мне в кабинет просто для того, чтобы сказать: «Доктор Кристи, я два месяца назад наконец-то сходила к доктору Мао, всего один раз, и с тех пор у меня не было ни одного прилива жара!» В клиническом испытании со случайной выборкой испытуемых сравнили 12 недель приема венлафаксина («Эффексор») и акупунктуру как средства против приливов жара у женщин, принимающих антиэстрогеновые препараты[801]. В обеих группах было отмечено снижение приливов жара и уровня депрессии, но тут вот какое дело: у группы на венлафаксине были побочные эффекты (тошнота, головокружение), а через две недели после лечения приливы жара опять вернулись. А вот группа на акупунктуре не страдала ни от приливов жара, ни от побочных эффектов, да еще и получила положительные побочные эффекты: повышенное сексуальное желание, больше энергии, больше ясности в мыслях и чувство здоровья.
Опрос более четырех тысяч пациентов, переживших рак, показал, что чаще всего они обращаются к следующим методам КАМ: молитвам / духовным практикам (61,4 %), релаксации (44,3 %), духовному лечению (42,4 %), пищевым добавкам / витаминам (40,1 %), медитации (15 %), религиозному наставничеству (11,3 %), массажу (11,2 %), группам поддержки (9,7 %)[802]. Самые редкие методы – гипноз (0,4 %), биологическая обратная связь (1 %), акупунктура/акупрессура (1,2 %). К комплементарным практикам чаще всего обращались молодые белые женщины с более высокими доходами и уровнем образования. Опрос MD Anderson Cancer Center показал, что 83,3 % пациентов воспользовались хотя бы одним методом КАМ[803], в Канаде – 82 %[804], а в 14 европейских странах процент обращений к КАМ варьируется от 15 до 73 %[805]. Перед онкологическими центрами открылась замечательная возможность: заполнить КАМ-вакуум, предлагая соответствующие услуги, надежную информацию и проводя исследования.
По статистике, к комплементарным методам лечения обычно прибегают молодые белые женщины с высоким доходом и уровнем образования.
Кроме методов КАМ, перечисленных выше, для повышения способности организма бороться с раком и/или для улучшения физического и эмоционального состояния с различным успехом использовались следующие методы: традиционная китайская медицина (ТКМ), аюрведическая медицина, упражнения для разума и тела (цигун, тайцзи), ароматерапия, эфирные масла, лекарственные грибы (трутовик лакированный, трутовик разноцветный, шиитаке, маитаке), расторопша, омела (искадор), смех, техники снижения стресса, йога, танцевальная/музыкальная/арт-терапия, лекарственные травы, чаи, хиропрактика, кинезиология, остеопатия, рэйки, визуализация, психоактивный тетрагидроканнабинол (ТГК) и непсихоактивный каннабидиол (КБД).
Комплементарная и альтернативная медицина занимает заметное место в жизни многих людей, уже завершивших активную стадию лечения от рака. Мы стремимся снизить риск рецидива и смягчить побочные эффекты. У нас впереди еще долгая жизнь, так что присоединяйтесь ко мне в десятой главе, чтобы продолжить путешествие.